不明原因肺炎課件

1、不明原因肺炎防治不明原因肺炎防治 n 開(kāi)展不明原因肺炎監(jiān)測(cè)的目的：為篩查開(kāi)展不明原因肺炎監(jiān)測(cè)的目的：為篩查 可能的可能的SARSSARS病例和人感染高致病性禽流感病例和人感染高致病性禽流感 病例及其他傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)出病例及其他傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)出 預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施，從而防范預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施，從而防范 SARSSARS疫情的擴(kuò)散蔓延和可能出現(xiàn)的人禽流疫情的擴(kuò)散蔓延和可能出現(xiàn)的人禽流 感疫情。感疫情。 n基本概念基本概念 n不明原因肺炎監(jiān)測(cè)不明原因肺炎監(jiān)測(cè) n不明原因肺炎的臨床篩查不明原因肺炎的臨床篩查 n預(yù)警病例的排查預(yù)警病例的排查 n預(yù)警病例的隔離與處理預(yù)警病例

2、的隔離與處理 基本概念基本概念 “不明原因肺炎（不明原因肺炎（Unexplained PneumoniaUP） n不是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)概念不是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)概念 n對(duì)各醫(yī)院收治的肺炎病例作回顧性研究可發(fā)對(duì)各醫(yī)院收治的肺炎病例作回顧性研究可發(fā) 現(xiàn)，相當(dāng)比例的肺炎患者可納入現(xiàn)，相當(dāng)比例的肺炎患者可納入U(xiǎn)P診斷，診斷， n部分病人最終痊愈，部分病人不治而亡，另部分病人最終痊愈，部分病人不治而亡，另 有部分病人引起可怕的疾病流行。有部分病人引起可怕的疾病流行。 n不明原因肺炎不等于傳染病不明原因肺炎不等于傳染病 基本概念基本概念 認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)“不明原因肺炎不明原因肺炎”必須先認(rèn)必須先認(rèn) 識(shí)識(shí) 普通肺炎普通肺

3、炎 基本概念基本概念 社區(qū)獲得性肺炎病原體社區(qū)獲得性肺炎病原體 n肺炎鏈球菌、流感嗜血菌肺炎鏈球菌、流感嗜血菌(Hi)、粘膜炎莫拉、粘膜炎莫拉 菌是引發(fā)社區(qū)獲得性肺炎（菌是引發(fā)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的典型?。┑牡湫筒?原體原體 n肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌引起非典肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌引起非典 型肺炎主要通過(guò)近距離空氣飛沫和密切接觸型肺炎主要通過(guò)近距離空氣飛沫和密切接觸 傳播，是一種呼吸道急性傳染病，在家庭和傳播，是一種呼吸道急性傳染病，在家庭和 醫(yī)院有聚集感染現(xiàn)象醫(yī)院有聚集感染現(xiàn)象,有比較強(qiáng)的傳染力有比較強(qiáng)的傳染力 基本概念基本概念 nSARS流行及人禽流感疫情使我們對(duì)病毒流行

4、及人禽流感疫情使我們對(duì)病毒 性肺炎日益重視性肺炎日益重視 n肺炎病原體日趨復(fù)雜化?；旌闲愿腥臼古R肺炎病原體日趨復(fù)雜化?；旌闲愿腥臼古R 床表現(xiàn)多樣化，往往導(dǎo)致了初次治療的失床表現(xiàn)多樣化，往往導(dǎo)致了初次治療的失 ??；陰性桿菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等??；陰性桿菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等 在在CAP中致病率增加；真菌感染、抗酸桿中致病率增加；真菌感染、抗酸桿 菌感染亦可引起臨床肺炎；非感染因素如菌感染亦可引起臨床肺炎；非感染因素如 風(fēng)濕性疾病亦可引起肺部損傷風(fēng)濕性疾病亦可引起肺部損傷 肺炎大致分類及其主要特征肺炎大致分類及其主要特征 分分 類類病病 原原病例特征病例特征 典型肺炎典型肺炎“典型典型”致

