痛風(fēng)診治進(jìn)展

1、Dr. J Rogers 1500 B. C. p 血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng)血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) p 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 p 治療現(xiàn)狀和進(jìn)展治療現(xiàn)狀和進(jìn)展 血尿酸血尿酸: 人類(lèi)（靈長(zhǎng)類(lèi)）嘌呤體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物人類(lèi)（靈長(zhǎng)類(lèi)）嘌呤體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物 高尿酸血癥高尿酸血癥 血中的飽和濃度：男：血中的飽和濃度：男：416mol/L (7.0mg/dl)416mol/L (7.0mg/dl) 女：女：357mol/L(6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl) 生理功能不明生理功能不明 臨床檢測(cè)的是空腹血尿酸水平臨床檢測(cè)的是空腹血尿酸水平 痛風(fēng)痛風(fēng) 尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床

2、綜合征尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征 關(guān)節(jié)：急性炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)：急性炎癥反應(yīng) 軟組織（如軟骨）：無(wú)炎癥反應(yīng)軟組織（如軟骨）：無(wú)炎癥反應(yīng) 血尿酸急劇波動(dòng)血尿酸急劇波動(dòng) 血尿酸突然血尿酸突然：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽；：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽； 血尿酸突然血尿酸突然：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié) 晶。晶。 尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子 和水解酶和水解酶炎癥炎癥急性發(fā)作。急性發(fā)作。 單體尿酸鈉結(jié)晶沉積單體尿酸鈉結(jié)晶沉積 痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)發(fā)作 痛風(fēng)石痛風(fēng)石 痛風(fēng)腎病痛風(fēng)腎病 尿酸結(jié)晶沉積尿酸結(jié)晶沉積 腎結(jié)石和腎結(jié)

3、石所致的梗阻性腎病和腎功不全腎結(jié)石和腎結(jié)石所致的梗阻性腎病和腎功不全 p 血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng)血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) p 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 p 治療現(xiàn)狀和進(jìn)展治療現(xiàn)狀和進(jìn)展 痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期）痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風(fēng)）急性期（痛風(fēng)） 慢性期慢性期 常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病， 約約2525的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外 痛風(fēng)（痛風(fēng)（1/51/5） 高尿酸血癥腎病高尿酸血癥腎病 伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病 高尿酸血癥的危害高尿酸血癥的危害 尿酸水平 痛風(fēng)發(fā)病率 9.09.08.0 %8.0

4、% 7.0 7.08.98.90.5 %0.5 % 7.0 420mol/l420mol/l（不能作為診斷痛風(fēng)的主要依據(jù)）（不能作為診斷痛風(fēng)的主要依據(jù)） 4040急性痛風(fēng)患者血尿酸正常急性痛風(fēng)患者血尿酸正常 1010成年男性和絕經(jīng)后女性血尿酸高于正常成年男性和絕經(jīng)后女性血尿酸高于正常 關(guān)節(jié)液、痛結(jié)石抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)液、痛結(jié)石抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶 1/5 CPPD1/5 CPPD有雙折射有雙折射 所有的磷酸鹽有雙折射所有的磷酸鹽有雙折射 做培養(yǎng)做培養(yǎng) X X線檢查線檢查 軟組織腫脹軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞關(guān)節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積 診診

5、斷斷 具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診 關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)石痛風(fēng)石 典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900 痛風(fēng)的痛風(fēng)的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 炎癥表現(xiàn)在炎癥表現(xiàn)在1 1日內(nèi)達(dá)高峰日內(nèi)達(dá)高峰 單關(guān)節(jié)炎單關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)發(fā)紅關(guān)節(jié)發(fā)紅 第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛 累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石 高尿酸血癥高尿酸血癥 X X線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱性腫

6、脹線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱性腫脹 X X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛 關(guān)節(jié)液無(wú)菌生長(zhǎng)關(guān)節(jié)液無(wú)菌生長(zhǎng) 痛風(fēng)診斷痛風(fēng)診斷 具備以下三項(xiàng)者亦可確診具備以下三項(xiàng)者亦可確診 典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解（不是唯一）用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解（不是唯一） 痛風(fēng)診斷的一些問(wèn)題痛風(fēng)診斷的一些問(wèn)題 多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)：尿酸鹽晶體多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)：尿酸鹽晶體 關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作 痛風(fēng)石，但無(wú)急性痛風(fēng)史（老年女性

7、，有服用痛風(fēng)石，但無(wú)急性痛風(fēng)史（老年女性，有服用 利尿劑或利尿劑或NSAIDsNSAIDs者）者） 急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)炎、劇痛、紅腫、急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)炎、劇痛、紅腫、 6-12h達(dá)到最高峰。達(dá)到最高峰。 關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛 風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)具有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)具有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單 純通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷也應(yīng)是準(zhǔn)確的。純通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷也應(yīng)是準(zhǔn)確的。 高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，反之，高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，反之， 一部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作

