全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

1、1/43 概述概述 n具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷： T T38 or 38 or 36 36 HRHR9090次次/min/min RRRR2020次次/min or PaCO/min or PaCO2 232mmHg32mmHg WBCWBC121210109 9/L or /L or 4 410109 9/L/L，oror幼粒細(xì)胞幼粒細(xì)胞10%10% Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(SIRS) (systemic inflammatory respo

2、nse syndrome)(systemic inflammatory response syndrome) 2/43 概述概述 n膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）：）： n感染引起的全身性炎癥反應(yīng)感染引起的全身性炎癥反應(yīng) n感染感染+SIRS+SIRS（項(xiàng)）項(xiàng)） n嚴(yán)重膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsissevere sepsis）：）：膿毒癥膿毒癥+ +下列情況下列情況 n急性器官功能不全急性器官功能不全 n低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿， n急性意識(shí)狀態(tài)改變急性意識(shí)狀態(tài)改變 n膿毒性休克（膿毒性休克（septic shock

3、septic shock） n膿毒癥性低血壓適當(dāng)補(bǔ)液不回升且伴灌注異常。膿毒癥性低血壓適當(dāng)補(bǔ)液不回升且伴灌注異常。 n需要血管活性藥維持血壓需要血管活性藥維持血壓 Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55 3/43 概述概述 4/43 概述概述 n膿毒癥發(fā)生率高：膿毒癥發(fā)生率高：18001800萬(wàn)萬(wàn)/ /年，年，1.5%1.5%8.0%8.0%。 n膿毒癥病死率高：膿毒癥病死率高：30%30%70%70%，全球，全球14000/14000/天。天。 n膿毒癥治療費(fèi)高：膿毒癥治療費(fèi)高：醫(yī)療資源消耗大，威脅健康。醫(yī)療資源消耗大，威脅健康。 n20022002年巴塞

4、羅那宣言：年巴塞羅那宣言：拯救膿毒癥戰(zhàn)役拯救膿毒癥戰(zhàn)役（surviving surviving sepsis campaignsepsis campaign，SSCSSC）：）：5 5年內(nèi)病死率年內(nèi)病死率25%25% n200420042008200820122012指南：病死率指南：病死率38.8%38.8%31%31% Critical Care Medicine February 2013 Volume 41 Number 2 5/43 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況確診或疑診的感染合并下列情況 n一般指標(biāo)一般指標(biāo) 發(fā)熱：核心體溫發(fā)熱：核心體溫38.338.3

5、或或3636； 心率心率90/min90/min； 呼吸急促，呼吸急促，RR30RR30次次/ /分；分； 意識(shí)狀態(tài)改變；意識(shí)狀態(tài)改變； 明顯水腫或液體正平衡（明顯水腫或液體正平衡（20ml/kg20ml/kg，24h24h） 無(wú)糖尿病的高血糖（無(wú)糖尿病的高血糖（140mg/dL140mg/dL或或7.7mmol/L7.7mmol/L） 6/43 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況確診或疑診的感染合并下列情況 n炎癥反應(yīng)指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo) WBCWBC121210109 9/L or /L or 4 410109 9/L/L，oror幼粒細(xì)胞幼粒細(xì)胞10%10% C-C-

6、反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)(CRP)正常值正常值2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原降鈣素原(PCT)(PCT)正常值正常值2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 7/43 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況確診或疑診的感染合并下列情況 n血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓：低血壓：成人收縮壓成人收縮壓90mmHg90mmHg，MAPMAP70mmHg70mmHg，oror 收縮壓下降收縮壓下降40mmHg40mmHg，或同齡正常水平，或同齡正常水平2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 8/43 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況確診或疑診的感染合并下列情況 n器官功能障礙指標(biāo)

