2019SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識(完整版)

1、2019SiewertH型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識（完整版）食管胃結(jié)合咅0腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction z AEG）是位于食管和胃賁門交界區(qū)腺癌，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢1-5 o日本國立癌癥中心統(tǒng)計資料表明，AEG在胃腺癌中所占的比 例從20世紀(jì)中葉的2.3%增至本世紀(jì)初的10.3% ,其中Siewert II型 AEG在AEG中的比例從28.5%上升至57.3% 6 。國內(nèi)關(guān)于AEG發(fā) 病率的報道較少。一項單中心數(shù)據(jù)顯示z 19882012年，AEG在作者 中心所有記錄的胃癌和食管下段癌病例中的比例從22.3%增

2、至35.7%7 。由于該部位腫瘤具有特殊的生物學(xué)行為特征,其定義和外科治療 原則均存在諸多爭議。目前，國內(nèi)外已在AEG的分型、分期、手術(shù)路徑、 切除范圍和淋巴結(jié)清掃等外科相關(guān)領(lǐng)域達成了一定的共識,形成了一系 列指南或共識類文件，包括國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會（UICC/AJCC ）癌癥分期系統(tǒng)（第8版）8 、食管癌/食管胃結(jié)合部 癌 NCCN 指南（2019版22） 9、胃癌 NCCN 指南（2019 版.V2 ）10、日本胃癌治療指南（第5版）11、日本胃癌處理規(guī) 約（第15版）12、日本食管癌處理規(guī)約（第11版）13、食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識（2018年版）14 等。 但

3、由于Siewert II型AEG解剖位置的特殊性，使其在腫瘤浸潤范圍、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑等腫瘤生物學(xué)行為方面具有一定復(fù)雜性，給治療決策、 手術(shù)方式和切除范圍選擇等帶來一定的難度。同時，由于我國學(xué)科分類 體系，外科學(xué)為二級學(xué)科，外科學(xué)中與Siewert II型AEG相關(guān)的三級 學(xué)科為胸心外科學(xué)和昔通外科學(xué)，并無上消化道外科的設(shè)置，而 Siewert II型AEG的解剖位置特點又決定了其治療可由普通外科（胃腸 外科）或胸心外科（胸外科）醫(yī)師完成，兩個專科的臨床醫(yī)師對該疾病 在認(rèn)識與治療策略上既有交叉，又有分歧。隨著近年來微創(chuàng)外科技術(shù)的 發(fā)展，腹腔鏡和胸腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)手段不斷成熟并廣泛應(yīng)用于胃腸

4、外科與胸外科惡性腫瘤的治療,有關(guān)Siewert II型AEG的微創(chuàng)治療亦 須得到進一步規(guī)范與推廣。基于上述現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組組 織國內(nèi)部分胃腸外科和胸外科專家逬行認(rèn)真討論，根據(jù)目前臨床研究證 據(jù)，參考最新國際指南和共識，聚焦Siewert II型AEG的外科相關(guān)問 題，包括定義、分期、切除范圍、切緣評判、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)路徑和 腔鏡治療等，提出15項臨床問題和推薦意見，力爭求同存異、協(xié)作規(guī)范， 形成本共識。本共識由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組組織國 內(nèi)胃腸外科和胸外科50名專家組成專家組并形成文件草案。對本共識中 每項臨床問題的提出和陳述均至少有5位相關(guān)

5、領(lǐng)域的專家總結(jié)，并將其 結(jié)論提供給本共識專家組討論，專家組提出修訂意見后，由本共識編寫 委員會形成修訂稿。2019-08-16在上海召開Siewertn型食管胃結(jié)合 部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識（2019年版）專家討論會，對修訂 稿進行匿名投票,形成本共識終稿。本共識最終版本得到專家組全體成 員的認(rèn)可。1 證據(jù)及推薦級別證據(jù)級別：1A :隨機對照試驗的系統(tǒng)評價（各個硏究具有同質(zhì)性）。1 B :高質(zhì)量的隨機對照試驗。2A : 2B級別硏究的系統(tǒng)評價（各個硏究具有同質(zhì)性）。2B :前瞻性對照硏究（或質(zhì)量略低的隨機對照試驗）。2C :結(jié)果性硏究（大樣本分析，群體數(shù)據(jù)等）。3 :回顧性對照硏究，病例

