【醫(yī)院】安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則《其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)》檢查辦法

1、安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012版）版） 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)檢查辦法檢查辦法 該辦法適用范圍 腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能 檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診 斷性核醫(yī)學(xué)科（放射分析、體內(nèi)檢測(cè)）等 PDCA 循環(huán)分為四個(gè)階段 P(計(jì)劃計(jì)劃plan) : 從問(wèn)題的定義到行動(dòng)計(jì)劃（制度）從問(wèn)題的定義到行動(dòng)計(jì)劃（制度） D(實(shí)施實(shí)施do) : 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃（程序?qū)嵤┬袆?dòng)計(jì)劃（程序/流程）流程） C(檢查檢查check) : 評(píng)估結(jié)果評(píng)估結(jié)果 A(處理處理action) : 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣 什么是什么是P

2、DCA循環(huán)循環(huán)? PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán) PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提 高一步 原有水平 新的水平 PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個(gè)階段是相對(duì)的，它們之間不 是截然分開(kāi)的. 4、推動(dòng)PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段 步驟 1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題 1.1 確認(rèn)問(wèn)題 1.2 收集和組織數(shù)據(jù) 1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法 步驟 2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素 2.1 尋找可能的影響因素并驗(yàn)證 步驟 3.找出影響質(zhì)量的主要因素 比較并選擇

3、主要的、直接的影響因素 步驟 4.針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的主要因素，制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源 PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟循環(huán)的八個(gè)步驟 步驟 5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃 按照既定的計(jì)劃執(zhí)行措施 (協(xié)調(diào)和跟進(jìn)) 5.2 收集數(shù)據(jù) PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟 (2) 步驟 6. 評(píng)估結(jié)果 (分析數(shù)據(jù)) 6.1 結(jié)果同目標(biāo)相符嗎? 6.2 每項(xiàng)措施的有效性如何? 6.3 哪里還存在著距離? 6.4 我們學(xué)到了什么? 確認(rèn)措施的標(biāo)準(zhǔn)化確認(rèn)措施的標(biāo)準(zhǔn)化 確認(rèn)新的操作標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)新的操作標(biāo)準(zhǔn) PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟 (3) 步驟 7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣

4、采取措施以保證長(zhǎng)期的有效性采取措施以保證長(zhǎng)期的有效性 將新規(guī)則文件化：設(shè)定程序和衡量方法將新規(guī)則文件化：設(shè)定程序和衡量方法 分享成果分享成果 重復(fù)解決方法重復(fù)解決方法 (交流好的經(jīng)驗(yàn)交流好的經(jīng)驗(yàn)) 步驟 8. 提出這一循環(huán)尚未解決的問(wèn)題，把它們轉(zhuǎn)到 下一個(gè)PDCA循環(huán) 8.1 總結(jié)這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問(wèn)題，把它們 轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟 (4) 等級(jí)醫(yī)院獲得通過(guò)的要求 項(xiàng)目 類別 第一章至第六 章標(biāo)準(zhǔn)條款 其中核心條目 ？ C級(jí) 或5分 B級(jí) 或7分 A級(jí) 或10分 C級(jí) 或5分 B級(jí) 或7分 A級(jí) 或10分 甲等 90% 22.5項(xiàng) 60% 15項(xiàng) 20% 5

5、項(xiàng) 100%70%20% 乙等 80% 20項(xiàng) 50% 12.5項(xiàng) 10% 2.5項(xiàng) 100%60%10% 4.26.1 為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng) 目，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求目，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求 4.26.1.1 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室滿足臨床診療需要 C級(jí) 1、查所開(kāi)展的診療項(xiàng)目是否滿足臨床科室診療需要：電話咨詢神經(jīng)內(nèi)科、 心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等醫(yī)師；了解各檢查科室預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)短 2、診療科目是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)（查批準(zhǔn)文件），與其執(zhí)業(yè)范圍是 否一致 3、查各

6、種制度并有特殊檢查的流程圖 4、收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)并公示 5、查主管部門(mén)的監(jiān)管記錄（季度質(zhì)控檢查） 6、抽查3人對(duì)制度和崗位職責(zé)的知曉情況 B級(jí) 1、查有無(wú)質(zhì)控記錄以及遇見(jiàn)問(wèn)題和缺陷的改進(jìn)措施是否落實(shí)并評(píng)價(jià) 2、查主管部門(mén)有無(wú)定期對(duì)制度和流程的監(jiān)督落實(shí)且有記錄 A級(jí) 無(wú)違規(guī)執(zhí)業(yè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè) 4.26.2 由被授權(quán)的、具有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員由被授權(quán)的、具有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員 實(shí)施其他特殊診療服務(wù)實(shí)施其他特殊診療服務(wù) 4.26.2.1 特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè) 務(wù)工作 C級(jí) 1、查所有人員的專業(yè)資格證書(shū)（雙證） 2、查負(fù)責(zé)人的職稱證書(shū)（副主任醫(yī)師以上）和合理的