7、器官功能障礙指標(biāo) 動(dòng)脈低氧血癥（動(dòng)脈低氧血癥（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300） 急性少尿（足夠液體復(fù)蘇后尿量急性少尿（足夠液體復(fù)蘇后尿量0.5mL/kg/h0.5mL/kg/h，2h2h） 肌酐升高肌酐升高0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2mol/L44.2mol/L 凝血功能異常（凝血功能異常（INRINR1.51.5或或APTTAPTT60S60S） 腹脹（腸鳴音消失）腹脹（腸鳴音消失） 血小板減少（血小板計(jì)數(shù)血小板減少（血小板計(jì)數(shù)10010010109 9/L/L） 高膽紅素血癥（血清總膽紅素高膽紅素血癥（血清總膽紅素70mol/L70mol/L） 9/4

8、3 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診或疑診的感染合并下列情況確診或疑診的感染合并下列情況 n組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥（高乳酸血癥（1mmol/L1mmol/L）；）； 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)2s2s或皮膚花斑?；蚱つw花斑。 以上各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以上各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 感染指標(biāo)感染指標(biāo)22項(xiàng)項(xiàng)炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)11項(xiàng)項(xiàng)膿毒癥膿毒癥 10/43 嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) SepsisSepsis引起低血壓；引起低血壓； 乳酸實(shí)驗(yàn)室正常上限；乳酸實(shí)驗(yàn)室正常上限； 足夠液體復(fù)蘇后，尿量足夠液體復(fù)蘇后，尿量0.5mL/kg/h0.5mL/kg/h，2h2h； 無(wú)感

9、染性肺炎，急性肺損傷無(wú)感染性肺炎，急性肺損傷PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250； 有感染性肺炎，急性肺損傷有感染性肺炎，急性肺損傷PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200； 肌酐肌酐2.0mg/dL2.0mg/dL（176.8mol/L176.8mol/L）；）； 膽紅素膽紅素2.0mg/dL2.0mg/dL（34.2mol/L34.2mol/L）；）； 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)10010010109 9/L/L； 凝血功能障礙（凝血功能障礙（INRINR1.51.5）。）。 SepsisSepsis組織灌注不足組織灌注不足或或器官功能障礙器官功能障礙（與感染相關(guān)任意

10、（與感染相關(guān)任意1 1條）條） 11/43 膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn) n膿毒癥足夠的液體復(fù)蘇后仍然存在以下表現(xiàn)：膿毒癥足夠的液體復(fù)蘇后仍然存在以下表現(xiàn)： SBpSBp90mmHg90mmHg或較原基礎(chǔ)值或較原基礎(chǔ)值40mmHg40mmHg至少至少1h1h， 或依賴(lài)輸液及藥物維持血壓，或依賴(lài)輸液及藥物維持血壓，MAPMAP70mmHg70mmHg； 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2s2s； 四肢厥冷或皮膚花斑；四肢厥冷或皮膚花斑； 高乳酸血癥；高乳酸血癥； 尿量減少。尿量減少。 12/43 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥/ /感染性休克的治療感染性休克的治療 n初始復(fù)蘇和感染問(wèn)題初始復(fù)蘇

11、和感染問(wèn)題 n拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) BUNDLESBUNDLES n血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療 n嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療 13/43 初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇 nA A 早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDTEGDT）：）： 對(duì)象：對(duì)象：膿毒癥引起組織低灌注的患者；膿毒癥引起組織低灌注的患者； 定義：定義：初始快速補(bǔ)液仍持續(xù)低血壓或血乳酸初始快速補(bǔ)液仍持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L4mmol/L； 要求：要求：一診斷低灌注就開(kāi)始一診斷低灌注就開(kāi)始EGDTEGDT，不得因等入，不得因等入ICUICU而延誤。而延誤。 目標(biāo)：目標(biāo)：前前6 6小時(shí)液