6、對照硏究。4:病例硏究（即無對照組的研究）。5 :專家意見，動物或?qū)嶒炇已芯?。推薦級別：A :基于1級證據(jù)二強烈推薦（標(biāo)準(zhǔn)，必須執(zhí)行）。B :基于2級或3級證據(jù),或基于1級證據(jù)推論二推薦（推薦”；應(yīng) 該執(zhí)行）。C :基于4級證據(jù)，或2級或3級證據(jù)推論二建議（選擇;可以執(zhí) 行）oD :基于5級證據(jù)，或缺乏一致性、或不確定級別的證據(jù)二不做推薦， 僅敘述。特別說明：已有指南推薦的陳述但尚無高質(zhì)量臨床研究支持，本 共識則作為A級推薦。2 臨床問題及共識（建議） 臨床問題1 :AEG的分型方式建議選擇Siewert分型o Siewert II型AEG 是指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部（esophagogas

7、tric junction , EGJ ） 以上1 cm至EGJ以下2 cm并侵犯EGJ的AEG。證據(jù)級別：3。推薦強度：A。專家組贊同率：100%。EGJ指食管和胃交界區(qū)域，是一個區(qū)域的定義，而非器官的概念。 WHO在消化系統(tǒng)腫瘤分類中將AEG定義為：Adenocarcinomas that straddle the junction of the oesophagus and stomach are called tumours of the oesophagogastric junction,即月中瘤中心位于 EGJ 上 下5 cm范圍內(nèi)的腺癌，并且跨越或接觸EGJ 1 5 o目前，AE

8、G的分 型有兩種主流觀點，即Siewert分型16-17 和Nishi分型18 。 前者是德國學(xué)者Siewert于1987年提出，將AEG分為3個類型，具中 Siewert II型AEG是指腫瘤中心位于EGJ以上1 cm至EGJ以下2 cm , 并侵犯EGJ的AEG。該分型目前被國際胃癌學(xué)會和國際食管疾病學(xué)會所 接受，是較為公認(rèn)的分型方式。Nishi分型是由日本學(xué)者Nishi于1973 年提出，該分型只包含EGJ上下2 cm范圍，根據(jù)腫瘤中心位置和EGJ 的關(guān)系分為5型,分別是E （主要位于食管側(cè)）、EG （偏食管側(cè)）、E = G （橫跨食管-胃）、GE （偏胃側(cè)）、G （主要位于胃側(cè)），該分

9、型包含所 有病理分型，并未對腺癌和鱗癌進行區(qū)分，且前提要求腫瘤長徑s4 cm , 多見于日本國內(nèi)使用。臨床問題2 : Siewert II型AEG術(shù)前優(yōu)先選擇上消化道頓劑造影和胃鏡來評價食管受累高度。 證據(jù)級別：5。推薦強度：A。專家組贊同率：98%。策11版日本食管癌處理規(guī)約13和第15版日本胃癌 處理規(guī)約12 提出，臨床上可通過以下幾點對EGJ逬行判定：（1 ） 內(nèi)鏡檢查中食管下段的縱向柵欄狀血管，若柵欄狀血管難以辨認(rèn)可采用 胃大彎側(cè)縱向皺裝邊緣。（2 ）消化道貝劑造影檢查中下段食管最狹窄的 區(qū)域，如果存在食管裂孔疝或Barrett食管，可采用胃大彎側(cè)縱向皺襲 邊緣。（3 ）顯微鏡下病理觀

10、察，黏膜層完整,且無Barrett食管，則鱗 柱交界部即EGJ ,否則應(yīng)為包含適當(dāng)?shù)氖彻芟袤w及管腔、雙層肌組織或 柵欄樣血管的區(qū)域。雖然組織學(xué)上的EGJ非常明確，但其判定方法需要 手術(shù)切除標(biāo)本的顯微鏡下所見19。術(shù)前精確判定Siewert II型AEG 食管受累長度有一定難度，而食管受累長度直接關(guān)系到淋巴結(jié)清掃范圍 和手術(shù)路徑的選擇，故十分重要。胃鏡下可以直接觀察到齒線的位置和 腫瘤情況，評估食管受累長度；上消化道釵劑造影可以根據(jù)食管下端的 最狹窄處來判斷腫瘤中心的位置與食管受累長度。兩種方式各有優(yōu)勢， 也各有不足。因此，本共識推薦：須結(jié)合上消化道貝劑造影和胃鏡來評 估測量食管受累高度。臨床問

