認(rèn)定類醫(yī)師資格證書信息更正申請審核表

1、認(rèn)定類醫(yī)師資格證書信息更正申請審核表個人姓名身份證號碼個人電話學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校專業(yè)本情況專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時間執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別現(xiàn)工作單位單位電話辦理事項系統(tǒng)信息變更醫(yī)師資格證書變更備注：請在相應(yīng)的辦理事項刖面的方框內(nèi)打%,根據(jù)具體辦理事項可多選。承諾書本人在申請認(rèn)定類執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書信息變更過程中提交的材料均真實(shí)、可靠，如有彳E之處,本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。簽名:年 月日米 冃g(shù)材料名稱份數(shù)備注預(yù)審復(fù)核1醫(yī)師資格證書原件及復(fù)E血各1份2醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)E血各1份3身份證復(fù)ED件1份44醫(yī)師資格認(rèn)定申請審核表原何 及復(fù)E卩件各1份5.專業(yè)技術(shù)職勢任職資格評審表、 通知i:

2、備注：1、T弋和二代身份證信息不相符的，另外需要提供當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的戶籍證明對 、民主項（身份）信息變更證明。所在單位意見主管部門意見市（州）衛(wèi)生計生委（局）意見負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年 月曰負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年 月曰負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年 月曰省級卩牛行政部門意見負(fù)責(zé)人簽名：年 月曰注：1 所遞交的審核材料均為認(rèn)定時的原始材料。認(rèn)定類醫(yī)師資格證書信息補(bǔ)錄申請審核表個 人 基 本 情 況姓名身份證號碼個人電話學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校專業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時間執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別作單位單位電話本人在申請認(rèn)定類醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦過程中提交的材料均真實(shí)、可靠，如有不實(shí)之處軟諾書:K人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任

3、，并承擔(dān)由此造成的一切后果。簽名:年月日遞序號材料名稱份數(shù)備注預(yù)審復(fù)核交材 料 審 核1醫(yī)師資格證書原件及復(fù)E卩件各1份復(fù)印件簽字蓋章并裝訂2醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件各1份復(fù)印件簽字蓋章并裝訂3醫(yī)師資格認(rèn)走申請審核表原件 及復(fù)E卩件2張裝袋,注明單位、姓名4身份證復(fù)E卩件1份5畢業(yè)證原件及復(fù)印件（1998年6月2（ 日刖取得的第一學(xué)歷和最高學(xué)歷）1份6專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審表原件及復(fù)印件各1份7專業(yè)技術(shù)職豹壬職文件原件及 復(fù)印件各1份復(fù)E卩件簽字蓋章并裝訂8專業(yè)技術(shù)職務(wù)4壬職資格證書 原件及復(fù)E卩件各1份復(fù)印件簽字蓋章并裝訂9個人檔案各1份供參考備注：1、一代和二代身份證信息不相符的，另外需要提供當(dāng)

4、地公安機(jī)關(guān)出具的戶籍證明或公民注 項（身份）信息變更證明。2、1-6項必須提供,7-9項至少需提供1項。所在單位意見主管部門意見市（州）衛(wèi)生計生委（局）意見負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年 月曰負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年 月曰負(fù)責(zé)人簽名:（單位公章）年 月 日省級計生行政部門意見負(fù)責(zé)人簽名：年 月曰認(rèn)定類醫(yī)師資格證書遺失（損毀）補(bǔ)辦申請審核表個姓名身份證號碼個人電話人 基 本 情 況學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校專業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時間執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別虹作單位單位電話本人在申請認(rèn)定類醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦過程中提交的材料均真實(shí)、可靠，如有不實(shí)龍止，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。罷諾書：簽名：所在單位

5、意見主管部門意見市（州）衛(wèi)生計生委（局）意見負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年 月曰負(fù)責(zé)人簽名:（單位公章）年 月曰負(fù)責(zé)人簽名：（單位公章）年 月曰年 月 日序號材料名稱份數(shù)備注預(yù)審復(fù)核1醫(yī)師資格認(rèn)走申請審核表原件 及復(fù)印件各1份復(fù)并件簽字蓋章并裝訂遞2醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)E卩件各1份復(fù)用件簽字蓋章并裝訂交3近期寸免甩;同底彩色相片2張裝袋，注明單位、姓名4身份證復(fù)E卩件1份材5登載遺失聲明的報紙1份料6畢業(yè)證原件及復(fù)印件（1998年6戶 !6日刖取得的第一學(xué)歷和最高學(xué)歷）各1份審7專業(yè)技術(shù)職豹壬職資格證書 原件及復(fù)E卩件各1份復(fù)用件簽字蓋章并裝訂核8專業(yè)技術(shù)職豹壬職文件原件及 復(fù)印件各1份復(fù)甲件簽字蓋章并裝訂9專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審表原件及復(fù)用件各1份復(fù)比件簽字蓋章并裝訂備注：1、一代和二代身份證信息不相符的，另外需要