廣泛性焦慮的藥物治療及臨床經(jīng)驗

1、內(nèi)容提要內(nèi)容提要 焦慮障礙概述焦慮障礙概述 廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 中國唯一擁有中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥適應(yīng)癥的抗抑郁藥 2 “焦慮障礙又稱焦慮癥或焦慮性疾病，焦慮障礙又稱焦慮癥或焦慮性疾病， 是一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙是一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙” 吳文源.焦慮障礙防治指南. 人民衛(wèi)生出版社. 2010; 2. 焦慮障礙屬于最常見的精神障礙之一，其患病率高，疾病負擔重，焦慮障礙屬于最常見的精神障礙之一，其患病率高，疾

2、病負擔重， 常與其他精神障礙合并存在常與其他精神障礙合并存在 焦慮障礙的預(yù)后很大程度上與個體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)，經(jīng)恰當焦慮障礙的預(yù)后很大程度上與個體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)，經(jīng)恰當 治療，多數(shù)患者可在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)治療，多數(shù)患者可在半年內(nèi)好轉(zhuǎn) 焦慮障礙的流行病學(xué)焦慮障礙的流行病學(xué) 世界衛(wèi)生組織(WHO)對包括我國在內(nèi)的28個國家進行了世界精神衛(wèi)生調(diào)查(WMHS)及跨文化研究， 從已完成該研究的美國、新西蘭、加拿大、挪威、德國、澳大利亞等西方國家的14項流行病學(xué)研究 中發(fā)現(xiàn)，人群中焦慮障礙終身患病率為13.6%-28.8%，年患病率為5.6%-19.3% 焦慮障礙焦慮障礙WHO/WMHS流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)流

3、行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù) 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010; 2. (京滬樣本京滬樣本) 2001-2005年間對中國4個省市進行的隨機抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，焦慮障礙患病率為5.628%， 其中23.4%為GAD(占總樣本數(shù)1.32%) GAD (23.4%) Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53. 中國各種焦慮障礙的發(fā)病率中國各種焦慮障礙的發(fā)病率 GAD是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、 尿急尿頻、出汗、震顫和運

4、動不安等尿急尿頻、出汗、震顫和運動不安等 GAD是最常見的焦慮障礙是最常見的焦慮障礙 GAD流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征 普通人群普通人群患病率：患病率：1.9%-5.1% 成人終身患病率：估計為成人終身患病率：估計為4.1%-6.6% 45-55歲年齡組最高歲年齡組最高 女性是男性的女性是男性的2倍倍 GAD是是老年人中最常見的焦慮障礙，患病率為老年人中最常見的焦慮障礙，患病率為10.2% 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010;115. 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 焦慮障礙概述焦慮障礙概述 廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥

5、治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 中國唯一擁有中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥適應(yīng)癥的抗抑郁藥 7 GAD疾病特點疾病特點 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.116 1 2 3 起病緩慢，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，社會功能降低起病緩慢，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，社會功能降低 患者常因自主神經(jīng)癥狀就診于綜合醫(yī)院，進行檢查和治療患者常因自主神經(jīng)癥狀就診于綜合醫(yī)院，進行檢查和治療 多數(shù)多數(shù)GAD合并其他情感障礙或焦慮障礙合并其他情感障礙或焦慮障礙 GAD患者的臨床表現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn) 擔憂：擔憂：沒有特點的原因和對象沒有特點的原因和對象 涉及生活各個方

6、面，難以控制涉及生活各個方面，難以控制 軀體癥狀：軀體癥狀：以疼痛和疲勞突出以疼痛和疲勞突出 運動性不安：運動性不安：搓手頓足或肢體震顫搓手頓足或肢體震顫 敏感性增高：敏感性增高：易激惹易激惹 睡眠障礙，如入睡困難睡眠障礙，如入睡困難 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010; 116. GAD不同診斷標準的差異不同診斷標準的差異 GAD屬于神經(jīng)癥屬于神經(jīng)癥 并稱至少并稱至少6個月個月 未提及兒童未提及兒童GAD 范圍廣，包括焦慮性范圍廣，包括焦慮性 神經(jīng)癥，焦慮反應(yīng)和神經(jīng)癥，焦慮反應(yīng)和 狀態(tài)狀態(tài) 病程至少要求至數(shù)周病程至少要求至數(shù)周 涉及兒童涉及兒童GAD 強調(diào)至少強調(diào)至少6個月病

