劉海波答辯PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1 劉海波答辯劉海波答辯 前前 言 言 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（tuberculum sellae meningiomas）包括起源于鞍結(jié)節(jié)、視）包括起源于鞍結(jié)節(jié)、視 交叉溝、蝶骨平板及其后緣和鞍膈的腦膜交叉溝、蝶骨平板及其后緣和鞍膈的腦膜 瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的5%-10%，30歲到歲到60 歲為發(fā)病高峰，女性發(fā)病率為男性的歲為發(fā)病高峰，女性發(fā)病率為男性的2.06 倍。倍。 2.06倍倍 前前 言 言 早期多因視力障礙被發(fā)現(xiàn)，周?chē)徶匾窠?jīng)、血管結(jié)構(gòu)，尤其與垂體、垂體柄及丘腦下部等結(jié)構(gòu)關(guān)系非常密切，腫瘤對(duì)鄰近正常解剖結(jié)構(gòu)的推擠和對(duì)顱內(nèi)重要神經(jīng)和血管的包繞使手術(shù)難以顯

2、露，達(dá)到全切除有時(shí)較困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大早期多因視力障礙被發(fā)現(xiàn)，周?chē)徶匾窠?jīng)、血管結(jié)構(gòu)，尤其與垂體、垂體柄及丘腦下部等結(jié)構(gòu)關(guān)系非常密切，腫瘤對(duì)鄰近正常解剖結(jié)構(gòu)的推擠和對(duì)顱內(nèi)重要神經(jīng)和血管的包繞使手術(shù)難以顯露，達(dá)到全切除有時(shí)較困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大, 術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)后并發(fā)癥多。 因此，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的顯微手術(shù)全切除仍是神經(jīng)外科面臨的難題和挑戰(zhàn)之一。因此，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的顯微手術(shù)全切除仍是神經(jīng)外科面臨的難題和挑戰(zhàn)之一。 前前 言 言 正因鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此通過(guò)不同的手術(shù)入路，獲得鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的最佳顯露，盡量減輕對(duì)腦組織和顱神經(jīng)及重要血管的牽拉和損傷，對(duì)于腫瘤全切率、術(shù)后癥狀的恢復(fù)、以及術(shù)后

3、并發(fā)癥的減少都有重要的意義。正因鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此通過(guò)不同的手術(shù)入路，獲得鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的最佳顯露，盡量減輕對(duì)腦組織和顱神經(jīng)及重要血管的牽拉和損傷，對(duì)于腫瘤全切率、術(shù)后癥狀的恢復(fù)、以及術(shù)后并發(fā)癥的減少都有重要的意義。 解剖路徑不同解剖路徑不同 暴露角度、暴露范圍暴露角度、暴露范圍 前 前 言 言 所經(jīng)過(guò)的組織結(jié)構(gòu)所經(jīng)過(guò)的組織結(jié)構(gòu) 經(jīng)翼點(diǎn)經(jīng)翼點(diǎn) 入路入路 經(jīng)額下經(jīng)額下 入路入路 本文通過(guò)回顧性分析在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2002年1月至 2011年12月之間手術(shù)治療的70例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 前 前 言 言 對(duì)比總結(jié)此兩種入路的手術(shù)全切率、術(shù)后視力恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等情況 為今后的鞍結(jié)節(jié)

4、腦膜瘤病人手術(shù)入路選擇總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床上制定個(gè)性化的治療方案提供依據(jù) 本組所有病例均在術(shù)前行顱腦本組所有病例均在術(shù)前行顱腦CT、核磁等檢查，臨床診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，或術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。、核磁等檢查，臨床診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，或術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。 選自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神選自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神 經(jīng)外科自經(jīng)外科自2002年至年至2011年年 進(jìn)行的進(jìn)行的70例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手 術(shù)治療的患者術(shù)治療的患者 研究對(duì)象研究對(duì)象 男性男性21例，女性例，女性49例，年齡例，年齡35-75歲，歲， 平均平均52.4歲。歲。 病程最長(zhǎng)病程最長(zhǎng)4年，最短年，最短2個(gè)月，平

5、均個(gè)月，平均2.6年。年。 一 般 資 料 以視力障礙為首發(fā)癥狀者以視力障礙為首發(fā)癥狀者56例（例（80%），以頭痛、頭暈為），以頭痛、頭暈為 首發(fā)癥狀者首發(fā)癥狀者14例（例（20%）。）。 按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表（按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表（Snellen E）評(píng)估視力）評(píng)估視力：最低視力最低視力 0.3但但1.0者者28例，例，0.3者者42例，例，57例患者存在視力視例患者存在視力視 野缺損，單側(cè)視野缺損較多，雙顳側(cè)偏盲患者僅有野缺損，單側(cè)視野缺損較多，雙顳側(cè)偏盲患者僅有9例。例。6 例患者因視力差不能查視野，例患者因視力差不能查視野，7例患者視野正常。例患者視野正常。 4例患者存在精神障礙例患者存

