顱腦創(chuàng)傷研究現(xiàn)狀與展望

1、規(guī)范化的創(chuàng)傷急救體系 正確而有效的院前急救 創(chuàng)傷主導(dǎo)型急診室治療 合理的規(guī)范化治療 完善的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù) 院前急救（現(xiàn)場(chǎng)急救及轉(zhuǎn)運(yùn)） 重型顱腦損傷病人的現(xiàn)場(chǎng)急救十分重要, 是提 高救治水平的第一步。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn) 傷后1小時(shí)內(nèi)是搶救傷員的 “黃金1小時(shí)”。 應(yīng)加強(qiáng)急救中心的建設(shè)，盡量縮短呼救反應(yīng) 時(shí)間及搶救半徑。 美國(guó)1976年通過(guò)急救醫(yī)療體系，建立911電 話呼救系統(tǒng)，院前急救歸屬消防系統(tǒng)，呼救 反應(yīng)明顯縮短。 日本院前急救也完全歸屬消防系統(tǒng)，呼救反 應(yīng)時(shí)間：東京5分30秒，大阪4分40秒 我國(guó)院前急救歸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，北京呼救反 應(yīng)時(shí)間16分 院前急救成為我國(guó)顱腦創(chuàng)傷急救中最薄弱環(huán) 節(jié) 我

2、國(guó)院前急救的模式： 指揮中心型：只調(diào)度不出診 分散型：急救站設(shè)在醫(yī)院附近，本身收治傷員 獨(dú)立型：急救、急診科、ICU和部分?？菩纬杉?救中心 依托型：隸屬于某個(gè)大型綜合性醫(yī)院 現(xiàn)場(chǎng)急救 在現(xiàn)場(chǎng)立即開(kāi)展基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命維護(hù)，盡早糾 正呼吸循環(huán)紊亂（ABC） ：保持呼吸道通暢 和呼吸平穩(wěn)，必要時(shí)可氣管插管、球囊或呼 吸機(jī)輔助通氣；快速建立靜脈通道, 補(bǔ)足血容 量，維持血壓穩(wěn)定。 患者轉(zhuǎn)送 最快的方式、最捷徑的路線將患者立即送往 附近醫(yī)院, 最好是有神經(jīng)外科?？频尼t(yī)院治療 在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，如有條件可同時(shí)完成部分檢 查（如血常規(guī)，電介質(zhì)，血?dú)夥治龅龋?，?除其他器官的致命性損傷 隨時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，以便醫(yī)院能做

3、好接診準(zhǔn)備 做好術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備，入院后即可馬上進(jìn)行 ?？浦委熒踔潦中g(shù)，為挽救生命爭(zhēng)取寶貴的 時(shí)間 我國(guó)的現(xiàn)場(chǎng)救治工作還十分薄弱, 院前急救組 織很不健全，特別是一些貧困、交通不便的 縣級(jí)以下醫(yī)院, 至今尚無(wú)專職的神經(jīng)外科醫(yī)師, 不少基層的醫(yī)務(wù)人員仍缺乏救治顱腦損傷的 基本知識(shí), 使很多傷員得不到及時(shí)合理的治療。 因此大力普及顱腦損傷的救治知識(shí), 加強(qiáng)和提 高第一線醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)十分迫切。 創(chuàng)傷主導(dǎo)型急診室治療 以創(chuàng)傷科醫(yī)生為主的急診醫(yī)護(hù)人員在接診后 盡快使患者的呼吸循環(huán)達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)，在 此基礎(chǔ)上迅速行頭顱CT等檢查，作出診斷， 并協(xié)同神經(jīng)外科?？漆t(yī)生作進(jìn)一步處理。同 時(shí)檢查并診治其他器官的創(chuàng)