5、病菌致病菌典型肺炎癥狀典型肺炎癥狀 非典型肺炎非典型肺炎嗜肺軍團(tuán)桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、 衣原體、支原體等衣原體、支原體等 全身癥狀表現(xiàn)、全身癥狀表現(xiàn)、 高熱、多器官損害高熱、多器官損害 病毒性肺炎病毒性肺炎病毒病毒各種抗生素治療無(wú)效各種抗生素治療無(wú)效 真菌性肺炎真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌、肺孢子蟲等毛霉菌、肺孢子蟲等 一般抗菌藥物治療無(wú)效一般抗菌藥物治療無(wú)效 蟲媒及動(dòng)物蟲媒及動(dòng)物 源性肺炎源性肺炎 炭疽桿菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌、鼠疫桿菌、 類鼻疽等類鼻疽等 動(dòng)物接觸史、動(dòng)物接觸史、 地域性分布地域性分布 非感染性肺炎非感染性肺炎免疫因素、物理化學(xué)、免疫因素、物理化學(xué)、 藥

6、物等藥物等 基本概念基本概念 n典型肺炎典型肺炎： 典型致病菌引起的肺炎，包括肺炎鏈球典型致病菌引起的肺炎，包括肺炎鏈球 菌菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、 流流感嗜血桿菌、其他革蘭氏陰性桿菌；臨感嗜血桿菌、其他革蘭氏陰性桿菌；臨 床典型癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、床典型癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、WBCWBC增高增高 等等 基本概念基本概念 n典型肺炎典型肺炎： 不同的病原有相應(yīng)的痰液和影像學(xué)特點(diǎn)不同的病原有相應(yīng)的痰液和影像學(xué)特點(diǎn). . 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌: :鐵銹色痰鐵銹色痰, ,肺實(shí)質(zhì)的改變肺實(shí)質(zhì)的改變 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌: :磚紅色粘凍樣磚紅色粘

7、凍樣, , 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌: :黃色膿性痰黃色膿性痰, ,膿腫形成膿腫形成 革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌: :多為雙側(cè)小葉性肺炎多為雙側(cè)小葉性肺炎 基本概念基本概念 n非典型肺炎：非典型肺炎： 指由嗜肺軍團(tuán)桿菌、衣原體、支原體引指由嗜肺軍團(tuán)桿菌、衣原體、支原體引 起的肺炎。特點(diǎn)是以全身表現(xiàn)為主，如高起的肺炎。特點(diǎn)是以全身表現(xiàn)為主，如高 熱、多器官損害等，呼吸道表現(xiàn)不典型，熱、多器官損害等，呼吸道表現(xiàn)不典型， 少痰或無(wú)痰，肺部啰音不明顯少痰或無(wú)痰，肺部啰音不明顯,白細(xì)胞不增白細(xì)胞不增 高或輕度增高等高或輕度增高等 基本概念基本概念 n非典型肺炎：非典型肺炎： 影象學(xué)表現(xiàn)為不呈大葉或

8、小葉分布的特影象學(xué)表現(xiàn)為不呈大葉或小葉分布的特 征征, ,除嗜肺軍團(tuán)桿菌外除嗜肺軍團(tuán)桿菌外, ,衣原體、支原體不衣原體、支原體不 引起肺膿瘍引起肺膿瘍. -. -內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效, , 而大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗菌藥物有效而大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗菌藥物有效. . 典型肺炎和非典型肺炎的鑒別典型肺炎和非典型肺炎的鑒別 病原學(xué)：細(xì)菌為主病原學(xué)：細(xì)菌為主 n呼吸道癥狀突出呼吸道癥狀突出 n咳嗽重，多有痰咳嗽重，多有痰 n體格檢查羅音明顯體格檢查羅音明顯 nWBC多高多高 n并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫 n多臟器受累少見(jiàn)多臟器受累少見(jiàn) n抗生素治療療效好抗生素治療

9、療效好 n非典型病原為主非典型病原為主 n呼吸道癥狀輕呼吸道癥狀輕 n干咳為主干咳為主 n羅音少甚至無(wú)羅音少甚至無(wú) n增高不明顯增高不明顯 n很少見(jiàn)膿胸很少見(jiàn)膿胸,肺膿腫肺膿腫 n多見(jiàn)多見(jiàn) n內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效 基本概念基本概念 n病毒性肺炎：病毒性肺炎： 包含在廣義的非典型肺炎范疇內(nèi)，包含在廣義的非典型肺炎范疇內(nèi)， 多由甲型、乙型流感病毒、多由甲型、乙型流感病毒、RSVRSV病毒、病毒、 腺病毒等病毒引起腺病毒等病毒引起. 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒:HIV:HIV感染、器官移植術(shù)后感染、器官移植術(shù)后 患者易患患者易患. . 基本概念基本概念 n病毒性肺炎：病毒性肺炎： 大多數(shù)病