8、期血尿酸水平正常。一部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平正常。 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可與感染同時(shí)存在，因此，當(dāng)懷疑急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可與感染同時(shí)存在，因此，當(dāng)懷疑 存在化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，即使已證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有尿酸鹽結(jié)存在化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，即使已證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有尿酸鹽結(jié) 晶，仍需行革蘭氏染色和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，明確是否合并晶，仍需行革蘭氏染色和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，明確是否合并 化膿性關(guān)節(jié)炎?；撔躁P(guān)節(jié)炎。 應(yīng)對(duì)痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括代謝綜合征（肥應(yīng)對(duì)痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括代謝綜合征（肥 胖，高血糖，高血脂，高血壓），慢性腎病，用藥史，胖，高血糖，高血脂，高血壓），慢性腎病，用藥史， 家族史及生活習(xí)慣等。家族史及生活

9、習(xí)慣等。 p 血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng)血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng) p 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 p 治療現(xiàn)狀和進(jìn)展治療現(xiàn)狀和進(jìn)展 教育和基礎(chǔ)治療教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治伴發(fā)病的防治 疾病教育疾病教育 控制體重：控制體重：控制飲食和鍛煉（目前最為重要）控制飲食和鍛煉（目前最為重要） 改變飲食習(xí)慣：改變飲食習(xí)慣：限制限制“紅肉紅肉”、酗酒和高嘌呤飲食、酗酒和高嘌呤飲食 等等 避免勞累、創(chuàng)傷等避免勞累、創(chuàng)傷等 藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑、藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑、CyACyA等等 VitC VitC （500 mg/d)5

10、00 mg/d) 多飲水多飲水 堿化尿液堿化尿液 痛風(fēng)患者飲食及生活方式推薦痛風(fēng)患者飲食及生活方式推薦 肥胖病人應(yīng)減重，達(dá)肥胖病人應(yīng)減重，達(dá) 到到BMIBMI的正常范圍的正常范圍 飲食指南飲食指南 保持健康的飲食習(xí)慣保持健康的飲食習(xí)慣完全禁食完全禁食限制攝入限制攝入鼓勵(lì)食用鼓勵(lì)食用 戒煙戒煙嘌呤含量高的動(dòng)物內(nèi)嘌呤含量高的動(dòng)物內(nèi) 臟臟 牛肉、羊肉、豬肉；牛肉、羊肉、豬肉； 嘌呤含量高的海鮮嘌呤含量高的海鮮 低脂低脂/ /脫脂脫脂 乳制品乳制品 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)高糖飲料高糖飲料大量天然甜果汁；大量天然甜果汁； 糖、甜飲料及甜點(diǎn)；糖、甜飲料及甜點(diǎn)； 鹽，包括沙司和肉汁鹽，包括沙司和肉汁 蔬菜蔬菜 多飲水多飲

11、水過(guò)量飲酒（急性痛風(fēng)過(guò)量飲酒（急性痛風(fēng) 關(guān)關(guān) 節(jié)炎頻發(fā)或病情進(jìn)展節(jié)炎頻發(fā)或病情進(jìn)展 期期 疾病控制不好時(shí)禁止疾病控制不好時(shí)禁止 飲飲 酒）酒） 酒類(lèi)（特別是白酒和啤酒類(lèi)（特別是白酒和啤 酒）酒） 患者依從性差 教育不夠，習(xí)慣難改，治療周期長(zhǎng)，用藥多 降血尿酸初期增加痛風(fēng)的發(fā)作可能 教育和基礎(chǔ)治療教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治伴發(fā)病的防治 秋水仙堿：秋水仙堿： 治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量，治療窗口窄治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量，治療窗口窄 0.5mg/4-60.5mg/4-6小時(shí)，總量小時(shí)，總量4 mg4 mg 181

12、8小時(shí)左右起效小時(shí)左右起效 骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 NSAIDsNSAIDs：前：前2424小時(shí)大劑量，小時(shí)大劑量，7-107-10天減停天減停 皮質(zhì)激素：越來(lái)越常用，注意伴發(fā)病皮質(zhì)激素：越來(lái)越常用，注意伴發(fā)病 強(qiáng)的松強(qiáng)的松30-50mg/d30-50mg/d，5-75-7天遞減完；肌注長(zhǎng)效激素（德保松）天遞減完；肌注長(zhǎng)效激素（德保松） 癥狀未完全緩解前毋使用降尿酸藥物癥狀未完全緩解前毋使用降尿酸藥物 延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間 引起新的發(fā)作引起新的發(fā)作 足夠療程足夠療程 不是不是“治愈治愈” 教育和基礎(chǔ)治療教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療急性期（痛風(fēng)

13、）治療 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治伴發(fā)病的防治 糾正高尿酸血癥前開(kāi)始糾正高尿酸血癥前開(kāi)始 NSAIDsNSAIDs：起效快，有一定副作用：起效快，有一定副作用 秋水仙堿：秋水仙堿：0.5mg 1-20.5mg 1-2次次/d/d，3-63-6月月 1y62% 1-2y16% 2-5y11% 5-10y6% 10y內(nèi)無(wú)發(fā)作內(nèi)無(wú)發(fā)作 5% 教育和基礎(chǔ)治療教育和基礎(chǔ)治療 急性期（痛風(fēng)）治療急性期（痛風(fēng)）治療 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作 控制血尿酸水平控制血尿酸水平 伴發(fā)病的防治伴發(fā)病的防治 高尿酸血癥的危害高尿酸血癥的危害 血血 尿尿 酸酸 升升 高高 沉積于關(guān)節(jié)沉積于關(guān)節(jié)沉