4、傷。 目前國(guó)內(nèi)多數(shù)急診科的建設(shè)尚不適應(yīng)創(chuàng)傷尤 其是顱腦創(chuàng)傷急救的需要，應(yīng)建立以創(chuàng)傷外 科為主的比較完整的、現(xiàn)代化的急診中心。 規(guī)范化治療 有效控制顱內(nèi)壓 各種措施保護(hù)腦組織減少繼發(fā)性腦損傷 正確處理各種顱外并發(fā)癥 重視營(yíng)養(yǎng)支持治療 顱內(nèi)高壓的治療顱內(nèi)高壓的治療 顱腦外傷患者往往伴有顱內(nèi)高壓（顱內(nèi)壓力持續(xù)大 于200mmH2O），尤其是重型顱腦損傷顱內(nèi)壓力增 高更為明顯。 重型顱腦損傷顱內(nèi)高壓對(duì)預(yù)后影響有以下兩方面 影響腦灌注壓 引起占位效應(yīng) 如不能即使解除，可因灌注壓過(guò)低使全腦發(fā)生缺血、 水腫并使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高產(chǎn)生惡性循環(huán)，或因腦 組織移位發(fā)生腦疝。 顱腦創(chuàng)傷后引起ICP增高的原因如下： 腦

5、體積增加 常見(jiàn)原因是腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血容量增加 腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞或下丘腦血管調(diào)節(jié) 中樞損傷致急性腦血管擴(kuò)張 腦脊液量增加 外傷后腦脊液吸收障礙（梗阻性或交通 性腦積水） 治療包括： 病因治療 是最理想和有效的治療方法，通過(guò)去除病因， ICP增高癥狀即可消失，ICP恢復(fù)正常。 顱骨凹陷骨折 硬膜外血腫清除 腦積水引流 對(duì)癥治療 病因治療過(guò)程中或不能完全去除病因時(shí)采取對(duì) 癥處理，可暫時(shí)緩解ICP增高癥狀，防止病情急劇惡化。 v擴(kuò)大顱腦容積擴(kuò)大顱腦容積 常用方法有顳肌下減壓術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù) 枕下減壓術(shù)等 縮小顱內(nèi)容物體積縮小顱內(nèi)容物體積 藥物脫水 甘露醇、白蛋白、速尿聯(lián)合用藥

6、 過(guò)度通氣 內(nèi)減壓術(shù) 顳肌下減壓術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù) 繼發(fā)性腦損傷的診治繼發(fā)性腦損傷的診治 顱內(nèi)血腫的早期診治顱內(nèi)血腫的早期診治 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 亞低溫療法亞低溫療法 高壓氧療法高壓氧療法 阿片受體拮抗劑的應(yīng)用阿片受體拮抗劑的應(yīng)用 鈣拮抗劑的應(yīng)用鈣拮抗劑的應(yīng)用 顱內(nèi)血腫的早期診治顱內(nèi)血腫的早期診治 及早發(fā)現(xiàn)和清除顱內(nèi)血腫就能盡快解除腦受壓，防止腦疝 和繼發(fā)性腦損傷，大大降低病人的死亡率和致殘率，提高 治愈率。 CT檢查是及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的重要手段。 硬膜外血腫 硬膜下血腫 顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征 幕上血腫量30ml（顳部血腫20ml），幕下血腫 10ml 中線向?qū)?cè)移位5mm，基底池、環(huán)池明

7、顯受壓 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)壓力270mmH2O，臨床有明顯顱內(nèi)壓 增高征象者 特殊部位血腫如橫竇血腫，即使血腫量很少，也可 因壓迫主橫竇造成靜脈回流障礙，引起急性顱內(nèi)高 壓，并發(fā)展成枕骨大孔疝，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫的治療效果一直有較大爭(zhēng)議。 周良輔總結(jié)19651988年的文獻(xiàn)得出結(jié)論：糖皮質(zhì)激素 不論劑量大小，在傷后早期或晚期給藥，均無(wú)治療重度顱 腦損傷的作用。 美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)于1996年宣布糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用 于閉合性腦損傷的治療。 近來(lái)有臨床實(shí)驗(yàn)表明在重度顱腦損傷后6小時(shí)之內(nèi)靜脈推 注30mg/kg的甲潑尼龍可以顯著地提高存活率、促進(jìn)語(yǔ)言 功能

8、的恢復(fù)，目前一個(gè)更大規(guī)模的多中心實(shí)驗(yàn)正在歐洲舉 行，其結(jié)果值得期待。 我們認(rèn)為對(duì)于深部腦結(jié)構(gòu)尤其是腦干原發(fā)損傷或彌漫性軸 索損傷的特重型顱腦損傷、下丘腦損傷引起尿崩的患者， 在全身情況允許的情況下可嘗試使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖 擊治療，對(duì)于其他閉合性腦損傷則應(yīng)慎用。 亞低溫療法亞低溫療法 亞低溫療法對(duì)腦保護(hù)和降低腦水腫有明顯的作用， 臨床已取得滿意療效。其適應(yīng)癥主要包括以下幾個(gè) 方面： 重型（GCS68分）和特重型（GCS35分）顱腦損傷 患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓； 原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷； 重型和特重型顱腦患者常規(guī)處理無(wú)效的中樞性高熱。 亞低溫應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)：傷后12h