12、體復(fù)蘇目標(biāo)：小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)： CVP 8-12mmHgCVP 8-12mmHg； MAP65mmHgMAP65mmHg； 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h；ScvOScvO2 270%70%或或SvOSvO2 265%65%； 乳酸升高的組織低灌注復(fù)蘇至乳酸正常；乳酸升高的組織低灌注復(fù)蘇至乳酸正常； SvO2 2SaO2 2VO2 2/(1.34COHb) 14/43 感染問(wèn)題感染問(wèn)題 nB B 膿毒癥篩查和質(zhì)量改進(jìn)膿毒癥篩查和質(zhì)量改進(jìn) 常規(guī)篩查潛在感染的危重患者，提高膿毒癥早診常規(guī)篩查潛在感染的危重患者，提高膿毒癥早診 斷、早治療率。斷、早治療率。 應(yīng)當(dāng)開(kāi)展嚴(yán)重膿毒癥的質(zhì)量

13、改進(jìn)來(lái)改善患者預(yù)后。應(yīng)當(dāng)開(kāi)展嚴(yán)重膿毒癥的質(zhì)量改進(jìn)來(lái)改善患者預(yù)后。 15/43 感染問(wèn)題感染問(wèn)題 nC C 診斷診斷 不因培養(yǎng)留標(biāo)本延遲抗生素使用不因培養(yǎng)留標(biāo)本延遲抗生素使用45min45min；血培養(yǎng)；血培養(yǎng) 22份，份，1 1- -經(jīng)皮穿刺抽取外周血，經(jīng)皮穿刺抽取外周血，2 2- -置入血管的導(dǎo)置入血管的導(dǎo) 管（除外留置管（除外留置48h48h）；）； 標(biāo)本來(lái)源：血、尿、傷口、腦脊液、呼吸道分泌標(biāo)本來(lái)源：血、尿、傷口、腦脊液、呼吸道分泌 物等，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素開(kāi)始使用時(shí)間；物等，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素開(kāi)始使用時(shí)間； 推薦使用推薦使用G G實(shí)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)和GMGM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷；實(shí)驗(yàn)

14、進(jìn)行真菌感染的診斷； 應(yīng)及早行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如病人不應(yīng)及早行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如病人不 宜外出或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲。宜外出或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲。 16/43 感染問(wèn)題感染問(wèn)題 nD D 抗菌藥物治療抗菌藥物治療 嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克應(yīng)在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克應(yīng)在1h1h靜脈使用抗生素靜脈使用抗生素； 應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥，盡可能覆蓋病原微生物；應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥，盡可能覆蓋病原微生物； 有膿毒癥表現(xiàn)無(wú)感染證據(jù)，有膿毒癥表現(xiàn)無(wú)感染證據(jù)，PCTPCT指導(dǎo)停止經(jīng)驗(yàn)用藥；指導(dǎo)停止經(jīng)驗(yàn)用藥； 經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇依據(jù)：經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇依據(jù)：病情、當(dāng)?shù)馗腥咎攸c(diǎn)、抗病

15、情、當(dāng)?shù)馗腥咎攸c(diǎn)、抗 菌藥物活性及組織濃度、盡可能覆蓋最可能病原體。菌藥物活性及組織濃度、盡可能覆蓋最可能病原體。 17/43 感染問(wèn)題感染問(wèn)題 nD D 抗菌藥物治療抗菌藥物治療 必需經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥的特定情況：必需經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥的特定情況： 嚴(yán)重膿毒癥伴粒缺、不動(dòng)或假單胞等多重耐藥菌；嚴(yán)重膿毒癥伴粒缺、不動(dòng)或假單胞等多重耐藥菌； 呼吸衰竭和膿毒癥休克呼吸衰竭和膿毒癥休克( (綠膿桿菌菌血癥綠膿桿菌菌血癥) )：廣譜：廣譜 -內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)oror氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)； 肺鏈菌血癥膿毒癥休克：肺鏈菌血癥膿毒癥休克：-內(nèi)酰胺大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺大環(huán)內(nèi)酯； 感染性心內(nèi)膜炎；感染性心