7、程個月病程 癥狀描述最具體癥狀描述最具體 涉及兒童涉及兒童GAD 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社. 2010;117. DSM-IVCCMD-3 ICD-10 均強調(diào)焦慮、對未來的恐懼、擔憂，且為慢性病程均強調(diào)焦慮、對未來的恐懼、擔憂，且為慢性病程 CCMD-3中中GAD的診斷要點的診斷要點 癥狀標準 病程標準 嚴重程度標準 排除標準 社會功能受損，病人難以忍受無法社會功能受損，病人難以忍受無法 解脫而感到痛苦解脫而感到痛苦 符合癥狀標準至少符合癥狀標準至少6個月個月 軀體性疾病繼發(fā)焦慮軀體性疾病繼發(fā)焦慮 興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、 抗焦慮的戒斷反應(yīng)強迫

8、癥、恐懼癥抗焦慮的戒斷反應(yīng)強迫癥、恐懼癥 要點要點 經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定 內(nèi)容的恐懼提心吊膽內(nèi)容的恐懼提心吊膽 經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定 內(nèi)容的恐懼提心吊膽伴自主神經(jīng)內(nèi)容的恐懼提心吊膽伴自主神經(jīng) 癥狀或運動性不安癥狀或運動性不安 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社. 2010; 118. GAD鑒別診斷鑒別診斷 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.120-121. 其它其它 焦慮障礙焦慮障礙 精神精神 分裂癥分裂癥 鑒別鑒別 診斷診斷 癡呆癡呆 軀體軀體 疾病疾病 酒精和其酒精和其 它活性物它活性物 質(zhì)戒

9、斷質(zhì)戒斷 抑郁抑郁 障礙障礙 從生物學(xué)角度進行區(qū)分 從擔憂的持續(xù)性以及 對象是否明確區(qū)分 從所致焦慮的原因進行區(qū)分 記憶功能和腦影像學(xué) 檢查進行鑒別 詢問病史， 加以區(qū)分 相關(guān)實驗室和臨床 檢查，加以區(qū)分 GAD的臨床評估的臨床評估 疾病發(fā)作特點疾病發(fā)作特點 疾病發(fā)作過程疾病發(fā)作過程 疾病發(fā)作誘因疾病發(fā)作誘因 個人史個人史 家族史家族史 體格檢查一般正常體格檢查一般正常 部分患者部分患者 血壓升高血壓升高 心率增快心率增快 肢體震顫肢體震顫 腱反射活躍腱反射活躍 瞳孔擴大瞳孔擴大 一般情況：表情憂傷緊張，一般情況：表情憂傷緊張， 好傾訴，交談中常有姿勢改好傾訴，交談中常有姿勢改 變等小動作變等

10、小動作 認知活動：患者一般不存在認知活動：患者一般不存在 錯覺、幻覺，思維內(nèi)容和形錯覺、幻覺，思維內(nèi)容和形 式正常式正常 情感活動：浮游性焦慮是情感活動：浮游性焦慮是 GAD核心癥狀核心癥狀 意志行為：運動性不安表現(xiàn)意志行為：運動性不安表現(xiàn) 自知力：大多數(shù)患者主動敘自知力：大多數(shù)患者主動敘 述病情，求治心切述病情，求治心切 病史采集病史采集精神檢查精神檢查體檢和實驗室檢查體檢和實驗室檢查常用評定量表常用評定量表 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.121-122. 焦慮自評量表焦慮自評量表(SAS) 漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表 (HAMA) 醫(yī)院焦慮抑郁量表醫(yī)院焦慮抑郁量

