濱州醫(yī)學院骨腫瘤教案

1、濱州醫(yī)學院骨腫瘤教案濱州醫(yī)學院教案（理論課用）課程名稱外科學授課教師李偉職稱講師授課對象 臨床醫(yī)學 專業(yè) 2009 年級 本科8 班（組）授課時間 2013 年 12 月 23 日 5-7 節(jié)計劃學時3學時授課課題：骨腫瘤教學目的與要求：1、骨腫瘤總論 40分鐘2、良性與惡性腫瘤的鑒別診斷和治療原則 40分鐘3、骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤及骨肉瘤等腫瘤各論的診斷及治療 40分鐘教學重點、難點：重 點：良性與惡性腫瘤的鑒別診斷和治療原則難 點：骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤及骨肉瘤的診斷及治療教學法：講授法、演示法教學手段、用具：手段：多媒體教學用具：多媒體教學設備、課件教學內(nèi)容提要、步驟及時間分配：骨腫瘤一：

2、骨腫瘤的流行病學研究 10分鐘二：骨腫瘤研究的發(fā)展歷程 5分鐘三：骨腫瘤的定義 5分鐘四：骨腫瘤的分類 5分鐘五：臨床表現(xiàn) 15分鐘六：診斷及鑒別診斷 20分鐘七：治療 20分鐘八：腫瘤各論 40分鐘思考題：骨肉瘤的診斷及治療？參考書：全國高等學校教材外科學第7版坎貝爾骨科學第11版實用骨科學第4版執(zhí)行教案的自我分析1、針對骨腫瘤學的重點和難點積極開展“探究式教學”、“雙語教學”、“續(xù)貫式教學”和“案例式教學”，使同學們能夠?qū)Τ橄髲碗s的理論具體化，加深感性認識，提高臨床認知。2、對實習內(nèi)容進行優(yōu)化整合，通過模擬病例提問及病例討論等方式增強學生綜合分析和解決問題的能力，培養(yǎng)學生對疑難病例的正確思

3、維方式。3、雙語教學中，英語授課的部分相對較少，下一步適當予以增加?；?觀 摩 教 學 意 見教 研 室 指 導 教 師濱 州 醫(yī) 學 院 教 案 插 頁骨 腫 瘤第一節(jié) 概 論定義：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，統(tǒng)稱為骨腫瘤。分類：我國根據(jù)對腫瘤研究情況，參照1972年WHO的分類及世界先進國家分類情況，于1983年初擬定了分類方法。其特點為：將骨腫瘤分為良性、中間性和惡性三種；將骨巨細胞瘤歸于組織細胞來源；遵循臨床、病理和X線相結(jié)合的原則。（一）骨腫瘤（二）瘤樣病損 1、孤立性骨囊腫 2、動脈瘤樣骨囊腫 3、組織細胞增生癥 （1）嗜酸性肉芽腫 （2）Hand-Schller-C

4、hristian病 （3）Letterer-Siwe病 4、纖維異常增殖癥（單骨、多骨） 5、甲狀旁腺功能亢進性 “棕色瘤”發(fā)病情況：男性略多于女性，男性為1.112/10萬，女性為1.060/10萬。原發(fā)良性腫瘤多見。發(fā)病年齡意義很大，如骨肉瘤多見于兒童和青少年，骨巨細胞瘤多見于成年人。解剖部位也是腫瘤發(fā)病一大特點；骨腫瘤多發(fā)于生長最活躍的干骺端，膝關(guān)節(jié)周圍是骨腫瘤發(fā)生最多見部位。臨床表現(xiàn)：形成癥狀及體征主要是腫脹、腫塊、功能障礙、疼痛與壓痛等。1、疼痛與壓痛。疼痛為腫瘤生長迅速的顯著癥狀；良性腫瘤少見。開始為間歇性、痛輕，逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，發(fā)生病理性骨折可出現(xiàn)疼痛加重。2、局部腫塊和腫脹

5、。良性多質(zhì)硬而無痛；惡性腫瘤可出現(xiàn)迅速腫脹，可見局部血管怒張。3、功能障礙和壓迫癥狀?？沙霈F(xiàn)相鄰關(guān)節(jié)功能障礙，脊髓壓迫而引發(fā)癱瘓。診斷：必須是臨床、病理、X線三結(jié)合。1、影像學檢查：X線可表現(xiàn)有骨的沉積，統(tǒng)稱為反應骨，或稱為腫瘤骨；有些也表現(xiàn)為骨破壞或骨吸收。 在一些骨內(nèi)生長緩慢的病損也可侵蝕骨皮質(zhì)，同時刺激骨膜產(chǎn)生三角形新骨沉積，稱此為Codman三角，多見于骨肉瘤；若骨膜掀起呈階段性，可表現(xiàn)為“蔥皮征”，多見于尤文肉瘤；若腫瘤生長迅速，超出皮質(zhì)范圍，隨血管長入反應骨表現(xiàn)為“日光射線”形態(tài)。 惡性腫瘤因生長迅速而很少有反應骨，可表現(xiàn)為溶骨性缺損，多見于溶骨性轉(zhuǎn)移；有些腫瘤可表現(xiàn)為成骨反應，如