9、內(nèi) 亞低溫治療的最佳溫度：3235（肛溫） 亞低溫治療時(shí)程：國(guó)外有人提倡所有患者一律采用2448h 短時(shí)程，但也有人提倡714d長(zhǎng)時(shí)程，國(guó)內(nèi)江基堯等主張根 據(jù)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦損傷的程度而采用不同的亞低溫 治療時(shí)程（214d） 亞低溫方法：全身降溫（冰毯）和局部降溫（冰帽）法 亞低溫治療并發(fā)癥：亞低溫治療可能發(fā)生室顫，寒戰(zhàn)或加重 感染。 高壓氧治療 高壓氧治療能增加血氧濃度，改善腦組織供氧及神 經(jīng)細(xì)胞代謝，減少無(wú)氧酵解和乳酸堆積，從而減輕 繼發(fā)性腦損傷，使瀕死腦細(xì)胞得到最大程度的救治， 有助于腦功能的恢復(fù)。 阿片受體拮抗劑的應(yīng)用阿片受體拮抗劑的應(yīng)用 阿片受體的非特異性拮抗劑納洛酮有助于改善

10、腦組 織的氧運(yùn)送，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞膜Na+、K+、ATP+ 酶的活性，從而減輕內(nèi)源性阿片類物質(zhì)異常升高所 導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害。國(guó)內(nèi)大宗隨機(jī)雙盲前瞻性臨 床對(duì)照研究結(jié)果表明傷后早期應(yīng)用大劑量鹽酸納洛 酮能明顯降低急性顱腦損傷患者病死率，促進(jìn)腦神 經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，并且具有相 當(dāng)可靠的安全性。 顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應(yīng)用顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應(yīng)用 期國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲前瞻性臨床研究結(jié)果 證明尼莫地平對(duì)顱腦損傷患者無(wú)確切療效，但提示 對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有較好的治療效果。 由于尼莫地平會(huì)引起腦血管擴(kuò)張，增加腦血流量， 因此主張對(duì)急性顱腦損傷患者，尤其是合并顱內(nèi)高 壓的患者不應(yīng)該常

11、規(guī)使用鈣拮抗劑。對(duì)無(wú)顱內(nèi)高壓 的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可適當(dāng)使用。 顱外并發(fā)癥的預(yù)防和處理顱外并發(fā)癥的預(yù)防和處理 顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥 有水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 肺部感染 上消化道應(yīng)激性潰瘍 急性腎功能不全 急性神經(jīng)源性肺水腫 營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療 顱腦創(chuàng)傷特別是重型顱腦外傷患者，機(jī)體處于高分 解狀態(tài)，全身代謝平衡嚴(yán)重紊亂，加重腦水腫，延 遲傷口愈合，阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)功能的恢復(fù)， 降低免疫力，增加感染發(fā)生率等等。 營(yíng)養(yǎng)支持有經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （EN）和經(jīng)口三種。目前傾向早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通 道，多在傷后48h內(nèi)開(kāi)始胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，在胃腸 道功能有所恢復(fù)時(shí)應(yīng)及早從PN過(guò)渡

12、到EN。為避免 高糖血癥，主張?jiān)缙谘a(bǔ)液中一般不用含糖液，以平 衡液為主。 神經(jīng)監(jiān)護(hù)和腦功能的維持神經(jīng)監(jiān)護(hù)和腦功能的維持 腦外傷后腦功能的恢復(fù)取決于原發(fā)損傷的程度、腦 血流和灌注壓的維持，腦細(xì)胞的繼發(fā)性損傷等。完 善的神經(jīng)監(jiān)護(hù)可為選擇正確或最佳的治療方案提供 依據(jù)。 神經(jīng)電生理評(píng)價(jià) 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 腦血流和灌注壓監(jiān)測(cè) 微量滲析 神經(jīng)電生理評(píng)價(jià)神經(jīng)電生理評(píng)價(jià) 神經(jīng)電生理評(píng)價(jià)是對(duì)整體腦功能所進(jìn)行的評(píng)估，包 括腦電圖、肌電圖、神經(jīng)誘發(fā)電位等。其結(jié)果影響 對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)，尤其是連續(xù)的監(jiān)測(cè)可反映腦功能好 轉(zhuǎn)或惡化的趨勢(shì)。 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 顱內(nèi)壓力增高與顱腦外傷的預(yù)后密切相關(guān)，按其程 度可分為： 輕度：200-270

