冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病人的護(hù)理查房

1、護(hù)理查房病例簡(jiǎn)介患者，陳國(guó)強(qiáng)，男，78歲，因“反復(fù)胸悶胸痛5+年，復(fù)發(fā)加重1+天?！比朐河?015 年 9 月 4 日 23 : 08。主要表現(xiàn)：因反復(fù)胸悶胸痛發(fā)作，我院住院，經(jīng)冠脈 CT等檢查診斷“冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化性心臟病”，長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物治療。本次入院主要因患者活動(dòng)后出現(xiàn) 陣發(fā)性前胸骨下段及心前區(qū)胸悶，胸痛1+天，多為隱痛，持續(xù)10+分鐘，頻繁發(fā) 作，精神不佳，肢體乏力，胸痛無(wú)放射及轉(zhuǎn)移，癥狀與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)心悸， 無(wú)心前區(qū)頻死感，無(wú)呼吸困難；患者交替含化速效救心丸及硝酸甘油片，癥狀有減輕，為進(jìn)一步診治入院。既往史：有“高血壓3極極高危，左房增大”，前列腺增生，膽囊結(jié)石，病毒性 腦

2、膜炎，2型糖尿病，糖尿病伴皮膚潰瘍，糖尿病下肢動(dòng)脈病變，糖尿病周?chē)?經(jīng)病變，“I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，下肢靜脈曲張及動(dòng)脈粥 樣硬化癥，闌尾切除術(shù)等病史。查體T36.1 C，P80次/分，R22次/分，BP166/78mmHg ;步入病房，神志清楚，語(yǔ) 言清晰，精神欠佳，口唇發(fā)紺，伸舌居中，雙肺呼吸音清晰，未聞及確切干濕羅 音，心界飽滿，心率80次/分，律齊，心音低，未聞及雜音；腹部區(qū)陽(yáng)性體征右 下腹可見(jiàn)陳舊手術(shù)瘢痕；右下肢小腿外側(cè)可見(jiàn)紗布覆蓋，內(nèi)見(jiàn)大小約1*2.0 cm部分結(jié)痂皮膚潰瘍，未見(jiàn)明顯滲液及滲血，雙下肢可見(jiàn)多條曲張靜脈，雙下肢略腫。輔助檢查2015.08川醫(yī)心臟彩超

3、：左房增大，室間隔增厚，升主動(dòng)脈稍增寬。門(mén)診心電圖：竇性心律，1度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī) WBC8.8*109/L,N70.4%,Hgb151g/L,C反應(yīng)蛋白 1.1 mg/l。生化：ALT,AST,腎功能，電解質(zhì)未見(jiàn)異常，心肌酶CK,心肌肌鈣蛋白異常。凝血三項(xiàng)及D二聚體未見(jiàn)異常。心電圖再次復(fù)查：竇性心律，1度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T段改變。腹部彩超：膽囊結(jié)石，雙腎囊腫，前列腺增大；胸部CT:雙肺呈肺氣腫改變，右肺中葉鈣化點(diǎn)影，雙肺下葉少許纖維化灶，右肺下葉見(jiàn)小結(jié)節(jié)影，硬結(jié)灶可能，雙側(cè)胸膜增厚，大血管壁及冠狀動(dòng)脈鈣化。血常規(guī)復(fù)查： WBC 6.010*

4、9/L,NEUT68% ,Hgb128g/L，PLT13910*9/L,C 反應(yīng)蛋白未見(jiàn)異常;RBC J3.9710*12/L。生化：檢查見(jiàn)血鉀J3.45mmol/L,血鈉及血氯未見(jiàn)異常，肝腎功未見(jiàn)異常，CK T242U/L、LP(a) T471 mg/L、TCH J3.16mmol/L、APOA1 J1.09 g/L、APOB J0.60 g/L、RBP J 31mg/L、GLU f7.12mmol/L，心肌肌鈣蛋白未見(jiàn)異常。血液流變分析全血粘稠度值：1 J17.02mpas頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚， 雙側(cè)頸總動(dòng)脈管壁及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部粥樣硬化斑塊。心臟彩超：左房增大，室間隔增厚，升

5、主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣退行性改變并輕度反流，二尖 瓣輕度反流，左室舒張功能降低。心電圖復(fù)查：提示竇性心律，1度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。糖化血紅蛋白：HbAlc f7.5%血常規(guī)復(fù)查：MOHO% T8.4%生化檢查復(fù)查：HCO3 f29.2mmol/L診斷1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定心絞痛2、原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危，左房增大，I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能II級(jí)3、2型糖尿病，糖尿病下肢動(dòng)脈病變，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變4、2型糖尿病伴右下肢皮膚潰瘍5、動(dòng)脈粥樣硬化癥治療給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，持續(xù)吸氧 3-5L/min，心電監(jiān)護(hù)，低鹽低脂 糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血糖血壓