10、人起病緩慢大多數(shù)病人起病緩慢,癥狀較輕癥狀較輕,有頭痛有頭痛, 發(fā)熱發(fā)熱,肌痛和常帶粘液膿性痰液的咳嗽肌痛和常帶粘液膿性痰液的咳嗽.胸部胸部 X線檢查的最常見(jiàn)發(fā)現(xiàn)是間質(zhì)性肺炎或周圍線檢查的最常見(jiàn)發(fā)現(xiàn)是間質(zhì)性肺炎或周圍 支氣管壁增厚支氣管壁增厚,病變侵犯多葉或雙肺彌漫性病變侵犯多葉或雙肺彌漫性 病變病變.周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)常低下周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)常低下,但也可能正常但也可能正常 或中等度升高或中等度升高. 基本概念基本概念 病毒性肺炎：病毒性肺炎： 與與SARSSARS相關(guān)冠狀病毒、高致病性禽流感相關(guān)冠狀病毒、高致病性禽流感 病毒病毒(H5N1)(H5N1)等等也可引起病毒性肺炎。由于也可引起病毒性肺炎

11、。由于 具有比較強(qiáng)的呼吸道傳染性具有比較強(qiáng)的呼吸道傳染性,引起的肺炎具引起的肺炎具 有很高的病死率有很高的病死率,對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重的潛對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重的潛 在威脅在威脅. 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別 病毒性肺炎病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎 小兒多小兒多任何年齡任何年齡 可有一定流行可有一定流行多無(wú)流行多無(wú)流行 有上感的前驅(qū)癥狀有上感的前驅(qū)癥狀多無(wú)上感的前驅(qū)癥狀多無(wú)上感的前驅(qū)癥狀 干咳為主干咳為主膿性痰或血痰膿性痰或血痰 胸痛少見(jiàn)胸痛少見(jiàn)胸痛多見(jiàn)胸痛多見(jiàn) 體征少體征少體征明顯體征明顯 胸片為間質(zhì)病變或小片影，無(wú)膿腫胸片為間質(zhì)病變或小片影，無(wú)膿腫胸片片狀模糊影胸片片

12、狀模糊影 白細(xì)胞正?；蛏愿呋蚪档桶准?xì)胞正?；蛏愿呋蚪档桶准?xì)胞多增高白細(xì)胞多增高 痰少數(shù)單核細(xì)胞痰少數(shù)單核細(xì)胞痰涂片多量中性粒細(xì)胞痰涂片多量中性粒細(xì)胞 胸腔積液罕見(jiàn)胸腔積液罕見(jiàn)胸腔積液可見(jiàn)胸腔積液可見(jiàn) 血、痰培養(yǎng)陰性血、痰培養(yǎng)陰性血、痰培養(yǎng)可陽(yáng)性血、痰培養(yǎng)可陽(yáng)性 抗生素?zé)o效抗生素?zé)o效抗生素有效抗生素有效 經(jīng)典非典型肺炎和病毒性肺炎的鑒別經(jīng)典非典型肺炎和病毒性肺炎的鑒別 經(jīng)典非典型肺炎經(jīng)典非典型肺炎 n支原體、衣原體、軍團(tuán)菌支原體、衣原體、軍團(tuán)菌 nWBC可略增高、正常多可略增高、正常多 不降低不降低 n中性粒細(xì)胞增高、淋巴細(xì)中性粒細(xì)胞增高、淋巴細(xì) 胞多不降低胞多不降低 n痰涂片：中性粒細(xì)胞為主痰

13、涂片：中性粒細(xì)胞為主 n可有空洞形成可有空洞形成 n喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有 效效 病毒性肺炎病毒性肺炎 n流感、流感、SARS、RSV、腺病、腺病 毒毒 n多不增高，甚至降低多不增高，甚至降低 n淋巴細(xì)胞比例可增高或降低淋巴細(xì)胞比例可增高或降低 n以單個(gè)核細(xì)胞為主以單個(gè)核細(xì)胞為主 n無(wú)空洞形成無(wú)空洞形成 n抗生素?zé)o效抗生素?zé)o效 基本概念基本概念 n真菌性肺炎真菌性肺炎： 大多由條件致病性真菌所致大多由條件致病性真菌所致,病原以白病原以白 色念珠菌和曲霉菌最常見(jiàn)色念珠菌和曲霉菌最常見(jiàn),其次為新型隱其次為新型隱 球菌、毛霉菌球菌、毛霉菌; 致病性真菌如組織胞漿菌致病性真菌如組