16、內(nèi)膜炎； 18/43 感染問(wèn)題感染問(wèn)題 nD D 抗菌藥物治療抗菌藥物治療 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥療程經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥療程3-53-5天天，應(yīng)據(jù)藥敏降階梯改單藥治，應(yīng)據(jù)藥敏降階梯改單藥治 療；不能單獨(dú)用藥的情況：氨基糖苷類(lèi)、銅綠假單胞療；不能單獨(dú)用藥的情況：氨基糖苷類(lèi)、銅綠假單胞 菌膿毒癥、心內(nèi)膜炎菌膿毒癥、心內(nèi)膜炎 療程療程7-107-10天天；需延長(zhǎng)療程：需延長(zhǎng)療程：臨床反應(yīng)慢、感染灶不能臨床反應(yīng)慢、感染灶不能 引流、金葡菌菌血癥、真菌和病毒感染或免疫缺陷。引流、金葡菌菌血癥、真菌和病毒感染或免疫缺陷。 抗病毒治療越早越好，并行抗病毒治療越早越好，并行PCRPCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)；或病毒培養(yǎng)獲得證

17、據(jù)； 19/43 感染問(wèn)題感染問(wèn)題 nE E 感染源控制感染源控制 盡快查找感染源并于盡快查找感染源并于1212小時(shí)內(nèi)采取控制措施小時(shí)內(nèi)采取控制措施，如壞，如壞 死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死；死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死； 胰腺感染壞死灶需局限化后行延遲干預(yù)措施；胰腺感染壞死灶需局限化后行延遲干預(yù)措施； 應(yīng)當(dāng)采用生理?yè)p傷最小的有效措施（如經(jīng)皮膿腫引應(yīng)當(dāng)采用生理?yè)p傷最小的有效措施（如經(jīng)皮膿腫引 流而非手術(shù)引流）；流而非手術(shù)引流）； 疑血管內(nèi)裝置感染應(yīng)迅速拔除，另外建立血管通路；疑血管內(nèi)裝置感染應(yīng)迅速拔除，另外建立血管通路； 20/43 感染問(wèn)題感染問(wèn)題 nF F 預(yù)防感染預(yù)防

18、感染 推薦應(yīng)用推薦應(yīng)用SODSOD和和SDDSDD降低降低VAPVAP風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)； 推薦應(yīng)用葡萄糖酸氯己定口護(hù)降低推薦應(yīng)用葡萄糖酸氯己定口護(hù)降低VAPVAP風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)； 21/43 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) BUNDLESBUNDLES n3 3小時(shí)之內(nèi)完成：小時(shí)之內(nèi)完成： 測(cè)量乳酸水平測(cè)量乳酸水平 抗生素使用前留取血培養(yǎng)抗生素使用前留取血培養(yǎng) 給予廣譜抗生素給予廣譜抗生素 低血壓或乳酸低血壓或乳酸4mmol/L4mmol/L，補(bǔ)晶體液，補(bǔ)晶體液30ml/kg30ml/kg 22/43 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) BUNDLESBUNDLES n6 6小時(shí)之內(nèi)完成：小時(shí)之內(nèi)完成： 應(yīng)用升

19、壓藥（初始液體復(fù)蘇不能糾正低血壓）維持應(yīng)用升壓藥（初始液體復(fù)蘇不能糾正低血壓）維持 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg(MAP)65mmHg； 容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳 酸酸4mmol/L(36mg/dL)4mmol/L(36mg/dL)時(shí)應(yīng)：時(shí)應(yīng)： - -測(cè)量中心靜脈壓（測(cè)量中心靜脈壓（CVPCVP）* * - -測(cè)量中心靜脈血氧飽和度（測(cè)量中心靜脈血氧飽和度（ScvOScvO2 2）* * 測(cè)量乳酸，如果最初乳酸升高測(cè)量乳酸，如果最初乳酸升高 * * * *指南定量復(fù)蘇的目標(biāo)是指南定量復(fù)蘇的目標(biāo)是CVP8mmHgCVP

