醫(yī)療藥品管理CHFS2009急性心肌梗死伴急性左心衰竭的診斷和非藥物及藥物治療y

1、CHFS2009急性心肌梗死伴急性左心衰竭的診斷和非藥物及藥物治療作者 :陶貴周 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一臨床學(xué)院概述急性心力衰竭( acute heart failure，AHF )是指由于急性心臟病變引起心排血 量顯著、急驟降低， 進(jìn)而導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征， 包括新發(fā) AHF和慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)急性失代償。其中急性心肌 梗死( acute myocardial infarction， AMI )導(dǎo)致的急性心力衰竭(心衰)又稱為泵 功能衰竭。 AMI 合并泵功能衰竭患者的死亡率極高,是 AMI 導(dǎo)致患者死亡的 因素之一,傳統(tǒng)治療住

2、院期病死率達(dá) 80%90%。及早開通閉塞血管,恢復(fù)心肌 再灌注是影響預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于某些合并泵功能衰竭的患者來說,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高, 單純開通梗死相關(guān)血管可能不足以使患者度過急性期, 只有維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn) 定才能為梗死相關(guān)血管持續(xù)開通提供更好的安全性。分級(jí)Killip 分級(jí)(根據(jù)臨床和胸部 X 線)I 級(jí)：無心力衰竭,無心臟失代償?shù)呐R床體征；II 級(jí)：心力衰竭,診斷標(biāo)準(zhǔn)包括心尖部奔馬律、肺靜脈高壓、肺充血、下半部 肺野有濕音；III 級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭,癥狀明顯的肺水腫,整個(gè)肺野有濕音；IV 級(jí)：心源性休克。Forrester分級(jí)（根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)）I級(jí)：PAWPW 18 mm Hg, Cl

3、2.2 L/min?m2,無肺淤血水腫，無周圍灌注不足；II級(jí)：PAWP18 mm Hg，CI2.2 L/min?m2,有肺淤血水腫，無周圍灌注不足;III級(jí)：PAWPW 18 mm Hg, CI 18 mm Hg, CI 2.2 L/min?m2,有肺淤血水腫，有周圍灌注不分類ALHF ：急性左側(cè)心力衰竭,最常見,可表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克,多由于左主干（LM ）或左前降支（LAD ）近段閉塞導(dǎo)致廣泛前壁心肌梗死；ARHF：急性右側(cè)心力衰竭，較少見，多由于右冠狀動(dòng)脈（RCA）閉塞導(dǎo)致右室梗塞和心源性休克。病理基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展呈進(jìn)行性過程， 在此過程中相繼出現(xiàn)脂肪條紋、

4、纖維斑 塊、粥樣硬化斑塊、斑塊破潰 /裂隙和血栓形成，斑塊破裂后釋放組織因子和血 小板活化因子， 使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓， 引起血管急性閉塞， 從而 導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性心肌缺血。 同時(shí)斑塊破潰導(dǎo)致大量炎癥因子的釋放， 上調(diào)促凝 物質(zhì)的表達(dá)，并促進(jìn)纖溶酶原激活劑抑制物 -1 （ PAI-1）的合成，從而加重血栓 形成，白色血栓演變?yōu)榧t色血栓。 冠狀動(dòng)脈不完全閉塞可導(dǎo)致非 ST 段抬高 AMI ， 主要為白色血栓；而其完全閉塞則可導(dǎo)致 ST段抬高AMI，主要為紅色血栓。AMI 后出現(xiàn)左心室舒張、收縮功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)變化，心臟收縮力減弱、 順應(yīng)性減低、心肌收縮不協(xié)調(diào)、左心室舒張末壓增高、

5、 射血分?jǐn)?shù)減低和心排血量 下降。大面積 AMI 則可發(fā)生泵衰竭心源性休克或急性肺水腫。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， AMI面積25%40%可發(fā)生AHF，面積40%則可發(fā)生休克。心室重塑為 AMI 的后續(xù)改變，依時(shí)間順序分為早期重塑、亞急性重塑和晚期重塑。 AMI 后早期 數(shù)小時(shí)-數(shù)天內(nèi)的重塑為早期重塑，表現(xiàn)為梗塞擴(kuò)展(Infarct expansion),主要由 血流動(dòng)力學(xué)(室壁張力增加) 介導(dǎo)。亞急性重塑是 AMI 后數(shù)天-數(shù)周發(fā)生的重塑， 是早期重塑的繼續(xù)， 由血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo)， 此期間， 梗塞擴(kuò)展繼 續(xù)，同時(shí)出現(xiàn)非梗塞區(qū)心肌的肥厚、拉長(zhǎng)(即離心性肥厚) ，左心室容量增加。 晚期重塑(lat