14、織胞漿菌 偶見(jiàn)偶見(jiàn).多數(shù)患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及腎上腺多數(shù)患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及腎上腺 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療等免疫功能糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療等免疫功能 損害的損害的. 基本概念基本概念 真菌性肺炎真菌性肺炎： 其診斷需要從臨床表現(xiàn)其診斷需要從臨床表現(xiàn),影象學(xué)特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)影象學(xué)特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn) 室檢查綜合分析室檢查綜合分析,確診有賴于痰或病灶區(qū)組織確診有賴于痰或病灶區(qū)組織 真菌涂片和培養(yǎng)等真菌涂片和培養(yǎng)等. 病情發(fā)展迅速、高熱、感染中毒癥狀，一病情發(fā)展迅速、高熱、感染中毒癥狀，一 般抗菌藥物治療無(wú)效；以抗真菌藥物為主般抗菌藥物治療無(wú)效；以抗真菌藥物為主,同同 時(shí)治療基礎(chǔ)疾病時(shí)治療基礎(chǔ)疾病,調(diào)節(jié)免疫功

15、能調(diào)節(jié)免疫功能. 基本概念基本概念 n蟲媒及動(dòng)物源性肺炎：蟲媒及動(dòng)物源性肺炎： 病原：炭疽、鼠疫、土拉菌病、布氏桿病原：炭疽、鼠疫、土拉菌病、布氏桿 菌病、漢坦病毒肺綜合征等；病人多有相菌病、漢坦病毒肺綜合征等；病人多有相 關(guān)動(dòng)物接觸史，有特定的地域分布；關(guān)動(dòng)物接觸史，有特定的地域分布； 基本概念基本概念 n非感染性肺炎：非感染性肺炎： 免疫因素引起的急性間質(zhì)性肺炎、肺血免疫因素引起的急性間質(zhì)性肺炎、肺血 管炎、過(guò)敏性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)的肺管炎、過(guò)敏性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)的肺 損害等；損害等； 基本概念基本概念 n 物理、化學(xué)因素導(dǎo)致的肺炎物理、化學(xué)因素導(dǎo)致的肺炎: 如放射性肺炎如放射性肺炎

16、,吸入性肺炎等吸入性肺炎等,可以引起可以引起 聚集性發(fā)病聚集性發(fā)病 n 此外，某些藥物也可引起肺臟損害此外，某些藥物也可引起肺臟損害 不明原因肺炎定義不明原因肺炎定義 同時(shí)具備以下同時(shí)具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例：條不能作出明確診斷的肺炎病例： 發(fā)熱（發(fā)熱（ 3838 ）；）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像）的影像 學(xué)特征；學(xué)特征； 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類 計(jì)數(shù)減少；計(jì)數(shù)減少； 經(jīng)抗生素規(guī)范治療經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無(wú)明顯改善。天，病情無(wú)明顯改善。 基本概念基本概

17、念 基本概念基本概念 “不明原因肺炎不明原因肺炎”這個(gè)名稱并不是指所這個(gè)名稱并不是指所 有肺部不明原因的炎性病變，而是需要對(duì)有肺部不明原因的炎性病變，而是需要對(duì) 符合其標(biāo)準(zhǔn)的肺炎病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)。符合其標(biāo)準(zhǔn)的肺炎病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)。全國(guó)全國(guó) 不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案(試行試行) 所給出的標(biāo)準(zhǔn)為所給出的標(biāo)準(zhǔn)為: 基本概念基本概念 1、同時(shí)具備以上、同時(shí)具備以上4條但不能作出明確診斷的肺炎條但不能作出明確診斷的肺炎 病例；病例； 2、對(duì)于不符合上述條件的，但具有傳染證據(jù)或者、對(duì)于不符合上述條件的，但具有傳染證據(jù)或者 有聚集發(fā)病特征的、未明確診斷的肺炎病例，有聚集發(fā)病特征的、未