11、題3 : Siewert II型AEG按照食管癌進行分期。證據(jù)級別：5。推薦強度：A。專家組贊同率：43%。UICC/AJCC的TNM分期中，對于AEG屬于胃癌還是食管癌的 界定也在不斷變化。2010年第7版AJCC分期中規(guī)定，腫瘤中心位于 EGJ以下5 cm近側(cè)并侵犯食管z應(yīng)使用食管癌分期20 。部分學(xué)者 對于Siewert II型和DI型AEG均按照食管癌進行分期并不認(rèn)同21-23 ,且后續(xù)的硏究也表明單純采用食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)對AEG進行 分期并不適合24 o因此，2018年第8版AJCC分期對該爭議部分 進行了修訂，將5 cm原則改為“2 cm原則：即腫瘤中心位于EGJ以 下2cm(含2

12、cm )近側(cè)并侵犯EGJ，使用食管癌分期；若腫瘤中心位 于EGJ以下2 cm以遠(yuǎn)并侵犯EGJ ,則使用胃癌分期8 。按照此“2 cm 原則，Siewert II型AEG應(yīng)按照食管癌進行分期25 ,但實際運用 中仍存爭議。本共識就此問題專家組贊同率43%。其中胸外科專家贊同 率為90% ,胃腸外科專家贊同率為27%。臨床問題4 :分期為cT1的Siewert II型AEG ,建議食管切緣距 離腫瘤上緣n2 cm。證據(jù)級別：3。推薦強度：B。專家組贊同率：83.7%.手術(shù)切緣是衡量腫瘤根治性的關(guān)鍵指標(biāo)，切緣陽性病人的5年病 死率明顯高于切緣陰性者26-28 o Siewert II型AEG食管切緣

13、的高 低決定了手術(shù)路徑。因此，有必要確定合理的切緣距離。研究發(fā)現(xiàn)，食 管切緣陽性與腫瘤分級、大小、漫潤深度、有無脈管侵犯和切緣距離等 有關(guān)29 o早期文獻報道指出，為保證食管切緣陰性，離體食管切緣 距離腫瘤上緣至少68 cm 30-31 。近年研究認(rèn)為，切緣距離應(yīng)按照 腫瘤分期決定。一項來自意大利的多中心回顧性硏究探討了影響AEG術(shù) 后切緣陽性的危險因素。多因素分析發(fā)現(xiàn)，切緣距離2 cm是影響cT1 期AEG切緣陽性的惟一危險因素(OR=15.7 , P=0.002 ) 29 o因此， 本共識對于切緣距離，按照術(shù)前T分期，將Siewert II型AEG分為cT1 和ncT2來分別闡述。臨床問題

14、5 :分期ncT2的Siewert II型AEG ,建議食管切緣距 離腫瘤上緣n5 cm。證據(jù)級別：3。推薦強度：C。專家組贊同率：44.2%。腫瘤大小和漫潤深度決定切緣距離。一項包含274例分期ncT2、Lauren分型為腸型的Siewert II型AEG回顧性分析顯示，在45例切 緣陽性的病例中，91 %的病例切緣距離3.0 cm z且切緣距離3.0 cm 是切緣陽性的危險因素29 。另一項納入505例Siewert I、II和IH 型的AEG的回顧性硏究發(fā)現(xiàn)，436例R0切除病人中，食管切緣距離平 均為3.5 cm ,而R1切除的14例中，除1例食管切緣距離為8 cm外，其余均2.5 c

15、m。單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，離體食管切緣距 離3.8 cm （在體距離約5 cm ）是影響預(yù)后的獨立危險因素32 。在 項140例經(jīng)食管裂孔（TH ）路徑切除Siewert 口、DI型AEG的觀察 性硏究中，多因素分析發(fā)現(xiàn)食管切緣距腫瘤上緣的離體距離2 cm是影 響預(yù)后的獨立因素33 。在本次共識討論會中，胸外科專家認(rèn)為上切緣距離n5 cm z胸外科專家組贊同率100% ;胃腸外科專家認(rèn)為上切緣距離cm ,胃腸外科專家贊同率63.6%。食管切緣距離與手術(shù)路徑選擇直接相 關(guān)，分期ncT2的SiewertH型AEG ,經(jīng)右胸路徑，切緣距離建議n5 cm , 如經(jīng)TH路徑，建議切緣距離n3 cm。建

