肩袖損傷課件PPT

1、肩袖損傷專題肩袖損傷專題 馬志強(qiáng) ： 肩 肱 關(guān) 節(jié)、 盂 肱 關(guān) 節(jié)、 肩 鎖 關(guān) 節(jié)、 胸 鎖 關(guān) 節(jié)、 喙 鎖 關(guān) 節(jié)、 肩 胛 胸 壁 關(guān) 節(jié)。 它 可 做 前 屈、 后 伸、 內(nèi) 收、 外 展、 內(nèi) 旋、 外 旋 以 及 環(huán) 轉(zhuǎn) 等 運(yùn) 動(dòng)。 解剖生理解剖生理 肩袖是由附著在肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下 肌、小圓肌和附著在肩胛下肌的腱性組織所 構(gòu)成，包裹于肱骨頭附近。因形狀酷似袖口， 故得名。肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起著支撐、穩(wěn) 定、維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂正常支點(diǎn)的作用。 肩關(guān)節(jié)組成的骨骼 鎖骨鎖骨 肩胛骨肩胛骨 肱骨肱骨 肩鎖關(guān)節(jié) 肩胛胸廓關(guān)節(jié) 盂肱關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié)復(fù)合體肩關(guān)節(jié)復(fù)合體 胸鎖

2、關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié) 肩胛胸廓關(guān)節(jié)肩胛胸廓關(guān)節(jié) 盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié) 岡上肌岡上肌 位于斜方肌深面位于斜方肌深面 起自肩胛骨的岡上窩起自肩胛骨的岡上窩 止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部 岡下肌岡下肌 起自剛下窩起自剛下窩 止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部 小圓肌小圓肌 起自肩胛骨外側(cè)緣上起自肩胛骨外側(cè)緣上2/3的背側(cè)面的背側(cè)面 止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部 肩胛下肌肩胛下肌 起自肩胛下窩起自肩胛下窩 止于肱骨小結(jié)節(jié)止于肱骨小結(jié)節(jié) 大圓肌大圓肌 起自肩胛骨下角背側(cè)面起自肩胛骨下角背側(cè)面 止于肱骨小結(jié)節(jié)止于肱骨小結(jié)節(jié) （三）（三）肩肩袖袖的肌肉的肌肉 岡上肌 （三

3、）（三）肩肩袖袖的肌肉的肌肉 肩胛下肌 肩關(guān)節(jié)外展至30或前屈至60，肩胛骨是不 旋轉(zhuǎn)的，稱為靜止期，在此以后肩胛骨開始旋轉(zhuǎn)， 每外展15肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10肩胛骨轉(zhuǎn)5，兩者比 例為2:1，當(dāng)外展至90以上時(shí)，每外展15肩 關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)5肩胛骨轉(zhuǎn)10，兩者比例為1:2. 肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在正常情況下為：前屈上舉 150-170、后伸40-45、外展上舉 160-180、內(nèi)收20-40、水平位外旋 60-80（或貼壁45）、水平位內(nèi)旋70- 90（或貼壁70）、水平屈曲135、水平伸 展30。 屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纖維、胸 大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭。前屈的運(yùn)動(dòng)范圍約 70。 伸：主要的肌肉有背闊

4、肌、三角肌后部纖維和肱 三頭肌長頭。后伸時(shí)，由于受到關(guān)節(jié)囊前臂及肱 骨頭與喙突相接觸的限制，故運(yùn)動(dòng)范圍小于屈的 范圍，約為60。 內(nèi)收：主要的肌肉有胸大肌、背闊肌和肩胛下肌。 內(nèi)收時(shí)，由于肱骨頭滑向關(guān)節(jié)窩的上方而受到軀 干的阻礙，其運(yùn)動(dòng)范圍很小，約為20。 外展：主要的外展肌有三角?。ㄖ胁坷w維）和岡上肌， 當(dāng)肩關(guān)節(jié)旋外時(shí)，肱二頭肌長頭也參與外展。肩關(guān)節(jié) 外展時(shí)肱骨頭滑向關(guān)節(jié)窩的下方，所以運(yùn)動(dòng)范圍較大， 約90。 旋內(nèi)：旋內(nèi)的肌肉有背闊肌、胸大肌、肩胛下肌和三 角肌前部纖維。旋內(nèi)時(shí)，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)向后滑動(dòng)， 肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨體向前方轉(zhuǎn)動(dòng)。 旋外：。旋外的肌肉有岡下肌和小圓肌。旋外時(shí)，肱 骨頭在