18、明確診斷的肺炎病例， 也應(yīng)按照也應(yīng)按照“不明原因肺炎不明原因肺炎”上報(bào)和處理。上報(bào)和處理。 全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案(試行) 衛(wèi)生部于衛(wèi)生部于20042004年年8 8月公布月公布 目的：目的： 為篩查可能的為篩查可能的SARSSARS病例和人禽流感病例和人禽流感 病例及其他傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)病例及其他傳染性呼吸道疾病，早期發(fā) 出預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施，從而防出預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施，從而防 范范SARSSARS疫情的擴(kuò)散蔓延和可能出現(xiàn)的人疫情的擴(kuò)散蔓延和可能出現(xiàn)的人 禽流感疫情。禽流感疫情。 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)目的 n篩查可能的SARS病例和人禽流感病例及其 它傳染性呼吸道疾

19、病 n主要針對(duì)SARS和人禽流感 n不是查明所有單個(gè)的不明原因肺炎的病原 學(xué)病因 n關(guān)注聚集性不明原因肺炎 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)不明原因肺炎監(jiān)測(cè) SARS預(yù)警指標(biāo)預(yù)警指標(biāo) 符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為 SARS預(yù)警病例：預(yù)警病例： （1）地市級(jí)專家組會(huì)診不能排除）地市級(jí)專家組會(huì)診不能排除SARS的不的不 明原因肺炎病例明原因肺炎病例; （2）兩例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明）兩例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明 原因肺炎病例；原因肺炎病例； （3）重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例：）重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例： 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)不明原因肺炎監(jiān)測(cè) 醫(yī)

20、療機(jī)構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因 肺炎病例；肺炎病例； 可能暴露于可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材病毒或潛在感染性材 料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例 （如從事（如從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗科研、檢測(cè)、試劑和疫苗 生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）；生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）； 接觸野生動(dòng)物的人員發(fā)生的不明原因接觸野生動(dòng)物的人員發(fā)生的不明原因 肺炎病例；肺炎病例； 4）不明原因肺炎的死亡病例。）不明原因肺炎的死亡病例。 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)不明原因肺炎監(jiān)測(cè) 人禽流感預(yù)警病例人禽流感預(yù)警病例： 符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定符合以下情況之

21、一的不明原因肺炎病例可定 為人禽流感預(yù)警病例：為人禽流感預(yù)警病例： （1）接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽）接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽 類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽 及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等）中發(fā)生的不明原及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等）中發(fā)生的不明原 因肺炎病例；因肺炎病例； （2）可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的）可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的 人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。 （3）已排除）已排除SARS的不明原因肺炎的死亡病例。的不明原因肺炎的死亡病例。 重點(diǎn)排查對(duì)象：重點(diǎn)排查對(duì)象： 傳染性、

22、聚集性或特殊職業(yè)暴露傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露 重癥、抗生素治療不好重癥、抗生素治療不好 具有非典型肺炎表現(xiàn)具有非典型肺炎表現(xiàn) 不明原因肺炎的臨床篩查不明原因肺炎的臨床篩查 流行病史流行病史 聚集性、病例接觸史、動(dòng)物聚集性、病例接觸史、動(dòng)物 接觸史、地域、發(fā)病后接接觸史、地域、發(fā)病后接 觸者發(fā)病、特殊職業(yè)暴露觸者發(fā)病、特殊職業(yè)暴露 臨床特征臨床特征 各類肺炎的鑒別各類肺炎的鑒別 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 外周血白細(xì)胞外周血白細(xì)胞 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 痰涂片痰涂片 肺炎確診肺炎確診 病原學(xué)分離，檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)病原學(xué)分離，檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè) 不明原因肺炎的臨床篩查不明原因肺炎的臨床篩查 （一）流行

