中西醫(yī)結(jié)合治療眼部堿燒傷論文

1、中西醫(yī)結(jié)合治療眼部堿燒傷論文 【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合眼部堿燒傷 眼部堿燒傷是臨床上復(fù)雜而難治的眼病之一。堿燒傷會(huì)對(duì)組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，可致角膜和結(jié)膜上皮壞死、脫落，角膜持續(xù)性上皮缺損，多發(fā)性上皮糜爛，角膜血管翳性混濁及瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥1，2。因此對(duì)其治療就顯得非常重要?，F(xiàn)就此綜述如下。 1組織間隙沖洗 當(dāng)堿性物質(zhì)進(jìn)入眼內(nèi)，在急救中最重要的是充分沖洗結(jié)膜囊內(nèi)的有害物質(zhì)。但是堿性物質(zhì)很快滲入細(xì)胞間隙，通過細(xì)胞膜使細(xì)胞的pH值發(fā)生改變，引起蛋白變性和溶解，為了最大限度除去化學(xué)物質(zhì)，1994年cherednichenko等3利用硅膠強(qiáng)力的吸水性能，除去堿性燒傷后組織間隙的有害物質(zhì)，以減少對(duì)組織的損害和

2、增加角膜的透明度，然后用溶于生理鹽水的凍干血漿滴眼，以改善受傷組織的營(yíng)養(yǎng)，此法可反復(fù)進(jìn)行。實(shí)際上是用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行組織間隙反復(fù)沖洗。在除去有害物質(zhì)的同時(shí)，帶入營(yíng)養(yǎng)成分。 具體方法如下：0.5%的地卡因表面麻醉，充分沖洗結(jié)膜表面和結(jié)膜囊后，用消毒的單層鏡頭紙（2cm2cm）貼附于角膜和結(jié)膜表面，在鏡頭紙表面撒適量硅膠粉（Silicage15/40）稍稍加壓留置510min，連同消毒的鏡頭紙一起將硅膠全部除去，然后用營(yíng)養(yǎng)液或10%葡萄糖液沖洗，在上皮修復(fù)之前每日12次，同時(shí)用溶于生理鹽水的凍干血漿滴眼。 硅膠治療時(shí)禁忌用硅膠粉直接與角膜、結(jié)膜接觸，因?yàn)楣枘z的殘留異物可刺激影響角膜上皮愈合，誘發(fā)角膜潰

3、瘍甚至穿孔。 2聯(lián)合應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子與纖維粘連蛋白 表皮生長(zhǎng)因子（epidermalgrowthfactor，EGF）對(duì)角膜的作用有3種：（1）加速角膜上皮的愈合；（2）促進(jìn)角膜基質(zhì)層膠原合成；（3）促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的創(chuàng)傷修復(fù)和再生4，5。 纖維粘連蛋白（Fibronecein，F(xiàn)N）為含糖蛋白，F(xiàn)N對(duì)于細(xì)胞粘附和移行有重要作用，故有人稱其為生物學(xué)粘固劑。其對(duì)角膜堿燒傷的作用為：（1）堿燒傷后，受傷角膜表面的FN和基底膜本身的粘連蛋白被溶解。FN可彌補(bǔ)這一不足。（2）FN結(jié)構(gòu)中有許多結(jié)合點(diǎn)，能在上皮細(xì)胞間及上皮與基底膜間起橋梁作用，加強(qiáng)其粘附力。（3）FN和纖維蛋白共同形成促進(jìn)上皮移行和粘附的暫時(shí)

4、性支架。（4）FN和細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白有親和力，補(bǔ)充外源性FN，可促使上皮細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白由球狀變成纖維狀而誘發(fā)細(xì)胞移動(dòng)。對(duì)于眼化學(xué)燒傷后出現(xiàn)的持續(xù)性上皮缺損和進(jìn)行性基質(zhì)潰瘍，應(yīng)用FN治療可以防止?jié)儼l(fā)展，并能促進(jìn)缺損愈合6，7。 總之，EGF促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，F(xiàn)N促進(jìn)新生上皮細(xì)胞移行，并與基底膜牢固粘著，有相輔相成的作用。 3皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用 皮質(zhì)類固醇激素是一種具有多種生物活性的化合物，不僅具有抗炎作用，而且具有免疫抑制作用。但角膜燒傷后能否應(yīng)用及如何應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，長(zhǎng)期以來存在爭(zhēng)議。 地塞米松可顯著抑制炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)、纖維母細(xì)胞的增殖聚集和新生血管的生長(zhǎng)，顯著抑制巨噬細(xì)胞消化功能和淋巴

5、細(xì)胞對(duì)非特異性促分裂原和特異性抗原的促分裂能力，但對(duì)角膜膠原纖維的沉積和排列影響較小。因此對(duì)于度角膜堿燒傷和上皮修復(fù)后嚴(yán)重角膜燒傷有較好的效果8，9。 在角膜燒傷后適時(shí)適量地應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素是有益的，但不能濫用，濫用就會(huì)帶來不良反應(yīng)。因此，針對(duì)患者不同情況可聯(lián)合使用EGF和皮質(zhì)類固醇激素以獲得較好的效果。 4免疫抑制劑應(yīng)用 由于免疫學(xué)的發(fā)展，對(duì)此問題有了較多的研究，堿性角膜燒傷后，其變性蛋白可以成為自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，角膜燒傷后，角膜內(nèi)的抗原遞呈細(xì)胞（antigenpresentingcell）增多，MHC-類抗原顯著表達(dá)10，臨床上，應(yīng)用免疫抑制劑獲得了治療效果，這些都