7、人員配備？ 3、查所有人員的崗前培訓(xùn)證書(shū)或培訓(xùn)記錄：要有培訓(xùn)計(jì)劃、授課內(nèi)容、考核體 系、考試成績(jī) 4、抽查簽發(fā)診斷性報(bào)告醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 5、抽查3人對(duì)崗位職責(zé)的知曉情況 6、查授權(quán)文件 7、查主管部門(mén)的定期質(zhì)控檢查 B級(jí) 查有無(wú)主管部門(mén)的質(zhì)控檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的反饋意見(jiàn)并監(jiān)督改進(jìn)的記錄 A級(jí) 1、對(duì)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)并要有記錄 2、無(wú)非法執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)（在注冊(cè)范圍內(nèi)） 4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查 結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活 動(dòng)

8、動(dòng) 4.26.3.1 由具有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀 檢查結(jié)果 C級(jí) 抽查出具診斷報(bào)告的醫(yī)師3人對(duì)隨機(jī)抽取的報(bào)告進(jìn)行 解讀（資質(zhì)、授權(quán)在前面已查） B級(jí) 查主管部門(mén)對(duì)其質(zhì)控的記錄和出現(xiàn)問(wèn)題所提出的改進(jìn)措施 和記錄 A級(jí) 1、查主管部門(mén)對(duì)改進(jìn)措施的追蹤、評(píng)價(jià)并記錄 2、無(wú)非法執(zhí)業(yè) 4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查 結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活 動(dòng)動(dòng) 4.26.3.2 放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制 要求外，還應(yīng)有書(shū)面質(zhì)量控制

9、流程 C級(jí) 1、查相關(guān)文件和規(guī)章制度，放射性分析的程序？ 2、查有無(wú)書(shū)面的質(zhì)量控制流程（圖表形式） 2、抽查3人了解部門(mén)和崗位職責(zé)知曉情況 B級(jí) 1、查有無(wú)員工安全教育的培訓(xùn)、考核的記錄；有無(wú)保障工 作人員安全的措施（現(xiàn)場(chǎng)） 2、查參加各種質(zhì)控的記錄 A級(jí) 查主管部門(mén)的質(zhì)控檢查記錄（如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督促改進(jìn)） 4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查 結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活 動(dòng)動(dòng) 4.26.3.3 體內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能

10、 C級(jí) 1、查質(zhì)量控制的有關(guān)文件和制度并有無(wú)書(shū)面質(zhì)量控制的流程圖？ 2、查各種設(shè)備的工作狀態(tài)，包括使用、保養(yǎng)、維護(hù)、維修等記錄 3、查部門(mén)操作流程的記錄文件（核素在使用過(guò)程中的狀態(tài)記錄） 4、是否對(duì)給藥前的核素進(jìn)行核對(duì)、驗(yàn)證并有記錄 5、有無(wú)按照相關(guān)規(guī)定制備放射性藥物（要有記錄） 6、有無(wú)利用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備性能檢測(cè)放射源與患者使用的放射性核素的能量一致并 有記錄 7、抽查3人對(duì)部門(mén)和崗位職責(zé)的知曉率 B級(jí) 1、查是否通過(guò)安全教育（要有教育的內(nèi)容、計(jì)劃和考核體系）對(duì)員工和患者進(jìn) 行安全教育以保障其有安全意識(shí)；同時(shí)有可操作性的安全防護(hù)制度 2、查參加各種質(zhì)控活動(dòng)的記錄 A級(jí) 查主管部門(mén)的監(jiān)管：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

11、、督促改進(jìn)、進(jìn)行跟蹤、施行評(píng)價(jià)并有記錄 4.26.4 符合環(huán)境保護(hù)、易于那感染 管理規(guī)范的要求 4.26.4.1 特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì) 量。并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員 及其他人員接觸有害物質(zhì) C級(jí) 1、查看現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)空間區(qū)域的劃分（候診區(qū)、檢查區(qū)、工作人員區(qū)）是否符合有 關(guān)規(guī)定；為保障患者安全，對(duì)特殊設(shè)備有無(wú)驗(yàn)證（查證書(shū)） 2、是否符合醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定（各種設(shè)備定期消毒、滅菌、培養(yǎng)并有記錄； 醫(yī)療廢物的處置方式） 3、院感辦是否定期對(duì)其進(jìn)行檢查并有記錄 4、抽查3人了解本部門(mén)和崗位的職責(zé)的知曉情況 B級(jí) 1、查有關(guān)制度文