23、病學(xué)史的詢問(wèn)（一）流行病學(xué)史的詢問(wèn) n對(duì)所有肺炎患者應(yīng)注意詢問(wèn)相關(guān)的流行病學(xué)史，對(duì)所有肺炎患者應(yīng)注意詢問(wèn)相關(guān)的流行病學(xué)史， n包括有無(wú)聚集性發(fā)病的現(xiàn)象；包括有無(wú)聚集性發(fā)病的現(xiàn)象； n發(fā)病前有無(wú)與相似患者的接觸史，發(fā)病前有無(wú)與相似患者的接觸史， n有無(wú)與動(dòng)物的接觸史；有無(wú)與動(dòng)物的接觸史； n發(fā)病前所到過(guò)的地域是否有相關(guān)的傳染性疾??；發(fā)病前所到過(guò)的地域是否有相關(guān)的傳染性疾?。?n發(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。發(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。 n應(yīng)注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、應(yīng)注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、 從事動(dòng)物飼養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者；從事動(dòng)物飼養(yǎng)、屠

24、宰、銷售或加工等工作者； n是否在進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)或研究的單位工作；是否在進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)或研究的單位工作； n是否是醫(yī)務(wù)工作者或患者的護(hù)理人員等。是否是醫(yī)務(wù)工作者或患者的護(hù)理人員等。 （二）臨床特征的詢問(wèn)（二）臨床特征的詢問(wèn) n應(yīng)注意應(yīng)注意發(fā)病的緩急、病程的長(zhǎng)短、發(fā)熱的類型發(fā)病的緩急、病程的長(zhǎng)短、發(fā)熱的類型， 對(duì)臨床的鑒別診斷具有一定價(jià)值。對(duì)臨床的鑒別診斷具有一定價(jià)值。 n特別應(yīng)關(guān)注呼吸道的癥狀特別應(yīng)關(guān)注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸，例如咳嗽、咳痰、胸 痛、呼吸困難等。痛、呼吸困難等。 n注意痰量以及痰液的性狀注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則。如果出現(xiàn)膿性痰，則 以化膿菌的可能性大

25、；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提以化膿菌的可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提 示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠 胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎 之外，也可見(jiàn)于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染之外，也可見(jiàn)于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染 性疾病。膿臭痰則主要見(jiàn)于厭氧菌感染。性疾病。膿臭痰則主要見(jiàn)于厭氧菌感染。 （二）臨床特征的詢問(wèn)（二）臨床特征的詢問(wèn) n應(yīng)注意相關(guān)的伴隨癥狀應(yīng)注意相關(guān)的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則。如果卡他癥狀明顯，則 提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸提示為流感等病毒的感染。如果

26、出現(xiàn)明顯的呼吸 道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛 等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。 n注意肺內(nèi)啰音的多少和性質(zhì)注意肺內(nèi)啰音的多少和性質(zhì)。如果濕性啰音較多，。如果濕性啰音較多， 則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細(xì)菌則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細(xì)菌 感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺 炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對(duì)于鑒別診斷有一定幫炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對(duì)于鑒別診斷有一定幫 助。助。 n病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)病情

27、嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、是否存在多臟器系統(tǒng) 受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診 斷。斷。 （三）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類（三）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 n外周血白細(xì)胞（外周血白細(xì)胞（WBCWBC）對(duì)鑒別診斷有一定幫）對(duì)鑒別診斷有一定幫 助。一般而言細(xì)菌性肺炎及非典型肺炎，助。一般而言細(xì)菌性肺炎及非典型肺炎， WBCWBC多增高，且多增高，且WBCWBC分類中性粒細(xì)胞增高，分類中性粒細(xì)胞增高， 但病情過(guò)于嚴(yán)重或老年人，但病情過(guò)于嚴(yán)重或老年人，WBCWBC總數(shù)可不增總數(shù)可不增 高。高。 n無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎多數(shù)無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎多數(shù)WBCWBC不高，不

28、高， 分類以淋巴細(xì)胞增高為主，但少數(shù)病毒感分類以淋巴細(xì)胞增高為主，但少數(shù)病毒感 染可有染可有WBCWBC輕度增高，嚴(yán)重的病毒感染、輕度增高，嚴(yán)重的病毒感染、 SARSSARS冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn)冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn)WBCWBC 降低及淋巴細(xì)胞的減少。降低及淋巴細(xì)胞的減少。 （四）影像學(xué)特征（四）影像學(xué)特征 n了解肺炎的影像特征對(duì)臨床鑒別診斷具有重要意義。了解肺炎的影像特征對(duì)臨床鑒別診斷具有重要意義。 n呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見(jiàn)于肺炎鏈球呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見(jiàn)于肺炎鏈球 菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。 n小葉分布的肺炎主要見(jiàn)于革

