老年人高血壓防治PPT--完整版

1、 內(nèi)容內(nèi)容 第一部分：老年人高血壓概述 解答大家困惑 3 老年人高血壓的定義老年人高血壓的定義 老年人：歐美65歲，我國 60歲 三次非同日血壓140/90mmHg 單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg，舒張 壓90mmHg 原因： 1、 老年期前的各種高血壓延續(xù)而來(混合型） 2、 年齡增加，大動脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性 下降 4 老年人高血壓的流行病學特征老年人高血壓的流行病學特征 1、 患病率高： 我國60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著 高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患 高血壓。 老年人高血壓的流行病學特征老年人高血壓的流行病學特征 2、 患病率隨增齡而升高： 我國65歲的

2、老年人群，高血壓患病率為 49-57%； 在80歲歲左右的人群中，75%患有高血壓； 80歲的老年人群，高血壓患病率90%。 老年人高血壓的流行病學特征老年人高血壓的流行病學特征 3、 性別差異： 高血壓患病率： 非老年男性高于女性 老年女性（42.1%）高于男性（38.5%） 80歲老年人性別差異縮小 老年人高血壓的病理生理特點老年人高血壓的病理生理特點 （一）大動脈順應(yīng)性降低 （二）外周血管阻力顯著升高 （三）細胞外容量增加 （四）壓力感受器敏感性減退 （五）其他老年期易患因素 （一）大動脈順應(yīng)性降低（一）大動脈順應(yīng)性降低 隨增齡，動脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化； 大動脈順應(yīng)性降低35%，可使

3、收縮壓升高25%， 舒張壓下降12%。 （二）外周血管阻力顯著升高（二）外周血管阻力顯著升高 器質(zhì)性原因 隨著增齡，小動脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小 甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。 功能性原因 隨著衰老，血管平滑肌 受體的反應(yīng)性降低，而 受體的反應(yīng)性無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢， 外周血管阻力升高。 （三）細胞外容量增加（三）細胞外容量增加 老年人對食物中的鈉較敏感 老年人動脈擴張度和容積降低，輕度容量增加 即使收縮壓明顯升高 （四）壓力感受器敏感性減退（四）壓力感受器敏感性減退 涉及較多醫(yī)學術(shù)語 壓力感受器敏感性降低 （五）其他老年期易患因素（五）其他老年期易患因素 老年人味覺減退，喜食咸食

4、 老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血 壓 老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥 老年人交感活性高 老年人腎臟排鈉能力低 老年人高血壓的特點老年人高血壓的特點 （一）單純收縮期高血壓多見 （二）易發(fā)生體位性低血壓 （三）血壓波動大 （四）脈壓差較大 （五）并發(fā)癥多且嚴重 （六）存在假性高血壓 （七）常伴血壓晝夜節(jié)律異常 （一）單純收縮期高血壓（一）單純收縮期高血壓（ISH） 多見多見 單純收縮期高血壓（Isolated systolic hypertension) : 收縮期140mmHg，而舒張期20mmHg，舒張 壓降低10mmHg。或立位時收縮壓下降 10mmHg伴眩暈或虛弱。

5、動脈硬化 生理活動 體位性低血壓 壓力感受差 環(huán)境因素 （三）血壓波動大（三）血壓波動大 進食后： 機制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加 壓力感受器敏感性降低 餐后交感神經(jīng)張力不足 體位： 晝夜： 季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化 夏低冬高 （四）脈壓差較大（四）脈壓差較大 脈壓反映了血液循環(huán)的波動性，是衡量大動脈 僵硬程度的可靠指標。 大動脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動脈壓 力升高，舒張期彈性回縮差，導(dǎo)致脈壓增高。 （五）并發(fā)癥多且嚴重（五）并發(fā)癥多且嚴重 與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血 壓腦病、腎小動脈硬化、腎功能衰竭、主動脈 夾層等。 與加速的動脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、

6、腦卒中、腎動脈狹窄、周圍血管病等。 25 （六）存在假性高血壓（六）存在假性高血壓 假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動 脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣 囊完全阻斷血流，使這種間接測法所獲得的血 壓明顯高于動脈內(nèi)實際壓力，一般可高于30 80mmHg。 Osler試驗陽性（袖帶充氣壓超過所測血壓 20mmHg，可摸及橈動脈搏動）提示假性高血 壓。 （七）血壓晝夜節(jié)律的異常（七）血壓晝夜節(jié)律的異常 健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜 間血壓水平較日間降低10%-20%（即杓型血壓 節(jié)律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律 的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度20