5、關(guān)節(jié)盂內(nèi)向前滑動(dòng)，肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨體向后 方轉(zhuǎn)動(dòng)。當(dāng)上肢垂直時(shí)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的范圍最大，可達(dá) 120。 環(huán)轉(zhuǎn)：三角肌（三個(gè)束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、 前鋸肌、背闊肌、大圓肌、小圓肌。 肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng) 傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、 乒乓球、舉重、游泳運(yùn)動(dòng)中較為多見。 肩袖肌腱是由岡山肌、岡下肌、小圓肌、肩 胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，上 述肌腱均止于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，形成袖 口，故稱為肩袖。 懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展上 臂和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。 肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的解剖弱點(diǎn)，轉(zhuǎn)肩時(shí)它 不僅要保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)承擔(dān)著轉(zhuǎn)肩動(dòng) 力的重任，再加上它與肩

6、峰緊貼，容易受到 擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生 微細(xì)損傷和勞損。 肩袖損傷 肩袖由岡上肌、岡下肌、 小圓肌和肩胛下肌組成 生物力學(xué) 肩袖的主要功能 維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保 證肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥 肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型 肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂 (一)病因及損傷機(jī)制 主要是于肩關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍 的運(yùn)動(dòng)，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊 受到反復(fù)牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶 不斷的摩擦及擠壓所致。 全層肩袖破損分類 C1小的破裂，如戳刨狀 C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱內(nèi)，無肌腱斷端可見 C3裂口小于3-4cm，侵襲整根肌腱，有小的呈收縮狀肌腱斷端 C4極

7、大裂口，常包括兩根肌腱，常呈L型裂口，殘端收縮或瘢痕形成，此 類破損已不能直接縫合 肩袖損傷會(huì)引起肩部疼痛，多為持續(xù)性鈍 痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內(nèi) 旋和外旋時(shí)疼痛加重。壓痛肩峰下的深部， 以肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛最為明顯。 夜間疼痛尤為明顯，常常痛醒，患者很難 向病側(cè)側(cè)臥。過頂時(shí)疼痛。 （二）癥狀及體征 1.臨床表現(xiàn) (1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性 或累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意 義。 (2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛， 位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈， 呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部 活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋 肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是

8、常 見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié) 節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。 （二）癥狀及體征 1.臨床表現(xiàn) (3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩 上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍 均小于45。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。 (4)肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩 周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡 上肌及岡下肌較常見。 (5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外 展、外旋及上舉受限較明顯。 2.特殊體征 (1)肩墜落試驗(yàn)(arm drop sign)：被動(dòng)抬 高患臂至上舉90120范圍，撤除支持，患臂 不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。 (2)撞擊試驗(yàn)(

9、impingement test)：向下 壓迫肩峰，同時(shí)被動(dòng)上舉患臂，如在肩峰下間隙 出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時(shí)為陽性。 (3) 盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動(dòng) 運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩 袖斷端的瘢痕組織引起。 痛弧試驗(yàn) 肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，正常 者無疼痛。若外展60 120的弧度內(nèi)出現(xiàn)疼痛， 超過120則疼痛消失；上 臂從上舉位沿原路放下時(shí)， 又在12060之間出現(xiàn)疼 痛則為陽性，即出現(xiàn)“弧 痛”，提示有肩袖損傷， 尤其是岡上肌損傷的重要 體征。 反弓試驗(yàn) 患側(cè)上肢上舉再后伸呈現(xiàn)反弓狀，若 出現(xiàn)肩部疼痛則為陽性 ，提示有肩袖 損傷或肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎。 Neer試驗(yàn)：