29、蘭氏陰性桿菌肺炎。小葉分布的肺炎主要見(jiàn)于革蘭氏陰性桿菌肺炎。 n非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺 段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清， 可見(jiàn)暈征，也可見(jiàn)實(shí)變和含氣支氣管征。除嗜肺軍可見(jiàn)暈征，也可見(jiàn)實(shí)變和含氣支氣管征。除嗜肺軍 團(tuán)桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多團(tuán)桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多 發(fā)的浸潤(rùn)陰影。發(fā)的浸潤(rùn)陰影。 （五）痰涂片（五）痰涂片 n對(duì)于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng)對(duì)于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng) 進(jìn)行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色進(jìn)行痰液

30、的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色 觀察細(xì)菌的種類、痰細(xì)胞學(xué)檢查以及特殊觀察細(xì)菌的種類、痰細(xì)胞學(xué)檢查以及特殊 的病原學(xué)涂片檢查。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)。的病原學(xué)涂片檢查。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)。 n一般病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無(wú)病原菌存一般病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無(wú)病原菌存 在，痰細(xì)胞學(xué)主要為單個(gè)核細(xì)胞。在，痰細(xì)胞學(xué)主要為單個(gè)核細(xì)胞。 （六）肺炎的確診（六）肺炎的確診 n依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水 的病原學(xué)分離、檢測(cè)，或根據(jù)血清學(xué)檢查的病原學(xué)分離、檢測(cè)，或根據(jù)血清學(xué)檢查 的證據(jù)來(lái)確定診斷。的證據(jù)來(lái)確定診斷。 不明原因肺炎的臨床篩查不明原因肺炎的臨床篩查 WBC不高或降低

31、不高或降低 淋巴細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少 痰涂片及培養(yǎng)無(wú)痰涂片及培養(yǎng)無(wú) 明確病原菌明確病原菌 痰細(xì)胞學(xué)為單個(gè)核細(xì)胞痰細(xì)胞學(xué)為單個(gè)核細(xì)胞 肺炎肺炎 流行病學(xué)史、癥狀、體征特點(diǎn)、流行病學(xué)史、癥狀、體征特點(diǎn)、WBC、胸片、職業(yè)、地域、胸片、職業(yè)、地域 按按CAP/HAP抗感染治療抗感染治療 聚集性發(fā)病聚集性發(fā)病 傳染證據(jù)傳染證據(jù) 典型肺炎典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎 重癥肺炎或重癥肺炎或 合并多器官損害合并多器官損害 特殊職業(yè)或特殊職業(yè)或 暴露特殊地域暴露特殊地域 療效良好療效良好 3-5天療效不佳天療效不佳 原方案治療原方案治療 不明原因肺炎的臨床篩查不明原因肺炎的臨床篩查 聚集性發(fā)病聚集性發(fā)病 傳染

32、證據(jù)傳染證據(jù) 其他輔助檢查其他輔助檢查 病情迅速進(jìn)展或病情迅速進(jìn)展或 WBC或淋巴細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少 相應(yīng)治療相應(yīng)治療 非感染性疾病非感染性疾病 耐藥菌或特殊病原耐藥菌或特殊病原 引起的肺炎引起的肺炎 不明原因肺炎不明原因肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 預(yù)警病例的排查依據(jù)預(yù)警病例的排查依據(jù) 傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病 實(shí)驗(yàn)室診斷工作程序?qū)嶒?yàn)室診斷工作程序（暫行）（暫行） 人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案 傳染性非典型肺炎診療方案（傳染性非典型肺炎診療方案（2004版）版） 人禽流感診療方案（人禽流感診療方案（2005修訂版）

33、修訂版） 預(yù)警病例的排查預(yù)警病例的排查 發(fā)現(xiàn)預(yù)警病例后，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要立即開(kāi)展發(fā)現(xiàn)預(yù)警病例后，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要立即開(kāi)展 流行病學(xué)調(diào)查，并按照流行病學(xué)調(diào)查，并按照傳染性非典型肺炎與流傳染性非典型肺炎與流 感等呼吸道傳染病實(shí)驗(yàn)室診斷工作程序感等呼吸道傳染病實(shí)驗(yàn)室診斷工作程序或或人人 感染高致病性禽流感預(yù)案感染高致病性禽流感預(yù)案附件附件2“人感染高致病人感染高致病 性禽流感標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)方案性禽流感標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)方案”的要的要 求，采集臨床標(biāo)本送符合條件的地市級(jí)疾控中心、求，采集臨床標(biāo)本送符合條件的地市級(jí)疾控中心、 省級(jí)疾控中心（必要時(shí)，送國(guó)家疾控中心）進(jìn)行省級(jí)疾控中心（必要時(shí)，送