16、議標(biāo)本離體后,在福爾馬林固 定之前測量上述切緣距離并加以記錄。臨床問題6 : Siewert II型AEG上切緣送術(shù)中快速冰凍病理切片 檢查應(yīng)列為常規(guī)。證據(jù)級別：5。推薦強度：A。專家組贊同率：61.4%。為保證上切緣陰性，通常建議行術(shù)中快速冰凍病理切片檢查，其 具有高特異度和高靈敏度的特點34 。日本胃癌治療指南建議， 對于侵犯食管的腫瘤，切緣距離并不要求n5 cm z但須術(shù)中冰凍病理切 片檢查證實切緣陰性11 。然而，鑒于國內(nèi)不同地區(qū)、不同醫(yī)院病理 科條件有所差異，部分醫(yī)院存在術(shù)中切緣快速冰凍病理切片檢查結(jié)果等 待時間1 h ,因此，本共識對于該檢查專家組贊同率為61.4%。建議一 般由術(shù)

17、者根據(jù)術(shù)中腫瘤分期和食管切緣長度，來判斷是否需要行術(shù)中冰 凍病理學(xué)切片檢查，對于部分切緣陽性高危病人和病理科條件允許的醫(yī) 院，應(yīng)積極送檢29 。臨床問題7 :建議分期為cT1的Siewert II型AEG的下切緣n 3 cm。證據(jù)級別：5。推薦強度：A。專家組贊同率：90.7%。對于Siewert II型AEG ,胃腸外科多采用全胃切除加下段食管 切除，胸外科多采用近端胃切除加中下段食管切除17 。兩種不同切 除范圍的差別在于上、下切緣距離。近年硏究發(fā)現(xiàn)，對于早期AEG ,幽 門上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低,近端胃切除與全胃切除病人的遠(yuǎn)期生存并 無差異35-37 。因此，cT1期的Siewert I

18、I型AEG可采用近端胃切 除加下段食管切除的手術(shù)方式38 。為實現(xiàn)R0切除，近端胃切除中 需要考慮下切緣的距離，日本胃癌治療指南建議cT1期胃癌標(biāo)準(zhǔn)切 緣距離應(yīng)n2 cm 11。鑒于AEG的特殊性z本共識建議分期為cT1 的Siewert II型AEG的下切緣3 cm臨床問題8 :建議分期cT2的Siewert II型AEG的下切緣n5 cm。證據(jù)級別：5。推薦強度：A。專家組贊同率：95.5%。關(guān)于分期ncT2的Siewert II型AEG的下切緣，It。等30 回顧性分析了 82例AEG病例，當(dāng)下切緣距離n4 cm時，切緣全部陰性。 Casson等39 回顧性分析了 189例EGJ癌的下切

19、緣距離z下切緣陽 性組中位距離為1 cm ,而陰性組為4.5 cm ,建議為保證切緣陰性，下切緣距離應(yīng)n 5 cm。我國胃癌診療 規(guī)范（2018年版）要求，T2以上的腫瘤，切緣距離：Borrmann I 型和型至少3 cm , Borrmann DI型和IV型至少5 cm 40 o鑒于 AEG的特殊性，本共識建議分期cT2的Siewert II型AEG的下切緣n 5 cmo臨床問題9 :侵犯食管距離n4 cm的Siewert II型AEG須行上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃。 證據(jù)級別：2B。推薦強度：B。專家組贊同率：72.5%。Siewert II型AEG是否需要行上、中縱隔淋巴結(jié)清掃，目前仍 存

20、爭議。通常根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率決定是否行淋巴結(jié)清掃：轉(zhuǎn)移率10% 則強烈推薦清掃，轉(zhuǎn)移率介于5%10%則弱推薦清掃，轉(zhuǎn)移率5%則不 推薦清掃。一項包含315例cT24期的Siewert II型AEG的研究表明， 腫瘤侵犯食管的長度直接影響縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，當(dāng)侵犯3 cm時沖、 上縱隔淋巴結(jié)受累明顯增加,轉(zhuǎn)移率分別増至19.4%、13.9% 41 。 Koyanagi等42 報道168例Siewert II型AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況， 當(dāng)食管侵犯距離n2.5 cm時z中、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，分別 為18%和12%。日本一項包含2807例EGJ癌的大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)， 縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率隨著腫