12、件的培訓(xùn)和教育（應(yīng)有培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、課件和考核體系） 2、查主管部門(mén)和院感辦定期檢查的內(nèi)容和記錄 3、科室有無(wú)定期質(zhì)控，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷進(jìn)行改進(jìn)并落實(shí)（要有記錄） A級(jí) 主管部門(mén)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行督促、跟蹤和評(píng)價(jià)且有記錄 4.26.5 開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析 等）活動(dòng)的應(yīng)符合等）活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)中的要求中的要求 4.26.5.1 開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)的應(yīng)符合開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)中的要求中

13、的要求 C級(jí) 1、查看所開(kāi)展的項(xiàng)目有無(wú)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)文件 2、工作場(chǎng)所是否合乎防護(hù)要求：如分級(jí)和分區(qū)合理；工作場(chǎng)所的防護(hù)、放射性 物質(zhì)儲(chǔ)存的防護(hù)、放射性藥物操作的防護(hù)以及廢物處理是否符合要求 3、有無(wú)定期省級(jí)環(huán)保部門(mén)的環(huán)境保護(hù)檢測(cè)（查報(bào)告）以及合格性證書(shū) 4、查主管部門(mén)定期質(zhì)控檢查記錄 5、抽查3人以了解對(duì)本部門(mén)和本崗位職責(zé)的知曉情況 B級(jí) 1、查相關(guān)人員放射安全知識(shí)培訓(xùn)和教育的計(jì)劃、內(nèi)容與考核記錄 2、查主管部門(mén)的質(zhì)控檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與缺陷提出整改措施的記錄 3、查主管部門(mén)定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（有記錄、反饋） A級(jí) 主管部門(mén)對(duì)整改措施有追蹤、監(jiān)督和評(píng)價(jià)且有記錄 4.26.5 開(kāi)展診斷核醫(yī)

14、學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析 等）活動(dòng)的應(yīng)符合等）活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)中的要求中的要求 4.26.5.2 有明確的事故應(yīng)急預(yù)案 C級(jí) 1、查有無(wú)有效防范事故的制度、應(yīng)急預(yù)案，且有明確分工，曾經(jīng)有過(guò)演練的記 錄（影像資料） 2、查有無(wú)指定的防護(hù)負(fù)責(zé)人；有無(wú)救援措施的指南（包括疏散路徑、方向有明 確標(biāo)示） 3、查工作區(qū)域有無(wú)急救藥品（應(yīng)在有效期內(nèi)）和設(shè)備（能運(yùn)轉(zhuǎn)正常） 4、查有無(wú)明確的宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)的指標(biāo) 5、查主管部門(mén)的定期監(jiān)管記錄 6、抽查3人以了解職責(zé)知曉情況 B級(jí) 1、查相關(guān)人

15、員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和教育情況：要有計(jì)劃、內(nèi)容、考核 2、每年至少演練1此，并有文字和影像記錄 3、查主管部門(mén)對(duì)在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷，提出整改意見(jiàn)并有反饋 A級(jí) 查主管部門(mén)對(duì)整改意見(jiàn)的追蹤、評(píng)價(jià)且有記錄 4.26.5 開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析 等）活動(dòng)的應(yīng)符合等）活動(dòng)的應(yīng)符合GBZ120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)中的要求中的要求 4.26.5.3 臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)復(fù)合要求 C級(jí) 1、查相關(guān)制度與規(guī)章、程序及現(xiàn)場(chǎng)（包括布局合理，有利于工作程序的 完成且工作流程為單向式通道，給藥室與檢查室分

16、開(kāi)、有專用廁所） 2、查有無(wú)相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備 3、查主管部門(mén)定期的監(jiān)管記錄 4、抽查3人以了解對(duì)職責(zé)的知曉情況 B級(jí) 1、查相關(guān)人員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和教育情況：要有計(jì)劃、內(nèi)容、考核 2、查主管部門(mén)在定期監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷，有無(wú)反饋，有無(wú)提出整 改措施 3、查定期監(jiān)管的結(jié)果 A級(jí) 查主管部門(mén)對(duì)整改意見(jiàn)的追蹤、評(píng)價(jià)且有記錄 4.26.6 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù) 責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全 指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù)責(zé)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù)責(zé)， 開(kāi)展質(zhì)量與安全管理開(kāi)展質(zhì)量與安全管理 C級(jí) 1、查有無(wú)成立擁有科主任和護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)控小組（人員的資質(zhì)？），有無(wú) 工作記錄 2、查有無(wú)相關(guān)的制度（如核心制度、崗位職責(zé)、繼續(xù)教育制度、各種規(guī) 范、操作常規(guī)、適應(yīng)癥、禁忌癥、應(yīng)急預(yù)案等） 3、抽查3人以了解相關(guān)制度、職責(zé)和安全目標(biāo)的知曉情況 B級(jí) 1、查有無(wú)質(zhì)量安全計(jì)劃并定期自