預防呼吸機相關肺炎的指南

1、由加拿大危重病學會和加拿大危重 病臨床試驗組聯(lián)合組成的一個專家 委員會，最近制定了一項以循征醫(yī) 學為依據(jù)的預防呼吸機相關肺炎 （VAP）指南，該指南最近發(fā)表在 Ann Intern Med(2004，141：305)上。 在ICU危重病人中，總感染率達40 60。呼吸道感染占其中3060。 ICU獲得性肺炎的發(fā)生率為1565。 發(fā)生VAP的基礎危險因素有：慢性 阻塞性肺疾病、燒傷、神經(jīng)外科疾 病、急性呼吸窘迫綜合征、誤吸綜 合征、再次插管和接受麻痹性藥物 或腸道營養(yǎng)治療。 VAP病人住ICU的時間平均延長4.3 天，死亡絕對危險增加.（范 圍）。因此，預防 VAP可以降低并發(fā)癥率、死亡率和 衛(wèi)

2、生保健費用。 由加拿大危重病學會和加拿大危重病臨 床試驗組聯(lián)合制定的最新指南，通過全 面檢索MEDLINE、EMBASE和 COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS數(shù)據(jù)庫中2003 年月日前的資料，提供了有高質(zhì)量 證據(jù)支持的建議，對以前的臨床指南進 行了更新和完善。 該指南的制定依據(jù)是，在機械通氣 成人的隨機對照臨床試驗中接受檢 驗的干預措施。這些措施分為物理 性措施、體位性措施和藥物性措施 三大類，共條。 這些措施就下列內(nèi)容接受了嚴格的 評估：臨床試驗的可靠性；干預措 施對VAP效應的幅度、精確度和同 質(zhì)性；干預措施的安全性、可行性 和費用等。最新版指南

3、主要考慮的 是在ICU治療的機械通氣的成年病人。 指南的服務目標人群主要是大學附 屬醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的ICU醫(yī)師。 1級：臨床試驗具備所有下列四項條件： 隱蔽式隨機分組、盲法轉(zhuǎn)歸判定、意向 治療分析、明確定義VAP。 2級:不符合上述條件任何之一。 3級：未嚴格隨機分組者。 建議：毫無保留支持一項干預措施。 考慮：證據(jù)支持一項干預措施，但有關 其益處、害處或費用尚有很小的不肯定 之處。 不建議：有關干預措施的證據(jù)不充分或 有關其益處、害處或費用尚有很大的不 肯定之處。 根據(jù)1項2級臨床試驗的直接證據(jù)，得出 的結論是：經(jīng)口氣管插管的VAP發(fā)生率 低于經(jīng)鼻氣管插管。此外，這項試驗和 另外4項2級試驗

4、已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插 管與鼻竇炎發(fā)生率下降相關，以及沒有 發(fā)生鼻竇炎的病人VAP發(fā)生率較低。 指南意見：在需要氣管插管時，建議采 用經(jīng)口途徑的氣管插管。 根據(jù)1項隨機、對照臨床試驗得出結 論：在經(jīng)鼻途徑進行氣管插管的病 人中，系統(tǒng)查找上頜竇炎可以降低 VAP的發(fā)生率，但在經(jīng)口途徑進行 氣管插管的病人中，沒有支持系統(tǒng) 查找上頜竇炎的證據(jù)。 指南意見：證據(jù)不足，不做任何建 議。 根據(jù)1項2級臨床試驗，得出的結論是： 呼吸機通氣管道的更換頻率不影響VAP 的發(fā)生率。較少更換呼吸機通氣管道并 不與害處相關，而較多更換呼吸機通氣 管道與費用增加相關。 指南意見：建議每例病人都使用新的通 氣管道；如果管道

5、被污染，則也要進行 更換；但不要定期更換通氣管道。 根據(jù)7項2級臨床試驗，得出的結論是： 與加熱濕化器相比，溫濕交換器可能與 VAP發(fā)生率略有下降相關。最近有幾項 研究評估了新型溫濕交換器，并沒有證 實有關使用溫濕交換器引起氣管插管阻 塞的擔憂。費用方面的考慮傾向于使用 溫濕交換器。 指南意見：在沒有禁忌證(如咯血或需要 大的分鐘通氣量)的病人中，建議使用溫 濕交換器。 根據(jù)3項2級臨床試驗的證據(jù)，得出 的結論是：較少更換溫濕交換器可 能與VAP發(fā)生率略有下降相關。降 低濕化器更換頻率可被視為是降低 費用的一項措施。 指南意見：建議每周一次更換溫濕 交換器。 根據(jù)2項2級和2項3級臨床試驗的證