21、瘤漫潤深度逐級遞增，當(dāng)腫瘤中心偏向食管 側(cè)且浚潤深度為pT3/4期，No.106r、108、109、110、111縱隔淋巴 結(jié)的轉(zhuǎn)移不容忽視43 o 項日本全國性43家中心的前瞻性臨床硏 究探討了腫瘤中心位于EGJ上下2 cm范圍內(nèi)、cT24期腫瘤的淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移情況，中、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率總體較低，但當(dāng)侵犯食管距離n4 cm 時，中、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有所增高，其中No.106recR、107、108、 109L淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為10.7%. 7.1%、7.1%、7.1% 44。該前瞻 性硏究是目前關(guān)于AEG淋巴結(jié)清掃的最高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？梢娗址?食管距離越多，中、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性

22、越高45-46 。因此， 本共識建議，對于侵犯食管距離n4 cm的Siewert II型AEG ,由胸外 科經(jīng)Ivor-Lewis路徑行上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃47-48。臨床問題10 :侵犯食管距離A2 cm的Siewert H型AEG z須行 下縱隔淋巴結(jié)清掃。證據(jù)級別：2B。推薦強度：B。專家組贊同率：95.6%。Kurokawa等41 硏究發(fā)現(xiàn)z Siewert II型AEG下縱隔淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.4%z但當(dāng)腫瘤侵犯食管2 cm時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 顯著増高至24.3%。與之類似，Koyanagi等42 的研究結(jié)果表明z Siewert II型AEG下縱隔淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率為1

23、4.3%，當(dāng)侵犯食管 距離2.5 cm時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.3%，而侵犯距離n2.5 cm時， 下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.0%。日本的一項包括2807例腫瘤直徑 4 cm EGJ癌的回顧性研究發(fā)現(xiàn)z當(dāng)腫瘤中心偏向食管側(cè)且漫潤深度為 pT3/4時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10% ,且以No.110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主 43 。在一項日本多中心的前瞻性臨床研究中z Siewert II型AEG的 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以下縱隔為主，其中No.110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，轉(zhuǎn) 移率為9.0% , No.111x No.112淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.4%. 2.0%，根 據(jù)腫瘤侵犯食管長度進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，隨著食管侵犯距

24、離的增加，下 縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也隨之増加,當(dāng)食管侵犯距離分別為2.03.0 cm、 3.04.0cm、4.0 cm 時,No.110 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率依次為 10.8%、20.8%、 28.6% 44 o因此，本共識建議，侵犯食管距離n2 cm的Siewert 口 型AEG須行下縱隔淋巴結(jié)清掃。臨床問題11 :侵犯食管距離2 cm的Siewert II型AEG不需行下縱隔淋巴結(jié)清掃。 證據(jù)級別：2B。推薦強度：C。專家組贊同率：68.9%。日本的一項包括2807例腫瘤直徑4 cm EGJ癌的回顧性研究提 示，腫瘤中心偏向食管側(cè)的AEG , T1期病人N。.110、111、112淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移率分別

25、為0.5%、0.3%. 0.5% , T2期病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 5.1%、1.7%、1.3% ;而腫瘤中心偏向胃狽9的AEG,下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 率均1.0%。日本一項多中心前瞻性臨床硏究報告z根據(jù)腫塊食管侵犯 距離的亞組分析提示，侵犯距離2 cm的Siewert II型AEG f下縱隔 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，N。0、111、112淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為6.4%. 2.2%. 2.2% 44 o可見，侵犯食管距離2 cm的Siewert II型AEG ,下縱 隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。在本共識討論中，胸外科專家認(rèn)為，即使食管侵犯 距離2 cm的Siewert II型AEG ,仍建議行下縱隔淋巴結(jié)清掃，胸外 科

26、專家贊同率70.0% ;而胃腸外科專家認(rèn)為此類情況下可不行下縱隔淋 巴結(jié)清掃，胃腸外科專家贊同率80.0%。臨床問題12 :建議清掃下縱隔淋巴結(jié)時必須清掃胸下部食管旁淋 巴結(jié)（No.110 ）,選擇性清掃膈肌上淋巴結(jié)（No.111 ）和后縱隔淋巴 結(jié)（No.112 ） o證據(jù)級別：2B。推薦強度：B。專家組贊同率：100%。日本的一項包括2807例腫瘤直徑4cmEGJ癌的回顧性研究中z 腫瘤中心偏向食管側(cè)且浸潤深度為T3/4時，No.110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 率10%，而No.111. 112淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率5% ;當(dāng)腫瘤中心偏向胃側(cè)時, 下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均1% 43 o日本一項有關(guān)cT24期AEG的多