20、8mmHg，ScvOScvO2 27070 和乳酸的正?；：腿樗岬恼；?23/43 血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療 nG G 嚴(yán)重膿毒癥的補(bǔ)液治療嚴(yán)重膿毒癥的補(bǔ)液治療 初始液體復(fù)蘇使用初始液體復(fù)蘇使用晶體液晶體液。 液體復(fù)蘇不推薦羥乙基淀粉。液體復(fù)蘇不推薦羥乙基淀粉。 液體復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)，建議使用液體復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)，建議使用白蛋白白蛋白。 膿毒癥所致低灌注：初始快速補(bǔ)液：晶體液膿毒癥所致低灌注：初始快速補(bǔ)液：晶體液30ml/kg30ml/kg （部分可用等量膠體）；有些更快更多。（部分可用等量膠體）；有些更快更多。 只要血流動(dòng)力學(xué)改善只要血流動(dòng)力學(xué)改善，無(wú)論

21、是基于動(dòng)態(tài)（如脈壓改變、，無(wú)論是基于動(dòng)態(tài)（如脈壓改變、 每搏量變異（每搏量變異（SVVSVV）還是靜態(tài)（如動(dòng)脈血壓、心率）指）還是靜態(tài)（如動(dòng)脈血壓、心率）指 標(biāo)，標(biāo)，推薦繼續(xù)快速補(bǔ)液推薦繼續(xù)快速補(bǔ)液。 24/43 血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療 nH H 血管血管活性藥物活性藥物 升壓初始目標(biāo)：升壓初始目標(biāo)：MAPMAP達(dá)達(dá)65mmHg65mmHg。 首選去甲腎上腺素（首選去甲腎上腺素（NENE）。）。 聯(lián)合用藥使聯(lián)合用藥使MAPMAP達(dá)標(biāo)時(shí)，選達(dá)標(biāo)時(shí)，選E ENENE or or 替換替換NENE。 AVP(0.03U/min)AVP(0.03U/min)NENE可用來(lái)可用

22、來(lái)MAPMAP或或NENE劑量。劑量。 MAPMAP達(dá)標(biāo)不首選低劑量達(dá)標(biāo)不首選低劑量AVPAVP，AVP(AVP(0.03-0.04U/min)0.03-0.04U/min) 應(yīng)謹(jǐn)慎用于搶救治療（其他藥升壓未能達(dá)標(biāo)）。應(yīng)謹(jǐn)慎用于搶救治療（其他藥升壓未能達(dá)標(biāo)）。 NENE 未未 達(dá)達(dá) 標(biāo)標(biāo) 25/43 血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療 nH H 血管血管活性藥物活性藥物 多巴胺只在特殊情況下替代多巴胺只在特殊情況下替代NENE升壓（如低快速心升壓（如低快速心 律失常風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)或相對(duì)性心動(dòng)過(guò)緩）。律失常風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)或相對(duì)性心動(dòng)過(guò)緩）。 不推薦感染性休克使用去氧腎上腺素，但以下情不推薦

23、感染性休克使用去氧腎上腺素，但以下情 況除外：況除外：NENE合并嚴(yán)重心律失常；合并嚴(yán)重心律失常；持續(xù)低血壓持續(xù)低血壓 但合并高心排；但合并高心排；聯(lián)用正性肌力藥聯(lián)用正性肌力藥/ /升壓藥和低劑升壓藥和低劑 量量AVPAVP，MAP MAP 仍未能達(dá)標(biāo)。仍未能達(dá)標(biāo)。 低劑量多巴胺不應(yīng)該被用于腎功能保護(hù)。低劑量多巴胺不應(yīng)該被用于腎功能保護(hù)。 只要條件允許，所有需要升壓藥治療的患者，應(yīng)只要條件允許，所有需要升壓藥治療的患者，應(yīng) 根根據(jù)實(shí)際情況盡快據(jù)實(shí)際情況盡快放置動(dòng)脈導(dǎo)管放置動(dòng)脈導(dǎo)管。 26/43 血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療 nI I 正性肌力治療正性肌力治療 多巴酚丁胺（多