13、mmH2O 中度：270-530mmH2O 重度：530mmH2O l顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)包括有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)和無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 顱內(nèi)高壓除引起占位效應(yīng)外主要通過(guò)腦灌注壓影響 預(yù)后 腦血流和灌注壓監(jiān)測(cè)腦血流和灌注壓監(jiān)測(cè) 臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，傷后第一天CBF可降到正常值的一半以下， 接近形成腦梗死的閾值（20ml/min100g腦組織）。外傷越 重，CBF下降越明顯。 國(guó)外有人發(fā)現(xiàn)，CPP維持在8.09.3Kpa水平，預(yù)后最好。 高于9.3Kpa不良預(yù)后反而增加；而低于8.0Kpa預(yù)后最差。 繼發(fā)性腦損傷很大程度上是一種缺血缺氧性的細(xì)胞損傷。 監(jiān)測(cè)腦血流和灌注壓，并通過(guò)各種相應(yīng)的手段予以糾正，改 善腦組織的血供有

14、利于防止繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，并使瀕死 腦細(xì)胞得到最大程度的救治，有助于腦功能的恢復(fù)。 微量滲析微量滲析 腦細(xì)胞的生存和功能的維持很大程度上取決于其所 處的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。目前可以通過(guò)微量滲析來(lái)分析腦 細(xì)胞所處內(nèi)環(huán)境，如乳酸、神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸等物 質(zhì)的濃度，微量滲析有助于預(yù)后的判斷，但根據(jù)其 結(jié)果選擇治療方法有待于進(jìn)一步研究。 現(xiàn)場(chǎng)急救 在現(xiàn)場(chǎng)立即開(kāi)展基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命維護(hù)，盡早糾 正呼吸循環(huán)紊亂（ABC） ：保持呼吸道通暢 和呼吸平穩(wěn)，必要時(shí)可氣管插管、球囊或呼 吸機(jī)輔助通氣；快速建立靜脈通道, 補(bǔ)足血容 量，維持血壓穩(wěn)定。 我國(guó)的現(xiàn)場(chǎng)救治工作還十分薄弱, 院前急救組 織很不健全，特別是一些貧困、交通不

15、便的 縣級(jí)以下醫(yī)院, 至今尚無(wú)專職的神經(jīng)外科醫(yī)師, 不少基層的醫(yī)務(wù)人員仍缺乏救治顱腦損傷的 基本知識(shí), 使很多傷員得不到及時(shí)合理的治療。 因此大力普及顱腦損傷的救治知識(shí), 加強(qiáng)和提 高第一線醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)十分迫切。 創(chuàng)傷主導(dǎo)型急診室治療 以創(chuàng)傷科醫(yī)生為主的急診醫(yī)護(hù)人員在接診后 盡快使患者的呼吸循環(huán)達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)，在 此基礎(chǔ)上迅速行頭顱CT等檢查，作出診斷， 并協(xié)同神經(jīng)外科?？漆t(yī)生作進(jìn)一步處理。同 時(shí)檢查并診治其他器官的創(chuàng)傷。 目前國(guó)內(nèi)多數(shù)急診科的建設(shè)尚不適應(yīng)創(chuàng)傷尤 其是顱腦創(chuàng)傷急救的需要，應(yīng)建立以創(chuàng)傷外 科為主的比較完整的、現(xiàn)代化的急診中心。 規(guī)范化治療 有效控制顱內(nèi)壓 各種措施保護(hù)腦組織減少繼發(fā)性腦損傷 正確處理各種顱外并發(fā)癥 重視營(yíng)養(yǎng)支持治療 高壓氧治療 高壓氧治療能增加血氧濃度，改善腦組織供氧及神 經(jīng)細(xì)胞代謝，減少無(wú)氧酵解