7、%（超杓型）、甚至表現(xiàn)為夜間 血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、 腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血 壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達60%以上。 診室高血壓診室高血壓 又稱為白大衣高血壓，是指未經(jīng)治療的高血壓 患者，呈現(xiàn)診斷室中所測血壓始終增高，而在 診室以外環(huán)境時日間血壓不高，同時動態(tài)血壓 監(jiān)測正常。與中青年患者相比，老年人診室高 血壓更為多見，易導(dǎo)致過度降壓治療。因此， 對于診室血壓增高者應(yīng)加強監(jiān)測血壓，鼓勵患 者家庭自測血壓，必要時行動態(tài)血壓監(jiān)測評估 是否存在診室高血壓。 容易漏診的高血壓容易漏診的高血壓 （1）繼發(fā)性高血壓 在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常 見，如由動脈

8、粥樣硬化病變所致的腎血管性高 血壓、腎性高血壓、嗜絡(luò)細胞瘤以及原發(fā)性醛 固酮增多癥。如果老年人血壓在短時內(nèi)突然升 高、原有高血壓突然加重、或應(yīng)用多種降壓藥 物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性 高血壓。 容易漏診的高血壓容易漏診的高血壓 呼吸睡眠暫停綜合征 (Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAS) 可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為 夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。 老年人常因多種疾病服用多種藥物治療，還應(yīng) 注意由某些藥物（如非甾體類抗炎藥等）引起 的高血壓。 容易漏診的高血壓容易漏診的高血壓 （2）隱匿性高血壓 隱匿性高

9、血壓（Masked Hypertension）是指患 者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血 壓升高的臨床現(xiàn)象，其心血管疾病和卒中的發(fā) 病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中， 夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。 老年高血壓診斷要點老年高血壓診斷要點 定期測壓 檢測方法：診所偶測血壓 自我測量血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測 區(qū)分真假高血壓 排除繼發(fā)性高血壓（如腎動脈粥樣硬化等） 評估病情 第二部分第二部分 調(diào)理及治療用藥 老年高血壓的治療老年高血壓的治療 （一）老年高血壓的治療目的 （二）老年高血壓的治療目標 （三）老年高血壓的治療原則 （四）老年人高血壓的非藥物治療 （五）老年人高血壓的藥物治療

10、 （一）老年高血壓的治療目的（一）老年高血壓的治療目的 通過降壓治療使高血壓患者的血壓達標，以期 最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。 降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保 護腎功能，避免體位性低血壓和藥物性低血壓。 研究表明：老年人積極治療收縮期高血壓，可 降低腦卒中危險2544，降低冠心病危險 至少27，降低總心血管病危險1740。 （二）老年高血壓的治療目標（二）老年高血壓的治療目標 老年人降壓目標：收縮壓降至150mmHg以下 伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg 以下 避免舒張壓過低（ 50% 39 老年人藥代動力學老年人藥代動力學 腎臟功能 藥物蓄積 血漿白蛋白

11、 游離/結(jié)合狀態(tài)藥物的分布改變 身體脂肪 脂溶性藥物分布增加 身體總水分 水溶性藥物分布減少 肝內(nèi)酶活力 藥物肝內(nèi)代謝速度變慢 2、老年高血壓常用藥物、老年高血壓常用藥物 藥物治療藥物治療 一、利尿劑 以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收 縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管 事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭 的危險降低，對非胰島素治療的糖尿病患者， 能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。 藥物治療藥物治療 二、-受體阻滯劑 經(jīng)大宗病例臨床研究證實，-受體阻滯劑 能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降 低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但 -受體阻滯劑潛在的負性變時變力作用，可 產(chǎn)生

12、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑 制等，對支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等 不利影響也不容忽視。 藥物治療藥物治療 三、鈣拮抗劑 老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長期治療能明顯 降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于 高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并 糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害。 藥物治療藥物治療 四、ACEI ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、-受 體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受， 對脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能 保護甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。減少尿蛋白，延 緩腎損害的進展。 藥物治療藥物治療 五、AngAT1受體拮抗劑 WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，