24、巴酚丁胺（20ug/kg/min20ug/kg/min）應(yīng)用指征）應(yīng)用指征: : 存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭；存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭； 血容量和血容量和MAPMAP達(dá)標(biāo)，組織低灌注持續(xù)存在。達(dá)標(biāo)，組織低灌注持續(xù)存在。 不必采用措施來(lái)提高不必采用措施來(lái)提高CICI至超常水平。至超常水平。 27/43 血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療 nJ J 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 膿毒癥休克經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治療血流膿毒癥休克經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治療血流 動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定氫化可的松氫化可的松200mg/d200mg/d持續(xù)靜滴。持續(xù)靜滴。 不再建議用

25、不再建議用ACTHACTH激發(fā)實(shí)驗(yàn)確定是否使用氫化可的松。激發(fā)實(shí)驗(yàn)確定是否使用氫化可的松。 膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。 建議單用氫化可的松代替氫化可的松氟可的松。建議單用氫化可的松代替氫化可的松氟可的松。 28/43 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療 nK K 血制品應(yīng)用血制品應(yīng)用 一旦組織低灌注得到糾正，如一旦組織低灌注得到糾正，如HbHb7.0g/dL7.0g/dL才予輸才予輸 注紅細(xì)胞，成人目標(biāo)為注紅細(xì)胞，成人目標(biāo)為7.0-9.0g/dL7.0-9.0g/dL。 成人目標(biāo)不適用以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重低氧成人目標(biāo)不適用以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重

26、低氧 血癥、急性失血、或缺血性冠脈疾病等；血癥、急性失血、或缺血性冠脈疾病等； 不使用促紅素治療伴有嚴(yán)重膿毒癥的貧血。不使用促紅素治療伴有嚴(yán)重膿毒癥的貧血。 29/43 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療 nK K 血制品應(yīng)用血制品應(yīng)用 在沒(méi)有活動(dòng)性出血或未計(jì)劃行有創(chuàng)操作時(shí)，不予新鮮在沒(méi)有活動(dòng)性出血或未計(jì)劃行有創(chuàng)操作時(shí)，不予新鮮 冷凍血漿來(lái)糾正凝血異常。冷凍血漿來(lái)糾正凝血異常。 反對(duì)用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克。反對(duì)用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克。 嚴(yán)重膿毒癥輸血小板指征：嚴(yán)重膿毒癥輸血小板指征： 無(wú)明顯出血時(shí)，無(wú)明顯出血時(shí)，PC10PC1010109 9/L/L； 有顯著

27、出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，有顯著出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，PC20PC2010109 9/L/L； 活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)，活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)，PC50PC5010109 9/L/L。 30/43 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療 nL L 免疫球蛋白免疫球蛋白 成人嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克不靜脈注射免疫球蛋白；成人嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克不靜脈注射免疫球蛋白； nM M 硒硒 不要使用靜脈注射硒來(lái)治療嚴(yán)重膿毒癥。不要使用靜脈注射硒來(lái)治療嚴(yán)重膿毒癥。 nN N 關(guān)于重組活化蛋白關(guān)于重組活化蛋白C C（rhAPCrhAPC）使用的舊版推薦）使用的舊版推薦 31/43 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持

28、治療 nO O 膿毒癥所致膿毒癥所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 目標(biāo)潮氣量為目標(biāo)潮氣量為6ml/kg6ml/kg體重預(yù)測(cè)值。體重預(yù)測(cè)值。 監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，正壓通氣平臺(tái)壓上限監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，正壓通氣平臺(tái)壓上限30cmH30cmH2 2O O。 PEEPPEEP可以用來(lái)避免呼氣末肺泡萎陷（肺不張）；可以用來(lái)避免呼氣末肺泡萎陷（肺不張）； 中重度中重度ARDSARDS，建議采用高，建議采用高PEEPPEEP策略而非低策略而非低PEEPPEEP； 嚴(yán)重頑固性低氧血癥的膿毒癥患者應(yīng)使用肺復(fù)張嚴(yán)重頑固性低氧血癥的膿毒癥患者應(yīng)使用肺復(fù)張 通氣策略；通氣策略； 32/43 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支