10、檢查者立于患者背后，一檢查者立于患者背后，一 手固定肩胛骨，另一只手手固定肩胛骨，另一只手 保持監(jiān)管界內(nèi)旋位，使患保持監(jiān)管界內(nèi)旋位，使患 肢拇指間向下，然后使患肢拇指間向下，然后使患 肩前屈過頂。如果誘發(fā)出肩前屈過頂。如果誘發(fā)出 疼痛，即為陽性疼痛，即為陽性。 Hawkins試驗(yàn)： 檢查者立于患者后方，使患檢查者立于患者后方，使患 者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，度， 肘關(guān)節(jié)屈曲肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持度，前臂保持 水平。檢查者用力使患側(cè)前水平。檢查者用力使患側(cè)前 臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn) 疼痛者為試驗(yàn)陽性。疼痛者為試驗(yàn)陽性。 Jobe實(shí)驗(yàn)（倒罐頭試實(shí)驗(yàn)（

11、倒罐頭試 驗(yàn)）：肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)驗(yàn)）：肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi) 收收30度，冠狀位外展度，冠狀位外展 8090度，肩內(nèi)旋、前度，肩內(nèi)旋、前 臂旋前使拇指指尖向下，臂旋前使拇指指尖向下， 雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。 正常肩袖的正常肩袖的MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 正常的肩袖韌帶在正常的肩袖韌帶在MRIMRI上為均勻的上為均勻的 低信號(hào)，是肌腱的延續(xù)：低信號(hào)，是肌腱的延續(xù)： 肩胛下肌肌腱肩胛下肌肌腱 小園肌肌腱小園肌肌腱 岡上肌肌腱岡上肌肌腱 岡下肌肌腱岡下肌肌腱 （三）處理/治療 治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時(shí)間。 肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手 術(shù)療法。 1. 肩袖挫傷

12、的治療 包括休息、三角巾懸吊、制動(dòng) 23 周， 同時(shí)局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對(duì) 疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或 盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關(guān)節(jié)功能康復(fù) 訓(xùn)練。 2. 肩袖斷裂急性期仰臥位，上肢零位(zero position)牽 引，即在上肢處于外展及前上舉各155位做皮膚牽引，持 續(xù)時(shí)間3 周。牽引的同時(shí)做床旁物理治療，2 周后，每天間 斷解除牽引23 次，做肩、肘部功能練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬。 也可在臥床牽引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定， 以便于下地活動(dòng)。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到 修復(fù)和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體

13、重力促進(jìn)盂 肱關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。 （四）預(yù)防 要做好準(zhǔn)備活動(dòng)；合理安排訓(xùn)練和 改進(jìn)訓(xùn)練方法，避免肩部負(fù)荷過度；正 確掌握技術(shù)要領(lǐng)，注意糾正錯(cuò)誤動(dòng)作； 加強(qiáng)肩部肌肉力量訓(xùn)練，提高肌肉力量 和協(xié)調(diào)性；運(yùn)動(dòng)后采用按摩等方法，促 進(jìn)局部疲勞的消除。 Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為將肩袖的慢性改變的病理過程分為3期：期： I 期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。 II期：是炎性過程向纖維化過程轉(zhuǎn)化。期：是炎性過程向纖維化過程轉(zhuǎn)化。 III期：肩袖的撕裂。期：肩袖的撕裂。 肩袖撕裂（肩袖撕裂（Rotator cuff Rotator cuff tearte

14、ar） 肩袖撕裂的手術(shù)分級(jí)：肩袖撕裂的手術(shù)分級(jí)： 部分撕裂根據(jù)撕裂的厚度分級(jí)：部分撕裂根據(jù)撕裂的厚度分級(jí)： I I級(jí)；撕裂的深度小于級(jí)；撕裂的深度小于3mm3mm； IIII級(jí)：撕裂的深度在級(jí)：撕裂的深度在3 36mm6mm； IIIIII級(jí)：撕裂的深度大于級(jí)：撕裂的深度大于6mm6mm。 完全性撕裂根據(jù)裂口的大小分為：完全性撕裂根據(jù)裂口的大小分為： 小型撕裂：裂口小于小型撕裂：裂口小于2cm2cm； 中等度撕裂：裂口在中等度撕裂：裂口在2 24cm4cm； 大的撕裂：裂口在大的撕裂：裂口在4 45cm5cm； 巨大的撕裂：裂口大于巨大的撕裂：裂口大于5cm5cm。 肩袖撕裂（肩袖撕裂（Rot