14、積于腎臟沉積于腎臟刺激血管壁刺激血管壁損傷胰腺損傷胰腺B B細(xì)胞細(xì)胞 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病 尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 誘發(fā)或加重誘發(fā)或加重 糖尿病糖尿病 關(guān)節(jié)變形關(guān)節(jié)變形 尿尿 毒毒 癥癥 加重冠心病加重冠心病 高血壓高血壓 降尿酸治療指征降尿酸治療指征 反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石痛風(fēng)石 尿酸性腎結(jié)石、尿酸性腎結(jié)石、 尿酸性腎病尿酸性腎病 廣泛痛風(fēng)石沉積廣泛痛風(fēng)石沉積 一般治療后仍明顯升高一般治療后仍明顯升高 70 血尿酸水平維持在血尿酸水平維持在6.0mg/dL以下。以下。 預(yù)防因血尿酸突然降低而誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，建預(yù)防因血尿酸突然

15、降低而誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，建 議患者服用能將血尿酸維持在目標(biāo)水平的最低劑量。議患者服用能將血尿酸維持在目標(biāo)水平的最低劑量。 目標(biāo)治療：目標(biāo)治療：treating to target 目標(biāo)值目標(biāo)值 6mg/dl (360umol/L) 改善癥狀、體征的目標(biāo)值改善癥狀、體征的目標(biāo)值 5mg/dl (300umol/L) 促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素 笨溴馬隆、丙璜舒等笨溴馬隆、丙璜舒等 作用較弱作用較弱 注意水化和堿化尿液注意水化和堿化尿液 GRFGRF有影響：年齡有影響：年齡8080 無(wú)腎結(jié)石無(wú)腎結(jié)石 藥物相互作用：阿司匹林

16、藥物相互作用：阿司匹林80mg/d80mg/d 24 24小時(shí)尿酸排泄小時(shí)尿酸排泄900mg900mg 促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物 外源性尿酸外源性尿酸 腎臟排泄腎臟排泄600mg/日日 內(nèi)源性尿酸內(nèi)源性尿酸 80%20% 每天產(chǎn)生每天產(chǎn)生750mg 尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg) 腸內(nèi)分解腸內(nèi)分解200mg/日日 進(jìn)入尿酸池進(jìn)入尿酸池 60%參與代謝參與代謝 （每天排泄約（每天排泄約5001000mg) 2/3 1/3 笨 溴 馬 隆笨 溴 馬 隆 作 用 部 位作 用 部 位 促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素

17、別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇） 次黃嘌呤 黃嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黃嘌呤氧化酶 抑制 減少生成減少生成 100mg/d100mg/d，逐漸加量，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，逐漸加量，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作 1-41-4周加量周加量100mg100mg，可達(dá)，可達(dá)800mg800mg（一般（一般300mg300mg） 消化道反應(yīng)，肝功異常消化道反應(yīng)，肝功異常 藥物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤藥物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤 腎功不全時(shí)減量腎功不全時(shí)減量 皮疹：輕重不一，嚴(yán)重者剝脫性皮炎，尤其與青霉素類(lèi)抗皮疹：輕重不一，嚴(yán)重者剝脫性皮炎，尤其與青霉素類(lèi)抗 生素合用時(shí)（機(jī)制不清）生素合用時(shí)（機(jī)制不清） 別嘌砱醇過(guò)敏反應(yīng)

18、：發(fā)熱、皮疹、腎功不全、肝功不全、別嘌砱醇過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、腎功不全、肝功不全、 噬酸細(xì)胞血癥等噬酸細(xì)胞血癥等 非布索坦的推薦起始劑量為非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩，兩 周后可加量至周后可加量至80mg/d。 別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。 促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物 減少尿酸生成藥物減少尿酸生成藥物 轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素 對(duì)于難治性痛風(fēng)或痛風(fēng)石性痛風(fēng)的患者可選對(duì)于難治性痛風(fēng)或痛風(fēng)石性痛風(fēng)的患者可選 擇使用擇使用Pegloticase 該藥經(jīng)靜脈給藥，風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生該藥經(jīng)靜脈給藥，風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生 的指導(dǎo)下使用的指導(dǎo)下使用 難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的治療難治性痛風(fēng)的治療 1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐 受、不良事件或首次達(dá)單藥最大濃受、不良事件或首次達(dá)單藥最大濃 度療效仍不理想時(shí)，可相互替換度療效仍不理想時(shí)，可相互替換 1、無(wú)明確病因的高尿酸血癥、無(wú)明確病因的高尿酸血癥 2、規(guī)范治療無(wú)明顯改善、規(guī)范治療無(wú)明顯改善 3、治療后難以達(dá)到目標(biāo)血尿酸濃度、治療后難以達(dá)到目標(biāo)血