6、前列腺癌，稱成骨性轉(zhuǎn)移；有些表現(xiàn)為病理性骨折。 注意胸片檢查以了解有無肺部轉(zhuǎn)移。99m锝骨顯像可明確病變范圍及轉(zhuǎn)移灶情況；CT可以了解病變斷面情況；MRI可明確反映軟組織侵犯范圍。 2、生化測定：除常規(guī)化驗外，還應該測定血鈣、血磷、堿性磷酸酶和酸性磷酸酶。骨的迅速破壞時血鈣往往升高；堿性磷酸酶反應成骨活動，成骨性腫瘤如骨肉瘤時明顯升高；男性酸性磷酸酶升高提示前列腺癌已播散至囊外；尿液中Bence-Jones蛋白陽性可能為漿細胞瘤如骨髓瘤。3、病理檢查：為一可靠檢查，分切開活檢和穿刺活檢兩種方法。 （1）切開活檢：分切除和切取。軟組織可作快速冰凍切片檢查，但不易分辨細胞來源；帶骨組織標本需脫鈣后

7、石蠟包埋再作切片。 （2）穿刺活檢：簡單、安全、損傷小，可用于溶骨性破壞，但因受穿刺技術(shù)影響，有時所得組織不可靠，影響病檢結(jié)果。外科分期：外科分期是將外科分級G （grade） 外科區(qū)域T （territory）和區(qū)域性或遠處轉(zhuǎn)移M （metastasis）三者之結(jié)合。G0（良性）：組織學為良性細胞學表現(xiàn)，分化良好，細胞/基質(zhì)比為低到中度；X線表現(xiàn)為瘤界清楚或穿破囊壁或向軟組織侵蝕；臨床顯示包囊完整，無衛(wèi)星病灶，無跳躍轉(zhuǎn)移，極少遠隔轉(zhuǎn)移。G1（低度惡性）：細胞分化中等；X線表現(xiàn)腫瘤穿破瘤囊，骨密質(zhì)破壞；臨床表現(xiàn)為生長較慢，活動性區(qū)域可向囊外生長，無跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠隔轉(zhuǎn)移。G2（高度惡性）：核分

8、裂多見，細胞/基質(zhì)比高，X線表現(xiàn)為邊緣模糊，腫瘤擴散，波及軟組織；臨床表現(xiàn)生長快，癥狀明顯，有跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，常發(fā)生局部及遠隔轉(zhuǎn)移。T 是指腫瘤侵犯范圍，以腫瘤囊和間室為界。T0：囊內(nèi)；T1：間室內(nèi)；T2：間室外。M 時指轉(zhuǎn)移。M0：無轉(zhuǎn)移；M1：有轉(zhuǎn)移。 按G、T、M所組成的外科分期，可以分出良、惡性腫瘤的程度，進一步指導治療。治療：原則為以手術(shù)治療為主的聯(lián)合治療。包括手術(shù)前后的化療、放療、免疫療法、中藥等。手術(shù)應首先考慮肢體的保留，盡量做到切除腫瘤，而將截肢放在慎重的地位。根據(jù)國際通用的Enneking分期，腫瘤治療如下：第二節(jié) 良性骨腫瘤一、骨 瘤 osteoma 為成骨過程中發(fā)生異常。多

9、見于顱骨和下頜骨，表現(xiàn)為骨性腫塊；無軟骨帽和滑囊。治療：屬G0T0M0。預后良好，小且無癥狀者可不處理；癥狀明顯且影響美觀者可行手術(shù)切除。二、骨樣骨瘤 osteoid osteoma為一孤立性、小圓形或圓形痛性病變，較少見。好發(fā)于1525歲，以下肢長骨為主。病理特征是一園或卵圓形瘤巢，周圍為反應骨，瘤巢直徑多不超過1.0cm。臨床表現(xiàn)：疼痛明顯，持久性，進行性加重，服用阿司匹林止痛效果好，多以此為診斷依據(jù)?？拷P(guān)節(jié)者可影響關(guān)節(jié)功能。治療：屬G0T0M0。確診后需行手術(shù)治療，手術(shù)需徹底清除瘤巢及周圍骨組織，以防復發(fā)。三、骨軟骨瘤 osteochondroma為一種常見良性骨腫瘤。多見于青少年，股