29、持治療 nO O 膿毒癥所致膿毒癥所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 n如如PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100mmHg100mmHg，有經(jīng)驗(yàn)的可以采用俯臥位通氣。，有經(jīng)驗(yàn)的可以采用俯臥位通氣。 n保持床頭抬高保持床頭抬高30-4530-45度，以防誤吸、防止度，以防誤吸、防止VAPVAP。 n對(duì)認(rèn)真權(quán)衡利大于弊的少數(shù)膿毒癥對(duì)認(rèn)真權(quán)衡利大于弊的少數(shù)膿毒癥ARDSARDS應(yīng)用應(yīng)用NIVNIV； n撤機(jī)方案：撤機(jī)方案：指征：指征：清醒；清醒；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)升壓血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)升壓 藥）；藥）；沒(méi)有潛在新發(fā)嚴(yán)重病情；沒(méi)有潛在新發(fā)嚴(yán)重病情；僅需較低通氣和僅需較低通氣和PEEPPE

30、EP； 可以安全地行低可以安全地行低FiOFiO2 2面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。方法：方法：自主呼吸自主呼吸 試驗(yàn)（試驗(yàn)（SBTSBT）；如果）；如果SBTSBT成功，應(yīng)考慮拔管；成功，應(yīng)考慮拔管； 33/43 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療 nO O 膿毒癥所致膿毒癥所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 反對(duì)膿毒癥相關(guān)的反對(duì)膿毒癥相關(guān)的ARDSARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管；患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管； 沒(méi)有組織灌注不足證據(jù)的膿毒癥相關(guān)的沒(méi)有組織灌注不足證據(jù)的膿毒癥相關(guān)的ARDSARDS患者應(yīng)患者應(yīng) 采取保守而不是開(kāi)放的液體治療策略。采取保守而不是開(kāi)放的液體治療策略。 如

31、果沒(méi)有支氣管痙攣等具體的適應(yīng)癥，一般不使用如果沒(méi)有支氣管痙攣等具體的適應(yīng)癥，一般不使用 2 2- -激動(dòng)劑治療膿毒癥相關(guān)的激動(dòng)劑治療膿毒癥相關(guān)的ARDSARDS。 34/43 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療 nP P 膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)肌肉阻滯膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)肌肉阻滯 機(jī)械通氣的膿毒癥患者無(wú)論連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，應(yīng)機(jī)械通氣的膿毒癥患者無(wú)論連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，應(yīng)滴滴 定最小劑量定最小劑量。 由于有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，由于有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，膿毒癥沒(méi)膿毒癥沒(méi) 有有ARDSARDS，盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑（，盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑（NMBASNMBAS）

32、； 使用使用NMBASNMBAS時(shí)，無(wú)論是間歇還是連續(xù)輸注，都應(yīng)當(dāng)使時(shí)，無(wú)論是間歇還是連續(xù)輸注，都應(yīng)當(dāng)使 用用TOFTOF監(jiān)測(cè)阻滯深度監(jiān)測(cè)阻滯深度。 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150mmHg150mmHg的早期膿毒癥相關(guān)的早期膿毒癥相關(guān)ARDSARDS患者可患者可 短期使用短期使用NMBANMBA（48h48h）。）。 35/43 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療嚴(yán)重膿毒癥的支持治療 nQ Q 血糖控制血糖控制 制定方案來(lái)管理制定方案來(lái)管理ICUICU嚴(yán)重膿毒癥患者血糖，連續(xù)嚴(yán)重膿毒癥患者血糖，連續(xù)2 2 次血糖水平次血糖水平180mg/dL180mg/dL開(kāi)始胰島素治療。開(kāi)始胰島素治療。血糖目血糖目