11、表 (HAD) 狀態(tài)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷特質(zhì)焦慮問卷 (STAI) 貝克焦慮量表貝克焦慮量表(BAI) 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 焦慮障礙概述焦慮障礙概述 廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 中國唯一擁有中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥適應(yīng)癥的抗抑郁藥 14 杏仁核是調(diào)節(jié)警覺及恐懼的關(guān)鍵部位杏仁核是調(diào)節(jié)警覺及恐懼的關(guān)鍵部位 Stahl SM, Grady MM. Stahls Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009

12、;3 杏仁核杏仁核 調(diào)節(jié)警覺及恐懼的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)， 在GAD中至關(guān)重要 是海馬、丘腦、下丘腦等的信 息輸入的重要連接 GAD相關(guān)的大腦部位相關(guān)的大腦部位 15 GAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān) 司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011; 432. 5-HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng) 17 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 焦慮障礙概述焦慮障礙概述 廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 中國唯

13、一擁有中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥適應(yīng)癥的抗抑郁藥 18 GAD治療目標治療目標 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.126. 提高臨床有效率和臨床治愈率提高臨床有效率和臨床治愈率 恢復(fù)社會功能，提高生存質(zhì)量恢復(fù)社會功能，提高生存質(zhì)量 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) GAD治療原則治療原則 綜合治療綜合治療 生物生物-心理心理-社會醫(yī)學(xué)模式社會醫(yī)學(xué)模式 長期治療長期治療 GAD是慢性化和易復(fù)發(fā)性疾病，應(yīng)長期治療是慢性化和易復(fù)發(fā)性疾病，應(yīng)長期治療 個體化治療個體化治療 因人而異，個體化治療因人而異，個體化治療 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.126. 控制癥狀，控制癥

14、狀， 盡量達到臨床治愈盡量達到臨床治愈 急性期治療急性期治療 至少至少2-6個月個月維持治療至少維持治療至少12個月以防止復(fù)發(fā)個月以防止復(fù)發(fā) 維持期治療維持期治療 GAD是慢性高復(fù)發(fā)性疾病，首次發(fā)病后至少有是慢性高復(fù)發(fā)性疾病，首次發(fā)病后至少有50%的患者的患者 會有第會有第2次發(fā)作，因而倡導(dǎo)全程治療次發(fā)作，因而倡導(dǎo)全程治療 GAD全程治療策略全程治療策略 鞏固期治療鞏固期治療 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010.127 21 急性期治療急性期治療 BZs （不超過（不超過2-4周）周） 持續(xù)治療持續(xù)治療 SSRIsSNRIs CBT 治療治療8周周 有效有效 無效無效 治療治療

15、6個月個月1年年換用其它一線藥物治療換用其它一線藥物治療. GAD的規(guī)范化治療程序的規(guī)范化治療程序 GAD的治療：的治療： 藥物藥物+心理治療心理治療 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010; 137. GAD的藥物治療的藥物治療 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010; 129. 抗抑郁藥物抗抑郁藥物 Diagram 2 Diagram 3 SSRIs、SNRIs、NaSSAs、 TCAs、MAOIs、SARI BDZs、5-HT1A受體受體 部分激動劑部分激動劑 -受體阻滯劑、抗受體阻滯劑、抗 精神病藥精神病藥 Diagram 2 Diagram 3 其他藥物其他藥

16、物抗焦慮藥物抗焦慮藥物 BDZ治療問題治療問題 Ravindran AV, et al. Psychiatric Times. 2009; 26(6): 131. 優(yōu)勢優(yōu)勢 迅速減輕焦慮癥狀（在抗迅速減輕焦慮癥狀（在抗 抑郁藥延遲起效時）抑郁藥延遲起效時） 早期聯(lián)合抗抑郁藥物減輕早期聯(lián)合抗抑郁藥物減輕 激越癥狀激越癥狀 可能會減少殘留焦慮癥狀可能會減少殘留焦慮癥狀 缺陷缺陷 對認知功能有不良影響對認知功能有不良影響 精神運動損害精神運動損害 潛在的藥物相互作用潛在的藥物相互作用 潛在的耐受性、依賴性、潛在的耐受性、依賴性、 撤藥不良反應(yīng)撤藥不良反應(yīng) GAD的藥物治療的藥物治療-三環(huán)和雜環(huán)類三環(huán)