34、國(guó)家疾控中心）進(jìn)行 相關(guān)檢測(cè)。相關(guān)檢測(cè)。 預(yù)警病例的排查預(yù)警病例的排查 省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到預(yù)警病例報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到預(yù)警病例報(bào) 告后，立即組織省級(jí)專家診斷小組按照告后，立即組織省級(jí)專家診斷小組按照 衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)生部下發(fā)的傳染性非典型肺炎診療傳染性非典型肺炎診療 方案方案、人禽流感診療方案人禽流感診療方案進(jìn)行進(jìn)行 SARS或人禽流感鑒別診斷?；蛉饲萘鞲需b別診斷。 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例 縣級(jí)以上醫(yī)院縣級(jí)以上醫(yī)院 不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 縣級(jí)專家組會(huì)診縣級(jí)專家組會(huì)診 地市級(jí)專家組會(huì)診地市級(jí)專家組會(huì)診 預(yù)警病例預(yù)警病例 不

35、能明確診斷不能明確診斷 預(yù)警預(yù)警 病例病例 診斷診斷 報(bào)告報(bào)告 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院 排除排除 預(yù)警預(yù)警 病例病例 不能明確診斷不能明確診斷 不能明確診斷不能明確診斷 預(yù)警病例處理預(yù)警病例處理 預(yù)警病例預(yù)警病例 屬地屬地 CDC 流調(diào)流調(diào) 屬地屬地 CDC 采樣采樣 隔離隔離 病例病例 報(bào)告屬地報(bào)告屬地 衛(wèi)生局衛(wèi)生局 網(wǎng)上網(wǎng)上 訂正訂正 密切接觸者密切接觸者 追蹤、登記追蹤、登記 地級(jí)以上地級(jí)以上 CDC檢測(cè)檢測(cè) 省級(jí)專家省級(jí)專家 組會(huì)診組會(huì)診 SARS或人禽流感或人禽流感 疑似病例疑似病例 排除排除SARS 和人禽流感和人禽流感 國(guó)家級(jí)確認(rèn)國(guó)家級(jí)確認(rèn) 預(yù)警病例的隔離與處理預(yù)警病例的隔離與處理 1.1.隔

36、離治療隔離治療: :直至明確排除直至明確排除SARSSARS、人禽流感及其他、人禽流感及其他 其要隔離的傳染病其要隔離的傳染病 2.2.流行病學(xué)調(diào)查和密切接觸者追蹤和登記流行病學(xué)調(diào)查和密切接觸者追蹤和登記, ,告知自告知自 我隔離并每天測(cè)量體溫我隔離并每天測(cè)量體溫2 2次，一旦有發(fā)熱、呼吸次，一旦有發(fā)熱、呼吸 道癥狀，及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)氐腊Y狀，及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)谻DCCDC 3.3.標(biāo)本的采集、檢測(cè)標(biāo)本的采集、檢測(cè): 醫(yī)療或疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員醫(yī)療或疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員 負(fù)責(zé)標(biāo)本采集并填寫標(biāo)本登記表，采集標(biāo)本時(shí)負(fù)責(zé)標(biāo)本采集并填寫標(biāo)本登記表，采集標(biāo)本時(shí) 應(yīng)按照規(guī)范做好個(gè)人安全防護(hù)。應(yīng)按照規(guī)范做好個(gè)人安全防護(hù)。 預(yù)警病例的隔離與處理預(yù)警病例的隔離與處理 SARS預(yù)警病例的采樣預(yù)警病例的采樣 標(biāo)本的種類應(yīng)盡可能包括病例的血清、血凝塊、鼻咽拭子、標(biāo)本的種類應(yīng)盡可能包括病例的血清、血凝塊、鼻咽拭子、 糞便（或肛拭子）、尿液和尸體解剖等多種標(biāo)本；糞便（或肛拭子）、尿液和尸體解剖等