15、ator cuff Rotator cuff teartear） 肩袖撕裂患者的肩袖撕裂患者的MRI檢查：檢查： 重要的是要評(píng)價(jià)肩袖和周圍的結(jié)構(gòu)。重要的是要評(píng)價(jià)肩袖和周圍的結(jié)構(gòu)。 分析撕裂的大小、韌帶的邊緣、肌肉的萎分析撕裂的大小、韌帶的邊緣、肌肉的萎 縮和骨質(zhì)的改變?？s和骨質(zhì)的改變。 撕裂的大小撕裂的大小 肌腱的退縮肌腱的退縮 肩袖損傷的肩袖損傷的MRIMRI分級(jí)分級(jí) 分級(jí)分級(jí) MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn) 0 0級(jí)級(jí) 正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號(hào)正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號(hào) 1 1級(jí)級(jí) T1WIT1WI或或PDWIPDWI上見有線形的或散在性上見有線形的或散在性 的信號(hào)增高但形態(tài)正常的信號(hào)增高但形

16、態(tài)正常 2 2級(jí)級(jí) T1WIT1WI或或PDWIPDWI上見有信號(hào)增高并見肩上見有信號(hào)增高并見肩 袖的變細(xì)或不規(guī)則袖的變細(xì)或不規(guī)則 3 3級(jí)級(jí) T2WIT2WI上信號(hào)增高涉及整個(gè)肌腱，肌上信號(hào)增高涉及整個(gè)肌腱，肌 腱連續(xù)性中斷腱連續(xù)性中斷 肩袖損傷的肩袖損傷的MRI分級(jí)分級(jí) 1級(jí)級(jí) 又稱為肌腱炎，這時(shí)肩袖的連續(xù)性是完整的，又稱為肌腱炎，這時(shí)肩袖的連續(xù)性是完整的， 但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號(hào)的增高。但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號(hào)的增高。1級(jí)的信號(hào)改變?cè)诩?jí)的信號(hào)改變?cè)?質(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰，為中等信號(hào)。這種信質(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰，為中等信號(hào)。這種信 號(hào)的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應(yīng)和出血所

17、引號(hào)的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應(yīng)和出血所引 起。起。 在這一級(jí)中，滑囊內(nèi)通常是沒有液體的，肩袖在這一級(jí)中，滑囊內(nèi)通常是沒有液體的，肩袖 和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和MRI相比不同，相比不同， 在這一級(jí)中，關(guān)節(jié)造影檢查是正常的。在這一級(jí)中，關(guān)節(jié)造影檢查是正常的。 肩袖損傷的肩袖損傷的MRI分級(jí)分級(jí) 2級(jí)級(jí) T1WIT1WI或或PDWIPDWI上見有信號(hào)增高并見肩上見有信號(hào)增高并見肩 袖的變細(xì)或不規(guī)則，對(duì)應(yīng)于袖的變細(xì)或不規(guī)則，對(duì)應(yīng)于NeerNeer的的 IIII期期纖維化，對(duì)應(yīng)于手術(shù)的部分纖維化，對(duì)應(yīng)于手術(shù)的部分 撕裂?；覂?nèi)通常有積液。撕裂?；覂?nèi)通

18、常有積液。 變細(xì)變細(xì)滑囊內(nèi)積液滑囊內(nèi)積液 T1WIT1WI 變細(xì)變細(xì) 肩袖損傷的肩袖損傷的MRI分級(jí)分級(jí) 3級(jí)級(jí) T2WIT2WI上信號(hào)增高涉及整個(gè)肌腱，肌上信號(hào)增高涉及整個(gè)肌腱，肌 腱連續(xù)性中斷，對(duì)應(yīng)于腱連續(xù)性中斷，對(duì)應(yīng)于NeerNeer的的IIIIII期期 撕裂，撕裂，對(duì)應(yīng)于手術(shù)的完全性撕裂。對(duì)應(yīng)于手術(shù)的完全性撕裂。 滑囊內(nèi)多有積液?；覂?nèi)多有積液。 岡上肌肌腱連續(xù)性中斷岡上肌肌腱連續(xù)性中斷 肩袖撕裂肩袖撕裂 根據(jù)撕裂的程度可分為：根據(jù)撕裂的程度可分為： 部分撕裂：部分撕裂： 關(guān)節(jié)囊面部分撕裂（關(guān)節(jié)囊面部分撕裂（60） 滑囊面部分撕裂（滑囊面部分撕裂（40） 完全撕裂完全撕裂 滑囊面部分撕