6、在精神障礙，6例患者術(shù)前伴高泌乳素血癥，例患者術(shù)前伴高泌乳素血癥，2 例患者高甲狀腺素血癥。例患者高甲狀腺素血癥。 臨 床 表 現(xiàn) 腫瘤直徑腫瘤直徑3cm者者33例，例，3cm者者37例，例， 附著于鞍結(jié)節(jié)者附著于鞍結(jié)節(jié)者53例，附著于鞍膈者例，附著于鞍膈者17例，例， 基本所有腫瘤均不同程度壓迫視交叉或壓迫基本所有腫瘤均不同程度壓迫視交叉或壓迫 、侵入視神經(jīng)管，、侵入視神經(jīng)管，11例包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。例包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。 所有腫瘤所有腫瘤MRI增強(qiáng)均見(jiàn)明顯均勻強(qiáng)化。增強(qiáng)均見(jiàn)明顯均勻強(qiáng)化。 影 像 學(xué) 檢 查 腫瘤最大直徑小于腫瘤最大直徑小于 3cm者者12例例 腫瘤最大直徑大于腫瘤最大直徑大于 等于

7、等于3cm者者19例例 共共31例例 腫瘤最大直徑小于腫瘤最大直徑小于 3cm者者14例例 腫瘤最大直徑大于腫瘤最大直徑大于 等于等于3cm者者25例例 單側(cè)額下入路單側(cè)額下入路18例例 雙側(cè)額下入路雙側(cè)額下入路21例例 共共39例例 臨 床 分 組 額下入路額下入路 翼點(diǎn)入路翼點(diǎn)入路 翼點(diǎn)入路翼點(diǎn)入路 觀 觀 察察 指指 標(biāo)標(biāo) 腫瘤切除程度：腫瘤切除程度： 根據(jù)根據(jù)Simpson分級(jí)（見(jiàn)附表），全切（分級(jí)（見(jiàn)附表），全切（SimpsonII、 III級(jí)），次全切（級(jí)），次全切（SimpsonIV級(jí)切除）級(jí)切除） 術(shù)后術(shù)后2周內(nèi)視力轉(zhuǎn)歸：周內(nèi)視力轉(zhuǎn)歸： 改善（提高改善（提高0.1），無(wú)變化，減

8、退（下降），無(wú)變化，減退（下降0.1） 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 附附 表表 Simpson分級(jí)分級(jí): I級(jí)：腫瘤全切除，并切除腫瘤附著與侵犯的硬膜和顱骨級(jí)：腫瘤全切除，并切除腫瘤附著與侵犯的硬膜和顱骨 II級(jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著硬膜電灼或激光處理級(jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著硬膜電灼或激光處理 III級(jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒(méi)有任何處理級(jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒(méi)有任何處理 IV級(jí)：部分切除腫瘤級(jí)：部分切除腫瘤 V級(jí)：?jiǎn)渭兡[瘤減壓或活檢級(jí)：?jiǎn)渭兡[瘤減壓或活檢 統(tǒng)統(tǒng) 計(jì)計(jì) 方方 法法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 20.0 對(duì)于兩種手術(shù)入路的腫瘤全切率、視對(duì)于兩種手術(shù)

9、入路的腫瘤全切率、視 功能改善率及并發(fā)癥發(fā)生頻率比較采取功能改善率及并發(fā)癥發(fā)生頻率比較采取 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)， p0.05 提示差異有顯著性。提示差異有顯著性。 腫腫 瘤瘤 切切 除除 程程 度度 70例腫瘤全切例腫瘤全切52例，總體全切率例，總體全切率74.28% 其中，額下入路全切其中，額下入路全切33例（例（84.61%），次全切），次全切6例，翼點(diǎn)入路全切例，翼點(diǎn)入路全切19例（例（61.29%），次全切），次全切12例例 統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示差異有顯著性統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示差異有顯著性(p=0.0270.05)，提示腫瘤全切率與手術(shù)入路有關(guān)。（表，提示腫瘤全切率與手術(shù)入路有關(guān)。（表1） 結(jié) 結(jié) 果 果 表