6、e remodelling)是在AMI后數(shù)周-數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間里發(fā)生的重塑， 也是早期和亞急性期重塑的繼續(xù)，往往發(fā)生于大面積 AMI 患者，約占 AMI 的 40%，此期間梗塞區(qū)疤痕已形成，不再有梗塞擴(kuò)展，主要是非梗塞區(qū)心肌的持續(xù) 重塑，產(chǎn)生左心室進(jìn)行性擴(kuò)大伴收縮功能進(jìn)行性減低， 最終導(dǎo)致心力衰竭， 此期 重塑也是由血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo)。診斷急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭的危險(xiǎn)因素分析陳舊性心肌梗死病史：原有陳舊性心肌梗死已發(fā)生心肌細(xì)胞凋亡、心室重構(gòu)， 在此基礎(chǔ)上發(fā)生新的 AMI ，即使梗死面積不大，也可能導(dǎo)致心衰的發(fā)生或加重 心衰。前壁或多部位 AMI ：廣泛前壁 AMI 梗死面積大， 多

7、部位 AMI 常見于多支冠狀 動(dòng)脈病變，多并發(fā)有糖尿病，均易于發(fā)生泵衰竭。梗死面積越大，因心室舒張和 收縮功能障礙引起的血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)酱螅?持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)， 從而導(dǎo)致心臟擴(kuò)大 和心力衰竭。一般認(rèn)為，當(dāng)梗死面積超過左心室面積的25%40%時(shí)，易出現(xiàn)心衰，達(dá) 40%以上則易出現(xiàn)心源性休克。高齡并發(fā)肺炎：高齡患者常有陳舊性心肌梗死病史，常為多支冠狀動(dòng)脈病變， 多并發(fā)有糖尿病，?；加?COPD，易并發(fā)肺炎，從而易于發(fā)生泵衰竭。糖尿?。撼０l(fā)生多支冠狀動(dòng)脈病變，導(dǎo)致多部位 AMI 。臨床表現(xiàn)缺血性胸痛： 胸骨后、壓榨樣疼痛， 患者常焦躁不安、 出汗、恐懼，有瀕死感；急性左心衰：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（ R=3

8、040 次/分）、強(qiáng)迫坐位、頻繁咳嗽、咳 粉紅色泡沫樣痰，面色蒼白、大汗、煩躁，重者腦缺氧神志模糊，血壓先升后降 直至休克，肺部滿布濕音，心尖區(qū) S1快而弱，P2亢進(jìn)，心尖部奔馬律；急性右心衰：紫紺、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、低血壓甚至休克。低 血壓、無肺部音， Kussmaul 征陽性（吸氣時(shí)頸靜脈充盈）是右心室梗死的典型 三聯(lián)征。輔助檢查心電圖：相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，可見病理性 Q 波。右胸導(dǎo)聯(lián)（尤為 V4R ）ST 段抬高0.1 mV是右室梗死最特異的改變；胸部X線片：可見肺充血或水腫征象，心臟擴(kuò)大；超聲心動(dòng)圖： 可見心臟增大、 搏動(dòng)減弱、節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常、 收縮舒張功能減低；實(shí)驗(yàn)室

9、檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、動(dòng)脈血?dú)夥治觯粤私獠∏?的嚴(yán)重程度。B型腦鈉肽（BNP和NT-前BNP）在急性期有一個(gè)合理的陰性預(yù) 測(cè)價(jià)值：排除心力衰竭，但BNP和NT-前BNP對(duì)于AHF的參考價(jià)值沒有一致意見。治療治療目標(biāo)：再灌注心肌，減少梗死面積、改善心肌重塑，改善癥狀和穩(wěn)定血流 動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提供完善的冠心病二級(jí)預(yù)防。治療關(guān)鍵：縮小梗塞面積， 糾正啟動(dòng)和促進(jìn)左心室重塑的血液動(dòng)力學(xué)異常和神 經(jīng)內(nèi)分泌異常，有效阻止左心室擴(kuò)大和心功能降低的進(jìn)行性過程。具體措施：包括一般治療、非藥物治療（ PCI、CABG 、IABP ）、藥物治療（溶 栓、ACEI、ARB、血管擴(kuò)張劑、嗎啡、速尿、正性肌