6、據(jù)， 得出的結論是：吸痰器類型(開放式或封 閉式)對VAP發(fā)生率沒有影響。 根據(jù)1項2級臨床試驗的證據(jù)，得出的結 論是：每天一次定期更換和不定期更換 封閉式吸痰器對VAP發(fā)生率沒有影響。 費用方面考慮傾向于使用封閉式吸痰器， 并只在有臨床指征時更換。 指南意見：建議使用封閉式氣管吸痰 根據(jù)1項2級臨床試驗的證據(jù)，得出 的結論是：使用俯臥位可能與VAP 發(fā)生率下降相關。但是，有關這項 臨床試驗的方法學存在問題，并且 缺乏普及應用這種措施的可行性， 這種情況妨礙了這種措施的廣泛使 用。 指南意見：不做任何建議。 根據(jù)5項2級臨床試驗的證據(jù)，得出 的結論是：聲門下分泌物引流與 VAP(尤其是早發(fā)型V

7、AP)發(fā)生率的下 降相關。 指南意見：建議臨床醫(yī)師應考慮進 行聲門下分泌物引流。 根據(jù)1項3級臨床試驗的證據(jù)，得出 的結論是：胸部理療可能與VAP發(fā) 生率下降相關。但是，這項3級臨床 試驗的方法學存在缺陷，并且缺乏 普及使用該措施的可行性，這種情 況妨礙了這項措施的廣泛應用 指南意見：不做任何建議。 根據(jù)1項2級和2項3級臨床試驗的證 據(jù)，得出的結論是：在早期氣管切 開與晚期氣管切開之間，VAP的發(fā) 生率沒有顯著差異。但是，方法學 方面存在的嚴重缺陷影響了這些臨 床試驗的可靠性。 指南意見：證據(jù)不足，不做任何建 議。 根據(jù)7項2級和1項3級臨床試驗的證 據(jù)，得出的結論是：使用自動翻身 床與VA

8、P發(fā)生率下降相關。但是， 使用自動翻身床的可行性和費用問 題可能成為實施這種措施的障礙 指南意見：建議臨床醫(yī)師考慮使用 自動翻身床。 根據(jù)1項2級臨床試驗的證據(jù)，得出 的結論是：與水平面成45度的半臥 位與VAP發(fā)生率下降相關。半臥位 可能對一些病人不安全，但為一種 低費用的可行措施。 指南意見：建議沒有禁忌證的病人 采用目標為45度的半臥位。 1項2級臨床試驗證據(jù)：可能與vap發(fā) 生率下降有關。但是缺乏普遍實施 的可行性。 指南意見：不作任何建議 在發(fā)生具臨床意義出血的危險極低的病人中(例 如，沒有凝血疾病的自主呼吸者)，最低程度降 低VAP危險的最佳選擇是避免應激性潰瘍的預 防用藥。在高危

9、病人中(需要機械通氣48小時者 或有凝血疾病者)，必須對出血危險與VAP危險 進行權衡。 根據(jù)2項2級臨床試驗的證據(jù)，得出的結論是： 與安慰劑相比，使用硫糖鋁不影響VAP的發(fā)生 率。 指南意見：在有應激性潰瘍出血高危因素的病 人中，建議不要使用硫糖鋁來降低VAP危險。 根據(jù)10項薈萃分析的證據(jù)，得出的結論是： 局部使用抗生素(鼻內(nèi)或口服)或靜脈滴注 加局部使用抗生素進行選擇性腸道脫污染 與VAP發(fā)生率下降相關。選擇性腸道脫污 染的費用效應比的幅度尚不清楚。在消 化道或氣管中局部使用抗生素而引起出現(xiàn) 耐藥菌的遠期危險尚不清楚，這種措施可 能有害。另外，只有靜脈滴注聯(lián)合局部使 用抗生素才與死亡率下

10、降相關。 指南意見：建議不要單純局部使用 抗生素。由于有關抗生素耐藥和費 用效益的資料不足，我們不建議使 用靜脈使廚和局部使用抗生素進行 選擇性腸道脫污染。由于缺乏證據(jù)， 對于單純靜脈使用抗生素，不做任 何建議。 由加拿大危重病學會和加拿大危重病臨 床試驗組聯(lián)合制定的最新指南，通過全 面檢索MEDLINE、EMBASE和 COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS數(shù)據(jù)庫中2003 年月日前的資料，提供了有高質(zhì)量 證據(jù)支持的建議，對以前的臨床指南進 行了更新和完善。 1級：臨床試驗具備所有下列四項條件： 隱蔽式隨機分組、盲法轉(zhuǎn)歸判定、意向 治療分析、明確定義VAP。 2級:不符合上述條件任何之一。 3級：未嚴格隨機分組者。 根據(jù)7項2級臨床試驗，得出的結論是： 與加熱濕化器相比，溫濕交換器可能與 VAP發(fā)生率略有下降相關。最近有幾項 研究評估了新型溫濕交換器，并沒有證 實有關使用溫濕交換器引起氣管插管阻 塞的擔憂。費用方面的考慮傾向于使用 溫濕交換器。 指南意見：在沒有禁忌證(如咯血或需要 大的分鐘通氣量)的病人中，建議使用溫 濕交換器。 根據(jù)1項3級臨床試驗的證據(jù)，得出 的結論是：胸部理療可能與VAP發(fā) 生率下降相關。但是，這項3級臨床 試驗的方法學存在缺陷，并且缺乏 普及使用該措施的可行性，這種情 況妨礙了這項措施的廣泛應用