10、表1 1 手術(shù)入路與全切率的關(guān)系手術(shù)入路與全切率的關(guān)系 切除等級(jí)切除等級(jí)合計(jì)合計(jì) 全切全切次全切次全切 手術(shù)入路手術(shù)入路 額下入路額下入路33336 63939 翼點(diǎn)入路翼點(diǎn)入路191912123131 合計(jì)合計(jì)525218187070 兩組比較兩組比較2 2=4.919=4.919，p=0.027=0.027 視視 力力 改改 善善 情情 況況 70例患者視力改善例患者視力改善55例，總體改善率例，總體改善率78.57% 其中額下入路視力改善其中額下入路視力改善30例（例（76.92%），無(wú)變化及減退），無(wú)變化及減退9例，翼點(diǎn)入路視力改善例，翼點(diǎn)入路視力改善25例（例（80.64%），無(wú)變化

11、及減退），無(wú)變化及減退6例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.7060.05）。（表）。（表2） 提示視力改善情況與手術(shù)入路無(wú)關(guān)提示視力改善情況與手術(shù)入路無(wú)關(guān) 結(jié) 結(jié) 果 果 表表2 2 手術(shù)入路與視力改善情況關(guān)系手術(shù)入路與視力改善情況關(guān)系 視力改善情況視力改善情況合計(jì)合計(jì) 改善改善無(wú)變化及減退無(wú)變化及減退 手術(shù)入手術(shù)入 路路 額下入路額下入路30309 93939 翼點(diǎn)入路翼點(diǎn)入路25256 63131 合計(jì)合計(jì)555515157070 兩組比較兩組比較2 2=0.142=0.142，p=0.706=0.706 術(shù)術(shù) 后后 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 2例經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)患者，術(shù)后復(fù)查例經(jīng)

12、翼點(diǎn)入路手術(shù)患者，術(shù)后復(fù)查CT出現(xiàn)同側(cè)顳葉腦挫裂傷，腦內(nèi)血出現(xiàn)同側(cè)顳葉腦挫裂傷，腦內(nèi)血 腫，其中腫，其中1例出血量小于例出血量小于10ml，給予保守治療，動(dòng)態(tài)觀察腦，給予保守治療，動(dòng)態(tài)觀察腦CT，血腫逐，血腫逐 步吸收，出院時(shí)未見(jiàn)明顯癥狀，另步吸收，出院時(shí)未見(jiàn)明顯癥狀，另1例因出血較多，腦疝形成死亡。例因出血較多，腦疝形成死亡。 1例經(jīng)左側(cè)額下入路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腦水腫，癲癇發(fā)作，經(jīng)脫水及口服例經(jīng)左側(cè)額下入路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腦水腫，癲癇發(fā)作，經(jīng)脫水及口服 丙戊酸鎂片治療后癥狀緩解，至出院時(shí)未再發(fā)作。丙戊酸鎂片治療后癥狀緩解，至出院時(shí)未再發(fā)作。 1例經(jīng)雙側(cè)額下入路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)額葉腦挫裂傷，長(zhǎng)

13、期處于昏睡例經(jīng)雙側(cè)額下入路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)額葉腦挫裂傷，長(zhǎng)期處于昏睡-淺淺 昏迷狀態(tài)，清醒后出現(xiàn)新的輕微精神癥狀?；杳誀顟B(tài)，清醒后出現(xiàn)新的輕微精神癥狀。 分別有分別有3例額下入路手術(shù)患者及例額下入路手術(shù)患者及2例翼點(diǎn)入路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩，均例翼點(diǎn)入路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)尿崩，均 經(jīng)保守治療后在經(jīng)保守治療后在1個(gè)月內(nèi)癥狀完全恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)癥狀完全恢復(fù)。 1例例75歲高齡男性患者，經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)多器官臟器衰竭，長(zhǎng)歲高齡男性患者，經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)多器官臟器衰竭，長(zhǎng) 期治療癥狀不能改善，家屬放棄治療。期治療癥狀不能改善，家屬放棄治療。 統(tǒng)計(jì)提示翼點(diǎn)與額下入路的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

14、義（統(tǒng)計(jì)提示翼點(diǎn)與額下入路的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.694 0.05）。（表）。（表3） 結(jié) 結(jié) 果 果 表表3 3 手術(shù)入路與并發(fā)癥的關(guān)系手術(shù)入路與并發(fā)癥的關(guān)系 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生合計(jì)合計(jì) 有有無(wú)無(wú) 手術(shù)入路手術(shù)入路 額下入路額下入路5 534343939 翼點(diǎn)入路翼點(diǎn)入路5 526263131 合計(jì)合計(jì)555515157070 兩組比較兩組比較2 2=0.154=0.154，p=0.694=0.694 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 腫瘤全切