10、力藥物、b-受體阻滯劑、抗栓調(diào)脂等）、提供完整的冠心病二級(jí)預(yù)防。一般治療休息；正確體位：肺水腫時(shí)，患者處于坐位或半臥位，雙腿下垂，可使 靜脈回流減少；心源性休克時(shí)，患者處于平臥位，抬高雙腿，以增加回心血量； 監(jiān)護(hù)、氧療和輔助呼吸：行心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。肺水腫時(shí)，在氧氣濕化液 中加入乙醇或有機(jī)硅消泡劑， 使泡沫因表面張力降低而破裂， 有助于改善肺泡通 氣。肺水腫時(shí)需高流量吸氧，一般為 46 升/分，必要時(shí)達(dá) 8 升/分，氧濃度以 40%60%為宜，面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好，必要時(shí)行無創(chuàng)性通氣、氣管插 管/機(jī)械通氣，維持SaO2在95%98%;糖尿?。篈HF合并代謝紊亂，常發(fā)生 高血糖，應(yīng)停用

11、降糖藥物而使用短效胰島素控制血糖， 血糖正常能改善危重癥合 并糖尿病的存活率；防治感染；保護(hù)腎臟；維持熱量和氮的平衡。非藥物治療 PCI適應(yīng)證：AMI再灌注治療能明顯改善或預(yù)防 AHF :AMI引起的心源性休 克，應(yīng)盡快行冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)（I類，證據(jù)水平： A）;AMI早期（6 小時(shí)）:急診PTCA或支架植入，盡快使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈（IRCA）再通和心肌 再灌注是防止左心室重塑最有效的方法， 可以挽救缺血心肌、 縮小梗塞面積、 阻 抑梗塞擴(kuò)展、防止左心室擴(kuò)大和重塑； AMI晚期（6小時(shí)）：冠脈再通，不能 挽救缺血心肌、縮小梗塞面積，但能減弱梗塞擴(kuò)展，從而防止左心室重塑；MI恢復(fù)期（14周）

12、：行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或支架植入術(shù)使IRCA 再通，也能防止左心室重塑。PCI 再灌注治療優(yōu)點(diǎn)： 梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率高、 達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn) （ TIMI ）3 級(jí)血流者明顯增多、再閉塞率低、缺血復(fù)發(fā)少、出血（尤其腦出血）的危險(xiǎn)性 低，對(duì)于 AMI 并發(fā)心源性休克的患者，直接 PCI 與藥物治療可明顯降低 6個(gè)月 病死率。急診CABG適應(yīng)證：急診PCI失敗或術(shù)中其他病變血管發(fā)生急性閉塞；合并室間隔穿 孔、二尖瓣腱索或乳頭肌斷裂等機(jī)械并發(fā)癥； 左主干或左主干等同病變、 嚴(yán)重 彌漫性三支病變或多支彌漫病變基礎(chǔ)上合并多支血管閉塞， 預(yù)計(jì)介入治療成功率 較低、術(shù)中并發(fā)癥較多者。STE

13、MI發(fā)病6h內(nèi)行急診CABG成功率較高，常需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP） 輔助。有關(guān)報(bào)道不多，還需繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)。 IABP 的應(yīng)用行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP ）時(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主 動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳或氦氣， 并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。 將患 者的心電或血壓信號(hào)饋入反搏控制裝置， 使球囊泵與患者的心臟搏動(dòng)同步反向動(dòng) 作。患者心臟收縮時(shí)，反搏泵迅速將球囊排空；患者心臟舒張時(shí)，反搏泵球囊迅速充盈，從而達(dá)到反搏輔助循環(huán)的作用適應(yīng)證：在心源性休克或嚴(yán)重急性左心衰，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏已成為標(biāo)準(zhǔn)治 療的一個(gè)組成部分，使用 IABP 獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可為冠脈造影或血管

14、成形 術(shù)作準(zhǔn)備； 禁忌用于： 主動(dòng)脈夾層或明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者， 也不應(yīng)用于 嚴(yán)重外周血管病變、心衰病因不能被糾正或多器官功能衰竭的患者（I類，證據(jù)水平： B）。藥物治療溶栓如果既沒有 PCI 條件又無外科手術(shù)條件需要長(zhǎng)時(shí)間等待， 在沒有溶栓禁忌的情 況下則推薦及早溶栓治療。適應(yīng)癥：發(fā)病12h含服或靜滴硝酸甘油胸痛持續(xù)30 min不緩解，心電圖至少兩個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián) ST抬高0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)0.2 mV, 發(fā)病12h24h,胸痛仍持續(xù)不緩解、ST段持續(xù)抬高，一般情況好且無溶栓禁忌 證者。臨床試驗(yàn)表明，AMI后12h內(nèi)有效的靜脈溶栓可減少心臟事件發(fā)生，降低 死亡率，改善左心室功能和預(yù)后；