17、和雜環(huán)類 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜 、記憶力減退、轉(zhuǎn)躁、記憶力減退、轉(zhuǎn)躁 心血管：體位性低血壓、心血管：體位性低血壓、 心動過速、傳導(dǎo)阻滯心動過速、傳導(dǎo)阻滯 抗膽堿能：口干、視物?？鼓憠A能：口干、視物模 糊、便秘、排尿困難糊、便秘、排尿困難 禁忌癥禁忌癥 嚴重心肝腎疾病嚴重心肝腎疾病 癲癇癲癇 急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼 三環(huán)類過敏者三環(huán)類過敏者 禁與禁與MAOIs連用連用 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社. 2010; 129. GAD的藥物治療的藥物治療- SNRIs藥物藥物 文拉法辛文拉法辛 去甲文拉法辛去甲文拉法辛 米那普倫米那普倫

18、度洛西汀度洛西汀西布曲明西布曲明 LuAA34893 (加加5-HT2A、1A、5-HT6 特性特性) 司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;477. 26 1. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 92-93. 2. 童曉欣, 童萼塘. 抗抑郁藥歷史與研究進展. 醫(yī)藥導(dǎo)報, 2009; 28: 135-139. 怡諾思怡諾思 通過通過“兩個半作用兩個半作用”

19、機制機制 有效治療有效治療GAD 通過抑制通過抑制5-HT和和NE的再攝取作用于的再攝取作用于5-HT 和和NE遞質(zhì)系統(tǒng)遞質(zhì)系統(tǒng)1,2 在前額葉，通過抑制在前額葉，通過抑制NE轉(zhuǎn)運體，轉(zhuǎn)運體， 同時抑制同時抑制NE和和DA再攝取再攝取1 27 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 焦慮障礙概述焦慮障礙概述 廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 中國唯一擁有中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥適應(yīng)癥的抗抑郁藥 28 互動問答互動問答 目前哪個藥物是中國唯一擁有目前哪個藥物是中國唯

20、一擁有GAD適應(yīng)癥的適應(yīng)癥的 抗抑郁藥物？抗抑郁藥物？ 吳文源.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2010;128. 29 Davidson JR, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:528-535. 怡諾思怡諾思改善焦慮癥狀顯著優(yōu)于丁螺環(huán)酮改善焦慮癥狀顯著優(yōu)于丁螺環(huán)酮 HAD焦慮項評分均值焦慮項評分均值 治療時間(周) 安慰劑 (n=97) 丁螺環(huán)酮 30 mg (n=93) 怡諾思, 75 mg (n=97) 怡諾思, 150 mg (n=97) 6 8 10 12 14 0123468 * * * * * *P0.05 文拉法辛XR 75 mg vs 安

21、慰劑和丁螺環(huán)酮 P0.05 文拉法辛XR 150 mg vs 安慰劑和丁螺環(huán)酮 HAD=醫(yī)院焦慮抑郁量表 怡諾思怡諾思治療治療GAD 1周快速起效周快速起效 為期為期10周針對周針對GAD患者的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究患者的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究 治療第治療第1周起，文拉法辛組周起，文拉法辛組HAMA總分減分值顯著優(yōu)于安慰劑組總分減分值顯著優(yōu)于安慰劑組 LOCF：末次觀察結(jié)轉(zhuǎn)分析 HAMA：漢密爾頓焦慮量表 * P0.05 文拉法辛 vs 安慰劑 *P0.001 文拉法辛 vs 安慰劑 文拉法辛劑量：文拉法辛劑量：75-225mg/d Nicolini H, et