19、裂滑囊面部分撕裂 關(guān)節(jié)囊面部分撕裂關(guān)節(jié)囊面部分撕裂 完全撕裂完全撕裂 部分撕裂部分撕裂 肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 保護(hù)解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù) 防止和減少固定的影響 提高動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性 消除疼痛和炎癥 減少肩關(guān)節(jié)固定帶來的消極影響，維持神經(jīng) 肌肉的正常功能 促進(jìn)相關(guān)部位的循環(huán)功能，加速解剖結(jié)構(gòu)的 恢復(fù) 鞏固和促進(jìn)ROM的練習(xí)效果 影響康復(fù)程序的因素： 年齡；損傷性質(zhì)（急 或慢）；撕裂大?。ㄐ。?cm；中：1-3 cm；大：3-5 cm；巨大：5 cm）；職業(yè)； 期望活動(dòng)水平；康復(fù)潛力（病人主觀能動(dòng)水 平） 階段1：保護(hù)期（0-6周） 目標(biāo)：逐漸恢復(fù)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加肩部力量、減少

20、疼痛 A.0-3周 1.三角巾舒適懸吊（1-2周） 2.擺動(dòng)練習(xí) 3.主動(dòng)助力ROM練習(xí)（L-棒練習(xí)） 4.滑輪系統(tǒng)：僅前屈練習(xí) 5.肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，握力練習(xí) 6.等長練習(xí)（亞極量、非疼性） a.外展 b.外旋 c.內(nèi)旋 d.屈肘 e.肩前屈 7.止疼手段（冰敷、高頻電刺激） *ROM練習(xí)應(yīng)在無疼范圍進(jìn)行，易輕柔，在能耐受情況下漸緩 增加活動(dòng)。 B3-6周 1.繼續(xù)以上練習(xí) 2.主動(dòng)助力L-棒練習(xí) 外旋/內(nèi)旋（肩于外展45） 3.外科管（surgical tubing）外旋/內(nèi)旋練習(xí) （臂在體側(cè)） 4.開始肱骨頭穩(wěn)定練習(xí) 階段2中間期（7-12周） 目標(biāo)：無疼全關(guān)節(jié)活動(dòng)、改善肌力、增加功能活動(dòng)、減

21、少殘余疼 A.7-10周 1.主動(dòng)助力關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（L-棒） a.前屈到170-180 b.肩于外展90做內(nèi)外旋活動(dòng)： 外旋到75-90 內(nèi)旋到75-85 c.0外展位做外旋活動(dòng)：外旋至30-40 *8-10周達(dá)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 2.肩關(guān)節(jié)肌肉練習(xí)： a.臂垂體側(cè)用膠皮管做內(nèi)外旋練習(xí) b.啞鈴等張練習(xí)： 三角肌 崗上肌 肘屈肌 肩胛肌 3.上肢測(cè)角計(jì) B10-12周 1.繼續(xù)以上練習(xí) 2.開始等動(dòng)練習(xí)（肩胛平面） 3.開始側(cè)臥啞鈴練習(xí)內(nèi)旋/外旋 4.開始神經(jīng)肌肉肩胛控制練習(xí) 階段3高級(jí)強(qiáng)化練習(xí)階段（13-21周） 目標(biāo)：保持全范圍無疼活動(dòng)、強(qiáng)化肩部力量、改善神經(jīng)肌肉控制、逐 漸回到功能活動(dòng)

22、A13-18周 1.肩關(guān)節(jié)主動(dòng)牽拉練習(xí) 主動(dòng)助力L-棒練習(xí)：外旋/內(nèi)旋 2.關(guān)節(jié)囊牽拉 3.漸進(jìn)強(qiáng)化程序（等張） a.肩前屈 b.外展 c.崗上肌 d.外旋/內(nèi)旋 e.肘關(guān)節(jié)伸屈肌 f.肩胛肌 4.等動(dòng)檢查（改良中立位）（14周） 外旋/內(nèi)旋在180及300/s 5.一般準(zhǔn)備程序。 B1821周 1.繼續(xù)以上所有練習(xí) 2.開始間斷體育活動(dòng) 階段4恢復(fù)活動(dòng)期（21-26周） 目標(biāo)：漸恢復(fù)娛樂性體育活動(dòng)。 1.等動(dòng)檢查（改良中立位） 2.繼續(xù)間斷體育活動(dòng) 3.繼續(xù)肌力和柔韌性的10項(xiàng)基本活動(dòng)。 階段1：保護(hù)期（0-6周） 目標(biāo)：逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加肩部力量、減少疼痛和炎癥 A.0-3周 1.