15、發(fā)病后越早溶栓療效越好；高?；颊撸ㄖ?低血壓休克、心衰、大面積前壁心梗）溶栓效益更顯著；患者年齡、性別、心 率、既往有無心肌梗死和糖尿病對(duì)溶栓療效均無明顯影響；非ST段抬高心梗溶栓無明顯效益。但是，溶栓治療存在如下缺點(diǎn)：靜脈溶栓的再通率僅為 60%80%，且再通 后仍有殘余狹窄；冠脈血流達(dá)TIMI 3級(jí)者僅35%55%;溶栓再通后心肌缺 血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率為15%20%；有1%2%的出血并發(fā)癥；部分患者因 溶栓禁忌證不能溶栓治療。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物ACEI 類藥物通過抑制循環(huán)和組織中的腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)（ RAAS ） 活性，阻斷血管緊張素 I I （ A

16、ngI I ）的生成和作用，糾正 AMI 左心室重塑的血流 動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌異常。適應(yīng)證：對(duì)所有透壁 AMI患者，只要無禁忌證，都應(yīng)及早（24小時(shí)）給 予ACEI治療；對(duì)AMI左心室重塑的高?；颊呷缜氨?AMI、原有室壁節(jié)段運(yùn) 動(dòng)異常、左心室功能低下和心力衰竭者應(yīng)終身服用； ACEI的用量，應(yīng)達(dá)目的 劑量（大規(guī)模臨床試驗(yàn)使用并推薦的劑量） ，因血壓偏低并不能耐受者，小劑量 也有效（我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果）ACEI 的副作用：低血壓、頭暈、咳嗽、腎功能損害、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。 血管緊張素受體拮抗劑（ ARB）ARB 可從受體水平阻斷 Ang II 的作用，能完全阻斷 RAAS （包括經(jīng)典

17、和非經(jīng) 典途徑），防止 AMI 的左心室重塑，無咳嗽副作用，臨床上可作為 ACEI 的替代 品，用于不能耐受 ACEI 患者的治療。 嗎啡類藥物此類藥物具有明顯的鎮(zhèn)靜作用， 從而緩解焦慮， 減輕患者的不安和自主神經(jīng)系 統(tǒng)活性，減少心臟代謝需求。 對(duì)于肺水腫患者， 因周圍血管擴(kuò)張而減少靜脈回流， 可以減輕心室充盈壓，減輕肺淤血，增加射血分?jǐn)?shù)，從而減慢呼吸和降低心率。 臨床上應(yīng)盡早靜脈應(yīng)用，尤其對(duì)于伴有焦慮和呼吸困難者。 利尿劑利尿劑通過促進(jìn)水、 氯化鈉和其他離子的排泄使尿量增加， 從而減少血漿和細(xì) 胞外液量及體內(nèi)水鈉總量， 降低心室充盈壓， 減輕周圍循環(huán)淤血和肺水腫。 是肺 水腫時(shí)的首選藥物，

18、靜脈推注強(qiáng)效利尿劑， 可根據(jù)病情需要每隔 46 小時(shí)重復(fù)使 用。血管擴(kuò)張劑硝酸酯類藥物可松弛血管平滑肌， 對(duì)毛細(xì)血管、 容量血管和大動(dòng)脈 （特別是冠 狀動(dòng)脈）的松弛作用強(qiáng)于對(duì)阻力血管的作用。可舌下含服、口腔吸入或靜滴。給 藥期間需注意維持動(dòng)脈壓正常，如有低血壓宜與多巴酚丁胺合用。 硝普鈉通過 擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈， 同時(shí)減低前負(fù)荷和后負(fù)荷， 對(duì)前后負(fù)荷的作用均衡， 心室充盈 壓由于靜脈容積的擴(kuò)張而迅速下降?？捎糜诳刂蒲獕核?，以維持腦、心、腎等 重要器官的灌注， 尤其適用于高血壓引起的心衰。 靜脈應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意維持動(dòng)脈壓 正常，如有低血壓應(yīng)與多巴酚丁胺 /多巴胺合用。 BNP藥理作用：迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善呼吸困難，搶救心衰：擴(kuò)張血管 降低前后負(fù)荷、利尿排鈉降低容量負(fù)荷、拮抗神經(jīng) -內(nèi)分泌過度激活、無正性肌 力和正性心率作用； 維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)， 阻止心臟重塑進(jìn)程： 阻止心臟纖維 化基因表達(dá)上調(diào)、 抑制纖維母細(xì)胞膠原合成、 促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解、 保護(hù)心肌細(xì) 胞。重組人腦鈉肽（rhBNP）的特點(diǎn)：可使肺循環(huán)阻力顯著降低，迅速緩解癥狀； 可使冠狀動(dòng)脈循環(huán)阻力明顯降低， 用于心梗伴心衰； 體循環(huán)阻力降低相對(duì)較 少（仍需注意血壓降低）；無正性肌力作用，可與