13、 AngAT1受體拮抗劑顯示出它獨特的強效降壓作 用和可靠的耐受性，具有高效、長效、平穩(wěn)降壓 等特點，降壓的谷峰比值較高約為65%80%且相 當穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血 壓的晝夜節(jié)律。長期服用，不僅耐受良好，其副 作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降 低血尿酸。 藥物治療藥物治療 六、-受體阻滯劑 1受體主要分布在血管平滑肌（如皮膚、 粘膜血管，以及部分內(nèi)臟血管），激動時引 起血管收縮；1受體也分布于瞳孔開大肌， 激動時瞳孔開大肌收縮，瞳孔擴大。2受體 主要分布在去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜 上，受體激動時可使去甲腎腺素釋放減少， 對其產(chǎn)生負反饋調(diào)節(jié)作用。適用于血脂異常

14、和糖耐量異常的患者，但會出現(xiàn)嚴重的體位 性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑 效應(yīng)”），不適合用于治療老年高血壓病。 藥物治療藥物治療 七、其它 許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血 平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。 直接血管擴張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心 動過速，頭痛和水鈉儲留，也不適于作為一 線藥物。 藥物治療藥物治療 八、聯(lián)合用藥 對于許多高血壓患者來說，單一藥物治療并 不能使血壓降至理想水平，而藥物劑量的增加常 伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時 最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。HOT研究的最終結(jié)果 發(fā)現(xiàn)，70%的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。聯(lián)合用藥 是絕大多數(shù)患者成功達到目標血壓的

15、關(guān)鍵。 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 WHO/ISH 主張合理的藥物聯(lián)合 方案如下： 1、利尿劑和ACEI或ARB 2、利尿劑和-受體阻滯劑 3、-受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑 4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB 5、 -受體阻滯劑和受體阻滯劑 3、特殊類型高血壓治療（、特殊類型高血壓治療（1） 3、特殊類型高血壓治療（、特殊類型高血壓治療（2） 80歲的老年人高血壓治療歲的老年人高血壓治療 80歲高血壓病人的降壓治療能預(yù)防腦卒中、 心力衰竭，但可能輕度增加腦卒中以外的病死 率 80歲高血壓者若SBP180mmHg，3月內(nèi)緩慢 降壓 目標血壓：DBP80mmHg，SBP在140160mm Hg間 舉例舉例 患

16、者女性，患者女性，75歲，干部。高血壓近歲，干部。高血壓近20年，最高年，最高 220/100 mmHg，就診時正在服用，就診時正在服用復(fù)方羅布麻復(fù)方羅布麻片片2片片 ，一天，一天2次；次； 同時合并冠心病穩(wěn)定性同時合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛心絞痛（勞力（勞力+自發(fā)型），自發(fā)型）， 冠脈造影冠脈造影：近中段：近中段左前降支（左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹節(jié)段性狹 窄，窄，左回旋支（左回旋支（LCX）遠端遠端50%狹窄，運動核素心狹窄，運動核素心 肌顯像正常；肌顯像正常； 就診血壓就診血壓170/96 mmHg，心率心率84次次/分；分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。 診

17、斷：診斷： 冠心病心絞痛 （勞力+自發(fā)型）， 高血壓3級、極高危， 血脂異常 處方處方 阿司匹林 100 mg 一天1次， 辛伐他汀 20mg每晚1次, 卡托普利 25 mg 一天2次, 氨氯地平 5 mg 一天1次, 美托洛爾 25mg一天2次， 二硝酸異山梨醇酯 15mg一天3次 處方處方 2周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg， 心率60次/分， 血清LDL-C 2.4 mmol/L。 但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿 酸輕度升高（460umol/L） 處方處方 氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。 同時改善生活方式。 隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80 mmHg）、尿酸（402umo

18、l/L）及血脂（ LDL-C 2.2 mmol/L）均達標。 處方分析：處方分析： （1）降血壓時，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級預(yù)防方案， 即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滯劑；C他汀 類藥物。 （2）一藥多效：阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高 血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心 肌缺血的有效用藥； 而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。 處方分析：處方分析： （3）ACEI明顯咳嗽時，可用ARB替代之， 氯沙坦同時降低血壓和尿酸，個性化配伍，藝 術(shù)用藥。 （4）與時俱進，動態(tài)中保持最合適的方案，選 好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學調(diào)藥。 合理用藥體會合理用藥體會 （1）落實指南，把握方向，針對性強，具體的 病人具體分析，全面評估血壓變化、合并疾病 及其危險因素、用藥情況等，科學決策、制定 出合理的用藥方案，并長期堅持。 合理用藥體會合理用藥體會 （2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強化降 壓，如冠心病等