23、支具或三角巾懸吊（1-2周） 2.擺動(dòng)練習(xí) 3.主動(dòng)助力ROM練習(xí)（L-棒練習(xí)） a.前屈至125 b.外旋/內(nèi)旋至30（肩外展40） 4.被動(dòng)ROM（可耐受） 5.滑輪系統(tǒng)：僅前屈練習(xí) 6.肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，握力練習(xí) 7.等長練習(xí)（亞極量、非疼性） a.肩前屈 b.外展 c.外旋/內(nèi)旋 d.屈肘 8.止疼手段（冰敷、高頻電刺激） B3-6周 1.去除支具或三角巾懸吊 2.繼續(xù)以上練習(xí) 3.主動(dòng)助力L-棒練習(xí) 肩前屈至145 外旋/內(nèi)旋（肩于外展65，可耐受） 階段2中間期（7-14周） 目標(biāo)：無疼全關(guān)節(jié)活動(dòng)（10周）、改善肌力、減少疼痛 A.7-10周 1.主動(dòng)助力關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（L-棒） a.前

24、屈到160 b.肩于外展90做內(nèi)外旋活動(dòng)： 可耐受程度（大于45） 2.肩關(guān)節(jié)肌肉練習(xí)： a.臂垂體側(cè)用膠皮管做內(nèi)外旋練習(xí) b.開始肱骨頭穩(wěn)定練習(xí) c.啞鈴等張練習(xí)： 三角肌 崗上肌 肘屈肌/伸肌 肩胛肌 *等張練習(xí)要等患者能抬臂不聳肩后才能進(jìn)行；否則只能行肱骨頭穩(wěn)固練 習(xí) B10-14周（全關(guān)節(jié)活動(dòng)可望在10-12周獲 得） 1.繼續(xù)以上練習(xí) 2.開始等動(dòng)練習(xí)（肩胛平面） 3.開始側(cè)臥啞鈴練習(xí)內(nèi)旋/外旋 4.開始神經(jīng)肌肉肩胛控制練習(xí) 階段3高級(jí)強(qiáng)化練習(xí)階段（1526周） 目標(biāo)：保持全范圍無疼活動(dòng)、強(qiáng)化肩部力量、改善神經(jīng)肌肉控制、 逐漸回到功能活動(dòng) A.15-20周 1.肩關(guān)節(jié)主動(dòng)牽拉練習(xí)：主

25、動(dòng)助力L-棒練習(xí)：前屈、外旋/內(nèi)旋 2.關(guān)節(jié)囊自我牽拉 3.漸進(jìn)強(qiáng)化程序（等張） a.肩前屈 b.外展（至90） c.崗上肌 d.外旋/內(nèi)旋 e.肘關(guān)節(jié)伸屈肌 f.肩胛肌 4.一般準(zhǔn)備程序。 B2126周 1.繼續(xù)以上所有練習(xí) 2.等動(dòng)檢查（改良中立位） 外旋/內(nèi)旋在180及300/s 3.開始間斷體育活動(dòng) 階段4恢復(fù)活動(dòng)期（24-28周） 目標(biāo)：漸恢復(fù)娛樂性體育活動(dòng)。 1.繼續(xù)所有肌力練習(xí) 2.繼續(xù)所有柔韌性練習(xí) 3.繼續(xù)間斷體育活動(dòng) 階段1：保護(hù)期（0-8周） 目標(biāo)：逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加肩部力量、減少疼痛和炎癥 A0-4周 1.支具或三角巾懸吊（1-2周） 2.擺動(dòng)練習(xí) 3.被動(dòng)ROM（可耐受） a.前屈 b.外旋/內(nèi)旋（肩外展45） 4.肘關(guān)節(jié)活動(dòng) 5.握力練習(xí) 6.CPM 7.等長練習(xí)（亞極量、非疼性） a.外展 b.外旋/內(nèi)旋 c.