6、，血氧飽和度，給予二丁酰環(huán)磷腺苷鈣營(yíng)養(yǎng)心肌及銀 杏內(nèi)酯改善心臟循環(huán)，口服單硝酸異山梨酯改善冠脈供血，口服西格列汀，二甲 雙胍緩釋片降糖，非洛地平緩釋片，美托洛爾12.5mg bid降壓，氯吡格雷抑制血 小板聚集，瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊斑塊，患者自服偉素(舒洛地特軟膠囊)抗血栓 形成等對(duì)癥治療。9.8停單硝酸異山梨脂緩釋片?；颊咛悄虿≈?chē)窠?jīng)病變，給予腺苷鉆胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。患者低鉀血癥，積極給予補(bǔ)鉀治療。患者下肢皮膚潰瘍，于自行遵照川醫(yī)采用自帶“分子材料外敷”， 今日給予局部消毒換藥?；颊哂谔?hào)感頭昏，面部皮膚發(fā)紅，并覺(jué)胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難, 自含速效救心丸10粒后胸悶緩解，并給予硝酸甘油微泵擴(kuò)管降壓

7、，臨時(shí)口服苯磺 酸左旋氨氯地平降壓搶救治療。告知患者避免緊張情緒，避免勞累。護(hù)理診斷1、疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、 心輸出量減少與活動(dòng)后心臟負(fù)荷增加有關(guān)3、恐懼焦慮 與劇烈疼痛，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4、電解質(zhì)紊亂與低鉀血癥、下肢水腫有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無(wú)力有關(guān)6皮膚完整性受損與糖尿病導(dǎo)致的下肢潰瘍有關(guān)7、舒適度改變 與疾病導(dǎo)致的胸悶、胸痛有關(guān)8、潛在并發(fā)癥心肌梗死9、知識(shí)缺乏與缺乏知識(shí)來(lái)源及對(duì)疾病與治療缺少了解有關(guān)護(hù)理措施1、基礎(chǔ)護(hù)理 遵醫(yī)囑安置床旁心電監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)按時(shí)給予監(jiān)測(cè)血糖、血壓，給予低鹽低脂糖尿 病飲食，氧氣吸入。 整理床單元，保持床單元清潔干

8、燥，雙側(cè)床檔保護(hù)，住家屬留陪。 囑患者多休息，保持情緒穩(wěn)定，密切觀察患者血壓改變。2、疼痛的護(hù)理： 心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，就地休息； 安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量； 給與氧氣吸入； 評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，給與心電監(jiān)測(cè)，描記疼痛發(fā)作 時(shí)心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，觀察病人有無(wú)大汗、惡心、嘔吐等; 遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、他汀類(lèi)藥物，注意觀察用藥后反應(yīng)； 調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒，保持大便通暢，切忌用力排便，以免誘發(fā)心絞痛。3、心輸出量減少的護(hù)理: 嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

9、 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò) 30滴/min，并限制水、鈉攝人。 準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。4、心理護(hù)理通過(guò)與患者談心、溝通，了解他們的個(gè)性和需求，耐心講解有關(guān)本病的科學(xué) 知識(shí)，介紹本病治愈的病例，讓患者建立起對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的信賴，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝 疾病的信心，盡快適應(yīng)醫(yī)療護(hù)理要求，盡早從焦慮狀態(tài)解脫。5、活動(dòng)與休息心絞痛發(fā)生時(shí)停止活動(dòng)；保持病室安靜整潔，溫濕度適宜，提高其舒適度， 保證其休息；鼓勵(lì)病人適當(dāng)做力所能及的運(yùn)動(dòng)， 運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)，最大活動(dòng)量 以不發(fā)生心絞痛癥狀為度。6皮膚護(hù)理 給予患者傷口處予予生理鹽水沖洗后碘伏消毒， 傷口清潔干燥，銀離子敷料覆 蓋于傷口處，予無(wú)菌輔料包扎。 指導(dǎo)病人勤換鞋襪，保持下肢、足部的清潔； 積極控制血糖，避免潰瘍進(jìn)一步擴(kuò)大。7、舒適護(hù)理 根據(jù)患者的病情、年齡、文化程度、職業(yè)等合理安排床位，調(diào)節(jié)好病房溫度、 濕度、光線、通風(fēng)、病床舒適度等，提供舒適宜人的環(huán)境。 努力減輕或消除各種原因造成的不適感，使患者達(dá)到生理舒適。 護(hù)理操作中盡量避免因操作不慎造成聲響過(guò)大， 給患者帶來(lái)不良刺激，營(yíng)造一 個(gè)安靜的病區(qū)環(huán)境。8、健康教育 向患者強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