15、率視力恢復(fù)情況 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 經(jīng)翼點(diǎn)入路 經(jīng)額下入路 通過(guò)總結(jié)本組病例及閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，歸納兩種入路主要優(yōu)缺點(diǎn)如下 ： 討 討 論 論 翼點(diǎn)入路 (1)通過(guò)釋放外側(cè)裂的腦脊液，額葉可下垂離開(kāi)顱底，其間隙往往超過(guò) 2cm； (2)早期顯露腫瘤后極和視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，便于腫瘤和視 神經(jīng)、腦血管的早期分離； (3)對(duì)于視交叉前置型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，翼點(diǎn)入路的側(cè)方顯露可以較好的處 理； (4)避免術(shù)后嗅覺(jué)完全喪失； (5)保留了額竇的完整。 總結(jié)： 翼點(diǎn)入路適用于向一側(cè)生長(zhǎng)的中 小型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，側(cè)重于側(cè)方 顯露，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈-動(dòng)眼神經(jīng)間隙 顯露較好，便于切除向一側(cè)生長(zhǎng) 和鞍后生長(zhǎng)的腫瘤。另外

16、對(duì)于術(shù) 前難以判斷的視交叉前置型腦膜 瘤，翼點(diǎn)入路可以較好的處理。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1）同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下表面不能充）同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下表面不能充 分暴露分暴露 2）切除同側(cè)視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤非常困）切除同側(cè)視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤非常困 難，而鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)使這難，而鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)使這 成為經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)的情況，這使翼點(diǎn)入成為經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)的情況，這使翼點(diǎn)入 路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤易造成殘留。路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤易造成殘留。 翼翼 點(diǎn)點(diǎn) 入入 路路 單側(cè)額下入路對(duì)于鞍區(qū)暴露不及雙側(cè)額下入路，單側(cè)額下入路對(duì)于鞍區(qū)暴露不及雙側(cè)額下入路， 且：且： 1)手術(shù)路徑較翼點(diǎn)入路長(zhǎng)；手術(shù)路徑較翼點(diǎn)入路長(zhǎng)； 2)

17、突起的眶頂常阻擋手術(shù)視野；突起的眶頂常阻擋手術(shù)視野； 3)對(duì)側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈下方的顯露受限；對(duì)側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈下方的顯露受限； 4)常需打開(kāi)額竇；常需打開(kāi)額竇； 經(jīng)額下入路最早是由經(jīng)額下入路最早是由Cushing提出的，包括單提出的，包括單 側(cè)額下及雙側(cè)額下入路側(cè)額下及雙側(cè)額下入路 雙側(cè)額下入路雙側(cè)額下入路 1）術(shù)中對(duì)雙側(cè)額葉下區(qū)域暴露充分，視野寬廣）術(shù)中對(duì)雙側(cè)額葉下區(qū)域暴露充分，視野寬廣 2）對(duì)）對(duì)4個(gè)間隙均有較好顯露，便于處理視神經(jīng)孔內(nèi)的腫個(gè)間隙均有較好顯露，便于處理視神經(jīng)孔內(nèi)的腫 瘤，而這恰恰是翼點(diǎn)入路所欠缺的。這可能是額下瘤，而這恰恰是翼點(diǎn)入路所欠缺的。這可能是額下 入路手術(shù)全切率

18、高于翼點(diǎn)入路的原因。入路手術(shù)全切率高于翼點(diǎn)入路的原因。 視力是否恢復(fù)是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的主要指標(biāo)，視力是否恢復(fù)是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的主要指標(biāo)， 我們的數(shù)據(jù)提示術(shù)后視力恢復(fù)與手術(shù)入路并我們的數(shù)據(jù)提示術(shù)后視力恢復(fù)與手術(shù)入路并 無(wú)明確關(guān)系。無(wú)明確關(guān)系。 視視 力力 恢恢 復(fù)復(fù) 影響視力恢復(fù)的主要因素：影響視力恢復(fù)的主要因素： 術(shù)前因素：年齡，視力下降時(shí)間及程度，術(shù)前視力情況術(shù)前因素：年齡，視力下降時(shí)間及程度，術(shù)前視力情況 ，術(shù)前眼底改變，腫瘤與視神經(jīng)關(guān)系、腫瘤大小和質(zhì)地，術(shù)前眼底改變，腫瘤與視神經(jīng)關(guān)系、腫瘤大小和質(zhì)地 、腫瘤基底、腫瘤切除程度等。、腫瘤基底、腫瘤切除程度等。 術(shù)中因素：術(shù)中因素：Park等認(rèn)為術(shù)中對(duì)供應(yīng)視神經(jīng)、視交叉的重等認(rèn)為術(shù)中對(duì)供應(yīng)