6、說明角膜堿燒傷有免疫反應(yīng)的參與。1984年Zierhut11等曾以2%環(huán)孢霉素-A（cyclosporin-ACgA）滴眼治療5例和度眼化學(xué)傷，均未發(fā)生瞼球粘連。角膜血管形成也相對(duì)減少，其中4例角膜潰瘍完全愈合。 Foster12等在眼燒傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，采用了免疫抑制劑環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組21眼中有18眼（86%）發(fā)生角膜潰瘍，環(huán)磷酰胺治療組19眼中有3眼（16%）發(fā)生角膜潰瘍。組織病理檢查證實(shí)，環(huán)磷酰胺組未發(fā)生潰瘍16眼角膜中缺少中性粒細(xì)胞，這說明角膜潰瘍與中性粒細(xì)胞有關(guān)。 5自家血結(jié)膜下注射的問題 自家血或血清結(jié)膜下注射，有以下幾個(gè)作用13：（1）稀釋有毒物質(zhì)，分離組織，阻止

7、堿性物質(zhì)向深部涉移。（2）自家血或血清中含有多種營(yíng)養(yǎng)成分，更重要的是人血清中含有a1和a2巨球蛋白和1球蛋白，其都是膠原酶抑制劑，但在燒傷7天后，機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)了抗體，如果用有抗體的自家血向結(jié)膜下注射，就會(huì)產(chǎn)生致敏作用，加劇局部病理的過程，因此，自家血或血清結(jié)膜下注射，宜在燒傷后7天內(nèi)進(jìn)行。如果用0.5ml自家血或血清+抗生素結(jié)膜下注射療效更好。 6前房穿刺 眼堿性燒傷后是否進(jìn)行前房穿刺和何時(shí)進(jìn)行為宜，目前看法不同。堿燒傷后前房穿刺治療主要依據(jù)燒傷后房水pH值，即主要考慮房水中堿性物質(zhì)對(duì)眼組織的直接損傷，而忽略了房水成分的改變對(duì)眼組織的損害作用。2004年Kuokelkoun14建議，早期清除前房

8、內(nèi)有害物質(zhì)是治療嚴(yán)重堿燒傷的原則。陳劍等15發(fā)現(xiàn)在燒傷后房水內(nèi)中分子物質(zhì)（Middlemolrcularsubstances，MMs）明顯增高，MMs是一類具有生物毒性，分子量在300500D之間。在堿燒傷24h后房水MMs明顯高于燒傷前（P0.01）。黃一飛等16測(cè)得堿性燒傷后房水纖維連接蛋白（FN）含量增加，60min達(dá)高峰，以后逐漸下降，30天后才恢復(fù)正常。原慧萍等17研究發(fā)現(xiàn)患前眼部堿燒傷后房水中SOD活力與正常相比明顯下降。 因此，嚴(yán)重眼堿燒傷時(shí)，前房穿刺除了降低pH值所直接造成的損傷外，還可清除房水中異常毒性物質(zhì)加速房水更新，促進(jìn)代謝，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)嚴(yán)重的眼前節(jié)堿

9、燒傷后710天內(nèi)前房穿刺具有積極意義。 7中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，球結(jié)膜為白睛，五輪中屬氣輪，內(nèi)應(yīng)于肺；角膜為黑睛，五輪屬風(fēng)輪，內(nèi)應(yīng)于肝。氣輪風(fēng)輪唇齒相依、經(jīng)絡(luò)相連。在堿燒傷的急性期和修復(fù)期（燒傷后2周內(nèi)）患者常出現(xiàn)畏光、流淚、疼痛，球結(jié)膜充血壞死、角膜混濁、潰瘍等癥狀18，19。任征等20認(rèn)為此系堿毒入目，灼傷白睛、黑睛，化熱生風(fēng)，風(fēng)火熱毒相搏、侵營(yíng)入血而釀成氣輪風(fēng)輪之重癥。關(guān)鍵是“毒”、“熱”、“風(fēng)”三者。所以治則為清熱解毒、涼血祛風(fēng)。擬用解毒涼血湯：銀花20g，丹參20g，元參15g，黃芩15g，甘菊15g，丹皮15g，茯苓15g，山梔12g，桑葉12g，蟬衣9g，川連4.5g。炎癥劇

10、烈者改銀花30g，大便干結(jié)者加生大黃6g（后下）。并發(fā)癥期（燒傷2周后），治擬滋陰降火、養(yǎng)血退翳，擬用降火退翳湯：生地20g，丹參30g，元參15g，丹皮15g，麥冬15g，黃芪15g，澤瀉15g，甘菊15g，木賊草15g，白術(shù)12g，白蒺藜9g，茯苓15g，防風(fēng)6g。角膜潰瘍久不愈合者改黃芪為30g。以上中藥每日1劑，水煎分2次服。10天為1個(gè)療程，一般連服23個(gè)療程。 【參考文獻(xiàn)】 1趙世來.角膜燒傷基礎(chǔ)研究和治療.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，10（10）：734. 2HeJ,BazanNG,BazanHE.Alkali-inducedcomealstromalmeltingprevent

11、ionbyanovelplatelet-activatingfactorreceptorantagonist.ArchOphthalmol,2006,124（1）:70-78. 3CherednichenkoLP.OftalmalZhulnal,1994,49：357. 4BaldwinHC,MarshallJ,PolansAS.Growthfactorsincornealwoundhealingfollowingrefractivesurgery.ActaOphthalmolsurgery,2005,（80）:238-247. 5YanaiR,YamadaN,InuiM,etal.Corrolationofproliferativeandantiapoptoticeffects