10、骨下端、脛骨上端多發(fā)，有稱為“骨疣”，可形成滑囊；可有1%發(fā)生惡變，多發(fā)及廣基病變傾向大。臨床表現(xiàn)：無意發(fā)現(xiàn)的骨端包塊，可出現(xiàn)痛性滑囊炎。惡變時出現(xiàn)局部生長迅速、疼痛加劇。X線表現(xiàn)：干骺端骨性突起，可帶蒂或無蒂；軟骨帽可呈規(guī)則點狀鈣化；如帽蓋大且厚，邊界不清，不規(guī)則或不完全鈣化，應考慮惡變可能。治療：屬G0T0M0，一般不需治療。若腫瘤生長過快、過大壓迫周圍血管、神經(jīng)以及影響活動時可考慮手術(shù)切除。手術(shù)應將腫瘤基底部正常骨質(zhì)及骨膜一并切除，以防復發(fā)。四、軟骨瘤 chondroma臨床表現(xiàn)：癥狀不明顯，內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)生在四肢短管狀骨，指（趾）增粗，有捏乒乓球樣感覺；可發(fā)生病理性骨折。X線表現(xiàn)：骨髓

11、腔內(nèi)有橢圓形透亮區(qū)，溶骨性改變，皮質(zhì)變薄，內(nèi)有點狀鈣化影。治療：屬G0T0M0，以手術(shù)治療為主。多采取刮除植骨。第三節(jié) 骨 巨 細 胞 瘤 Giant cell tumor本病很可能起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細胞，以基質(zhì)細胞和多核巨細胞為主，系一種潛在惡性腫瘤。好發(fā)于2040歲，膝關(guān)節(jié)周圍多見。按分化程度分為三級：級基質(zhì)細胞少，巨細胞多；級基質(zhì)細胞多而密集，核分裂較多，多核巨細胞減少；級以基質(zhì)細胞為主，核異形性明顯，分裂極多，多核細胞很少。其良惡性之分不僅取決于分級，主要取決于腫瘤細胞的生物學行為。臨床表現(xiàn)：主要為疼痛及腫脹。局部包塊壓之有乒乓球樣感覺；可影響病變附近關(guān)節(jié)活動。X線表現(xiàn)：骨端、偏

12、心性、溶骨性破壞，無骨膜反應，一側(cè)骨皮質(zhì)變薄，可呈皂泡樣或網(wǎng)格樣改變。治療：屬G0T0M01者，以手術(shù)治療為主，刮除、滅活、植骨或骨水泥填塞，易復發(fā)，復發(fā)后可考慮人工腫瘤假體置換；如屬于G12T12M0者，廣泛或根治切除，化療無效；手術(shù)困難部位可采取放療，易肉瘤變。第四節(jié) 原發(fā)性惡性腫瘤一、骨 肉 瘤 osteosarcoma 為最常見的惡性骨腫瘤。因其可直接形成骨樣組織，故又稱為成骨肉瘤。好發(fā)于青少年，多發(fā)部位在股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端的干骺端。臨床表現(xiàn)：主要為局部疼痛。早期痛輕，逐漸加劇，多為持續(xù)性，夜痛較明顯；晚期伴有全身惡病質(zhì)；附近關(guān)節(jié)活動受限；局部皮溫增高，靜脈怒張，紅外線照射更

13、明顯；骨質(zhì)溶解量大時可發(fā)生病理性骨折；核素掃描可顯示瘤體大小及其它瘤灶。X線表現(xiàn)：表現(xiàn)形式可不同，可見成骨性硬化、溶骨性破壞、Codman三角、日光射線影。治療：屬G2T12M0，需采取綜合治療。術(shù)前大劑量化療，根據(jù)病變情況及化療反應，視病人具體情況可采取切除瘤段、滅活再植或腫瘤人工假體的保肢手術(shù)，否則可行截肢術(shù)，術(shù)后繼續(xù)大劑量化療。肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率極高，如屬G2T12M1，同時還可行手術(shù)切除肺部轉(zhuǎn)移灶。療效比較滿意，目前5年存活率已提高至50%以上。二、軟骨肉瘤 chondrosarcoma發(fā)生于軟骨細胞的惡性腫瘤；分原發(fā)和繼發(fā)。好發(fā)于30歲以上成年人，長骨多發(fā)，其次為髂骨。雖為惡性，但惡性程度低。本并發(fā)病緩慢，早期為隱痛，逐漸加重；腫塊生長緩慢，可產(chǎn)生壓迫癥狀。X線為低密度陰影，散在鈣化斑點或絮狀斑片。屬G2T12M0，手術(shù)治療為主，方法同骨肉瘤；對放療及化療均不敏感，預后比骨肉瘤好。三、尤文肉瘤 Ewings sarcoma起源于骨髓間充質(zhì)細胞，以小園細胞含糖原為特征；好發(fā)于兒童，以股骨、脛骨、腓骨、髂骨和肩胛骨多見。 臨床