27、 中心前瞻性硏究中，下縱隔淋巴結(jié)N6110、111. 112轉(zhuǎn)移率分別為 9.0%. 3.7%. 1.9%,其中 No.110 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高44。Siewert II型AEG的下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以No.110為主。因此，本共識建議 Siewert II型AEG的下縱隔淋巴結(jié)清掃應(yīng)以No.110淋巴結(jié)為主。臨床問題13 : Siewert 型AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式以腹部淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移為主。證據(jù)級別：2B。推薦強度：B。專家組贊同率：100%。項包括485例Siewert II型AEG的回顧性硏究顯示其淋巴結(jié) 的轉(zhuǎn)移分布情況如下：下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率12% ,賁門左67% ,賁門右 63% ,胃小彎側(cè)

28、66% ,胃左動脈、脾動脈和腹腔干為25% 49。另 項來自日本的多中心回顧性研究分析了 400例Siewert II型AEG的 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.7% ,腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要 集中于 No.1、2、3、7,陽性率分別為 40.8%、31.7%、43.2%、27.6% 50 。日本全國性2807例AEG淋巴結(jié)清掃的回顧性硏究中指出，無 論腫瘤中心位于偏食管側(cè)還是偏胃側(cè)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均主要集中于N。、 2、3、7 43 。一項納入了 332例cT24期AEG的前瞻性研究表明， No.1s 2、3、7、9、11p腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均10%，強烈推薦清掃； No.8a、19、110

29、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7.1%、5.4%和9.0%，弱推薦清 掃44 。日本胃癌治療指南建議，直徑4 cm以下的AEG ,腫瘤 中心偏胃側(cè)（GE、G ）時，T1期須清掃No.1、2、3、7淋巴結(jié)，T24 期除須清掃No.1、2、3、7淋巴結(jié)外，建議聯(lián)合N。.8沐9、11p、11d 和No.19、20淋巴結(jié)清掃；腫瘤中心偏食管側(cè)（E、EG、E二G ）時，T1 期須清掃No.1、2、3、7,建議聯(lián)合N。.9、19、20和下縱隔淋巴結(jié)清 掃，T24期除須清掃以上各組外，建議聯(lián)合No.8a. 11p、11d淋巴結(jié) 清掃11。以上研究均表明，Siewert II型AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式以腹 部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。

30、臨床問題14 : Siewert II型AEG行近端胃切除術(shù)指征為下切緣符合標(biāo)準(zhǔn)且殘胃1/2O證據(jù)級別：2B。推薦強度：A。專家組贊同率：96.9%。根據(jù)日本一項包括2807例EGJ癌的回顧性研究報道z SiewertII型AEG的N。.5、6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均1% 43 o日本一項前瞻性多 中心硏究同樣顯示，該兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為1.1 %和1.7% 44 o 此外z 一項包含225例Siewert II型AEG的回顧性硏究顯示z No.5和 No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)極少，分別為1例和2例，且該3例病人均在術(shù) 后1年內(nèi)復(fù)發(fā)并死亡。因此，Siewert II型AEG清掃No.5、6淋巴結(jié)， 無生存

31、指數(shù)獲益51 。對于Siewert II型AEG ,部分病人可行近端胃 切除術(shù)，消化道重建方式建議行食管-管狀胃吻合或雙通道吻合，如食管 切緣較高，經(jīng)TH路徑吻合，建議使用經(jīng)口置入釘砧裝置的圓形吻合器。 日本胃癌治療指南對近端胃切除術(shù)的定義為：須至少保留殘胃1/2 以上11 。因此，本共識建議，若下切緣距離符合標(biāo)準(zhǔn)（見臨床問題 7和臨床問題8），且殘胃1/2Z Siewert 型AEG可行近端胃切除術(shù)。臨床問題15 : Siewert II型AEG行腔鏡手術(shù)時z經(jīng)TH路徑行 下縱膈淋巴結(jié)清掃可行。證據(jù)級別：3。推薦強度：B。專家組贊同率：97%。荷蘭一項發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志納入220例AEG的RCT研 究表明，對于Siewert II型AEG ,經(jīng)右胸路徑和經(jīng)TH路徑術(shù)后生活質(zhì) 量和5年總生存期（OS ）均無差異52-54 。日本JCOG 95