22、 al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276 31 Montgomery SA , et al.J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17 1周周 2周周 3周周 4周周 6周周 8周周 3月月 4月月 5月月 6月月 *P 0.05,文拉法辛文拉法辛 vs. 安慰劑安慰劑; *P 0.01 ,文拉法辛文拉法辛vs. 安慰劑安慰劑 怡諾思怡諾思治療治療GAD持續(xù)有效持續(xù)有效 有效：有效： HAM-A 減分減分50% 80 40 20 0 100 60 * * * * * * * * * 文拉法辛文拉法辛安慰劑安慰劑 2個為期個為期6個月

23、文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機雙盲安慰劑對照試驗研究，個月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機雙盲安慰劑對照試驗研究，第第1周文周文 拉法辛即起效，第拉法辛即起效，第4周有效率近周有效率近50%，6月時仍保持高有效率，顯著優(yōu)于安慰劑月時仍保持高有效率，顯著優(yōu)于安慰劑 有效有效率（率（%） 文拉法辛文拉法辛 劑量范圍劑量范圍75-225mg/d 平均劑量平均劑量143-176mg/d 怡諾思怡諾思使使GAD患者獲得持續(xù)臨床治愈患者獲得持續(xù)臨床治愈 治愈率（治愈率（%） 有效：有效： HAM-A 評分評分7 80 40 20 0 100 60 * * * * * * * * * 文拉法辛文拉法辛安慰劑安慰劑

24、 1周周 2周周 3周周 4周周 6周周 8周周 3月月 4月月 5月月 6月月 *P 0.05,文拉法辛文拉法辛 vs. 安慰劑安慰劑; *P 0.001 ,文拉法辛文拉法辛vs. 安慰劑安慰劑 2個為期個為期6個月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機雙盲安慰劑對照試驗研究，個月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機雙盲安慰劑對照試驗研究，第第2周文周文 拉法辛即拉法辛即出現(xiàn)臨床治愈患者出現(xiàn)臨床治愈患者，第，第6月文拉法辛治愈率達月文拉法辛治愈率達56%，顯著優(yōu)于安慰劑，顯著優(yōu)于安慰劑 Montgomery SA , et al.J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17 文拉法辛文

25、拉法辛 劑量范圍劑量范圍75-225mg/d 平均劑量平均劑量143-176mg/d 未復(fù)發(fā)百分比(%) 文拉法辛(n=82) 安慰劑(n=54) 再次給藥(n=15) 對照后再次給藥(n=34) 始終使用安慰劑(n=10) 始終使用安慰劑 對照后再次給藥 再次給藥 文拉法辛 安慰劑 復(fù)發(fā)時間(月) P0.001 怡諾思怡諾思長期長期治療治療GAD有效預(yù)防復(fù)發(fā)有效預(yù)防復(fù)發(fā) Rickels . Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1274-1281. 為期為期6個月文拉法辛治療個月文拉法辛治療GAD的開放性研究，應(yīng)用文拉法辛治療的開放性研究，應(yīng)用文拉法辛治療6個月后

26、患者復(fù)發(fā)率明顯個月后患者復(fù)發(fā)率明顯 低于安慰劑組低于安慰劑組 文拉法辛劑量：文拉法辛劑量：75-225mg/d 怡諾思怡諾思治療治療GAD的聯(lián)合用藥方案的聯(lián)合用藥方案 Rynn MA, Brawman-Mintzer O. CNS Spectr. 2004;9(10):716-23. 怡諾思怡諾思 認知行為療法認知行為療法 苯二氮卓類苯二氮卓類 其它抗抑郁藥物其它抗抑郁藥物 低劑量抗精神病藥物低劑量抗精神病藥物 聯(lián)合聯(lián)合 35 怡諾思怡諾思對肝細胞色素酶系對肝細胞色素酶系 抑制作用弱，藥物相互作用小抑制作用弱，藥物相互作用小 常用抗抑郁藥對肝細胞色素常用抗抑郁藥對肝細胞色素P450(CYP)酶系的抑制作用：酶系的抑制作用： 0:很少或沒有抑制；很少或沒有抑制；+：輕度抑制；：輕度抑制；+：中度抑制；：中度抑制；+：重度抑制：重度抑制 Spina E, et al. Clin Ther, 2008; 30(7): 1206-1227. 36 指南推薦：