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文檔簡介

1、1 出院記錄的書寫要求 2 出院記錄由本院住院醫(yī)師 或住 院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完 成書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)師書寫 但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老 師簽名以示負責(zé)。 3 出院記錄是對患者此次住院期間 診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出 院前24小時內(nèi)完成，若因患方原 因當(dāng)日或緊急出院時應(yīng)予出院后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院情 況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院 診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。 4 1、入院情況 應(yīng)包括主訴，緊接 是查體，有價值的輔助檢查資料， 有意義的既往史。 2、入院診斷 指患者住院后由主 治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確 定的診斷，而非初步診斷。 5 3、診療經(jīng)過，診斷依據(jù)，診斷的疾 病名稱；有多

2、個疾病或多個并發(fā)癥 時，要逐個疾病書寫；重要手術(shù)操 作如：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理 診斷也要書寫；若入院診斷與出院 診斷不相符合時，要寫診療經(jīng)過及 確定診斷的過程。 6 最后寫治療原則和重要的治療措 施及轉(zhuǎn)歸。對經(jīng)過住院也未能弄 清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過， 逐一排除的疾病，并申明診斷不 清的理由。 7 4、出院診斷 出院診斷要和病案 首頁上的診斷相一致，對診斷不 清的，把最可能的診斷依此列出 打“？”號。 5、出院情況 包括：出院時的一 般情況、查體情況、對患者以后 有重要參考價值的輔助檢查結(jié)果。 8 6、出院醫(yī)囑 包括出院后患者在 飲食、休息、康復(fù)等方面需要注 意的事項；出院后用藥的具體名 稱、劑量、用法；是否需要隨診， 什么情況下隨診，隨診時間,定期 復(fù)診的具體內(nèi)容如拔除留置管等。 9 注意：出院記錄有專頁，按要求 書寫，如果出院記錄內(nèi)容很多， 可用病歷紙書寫并按出院記錄的 格式及順序書寫。計算機書寫出 院記錄

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