社區(qū)呼吸道感染

1、社區(qū)呼吸道感染是臨床診治的最常見感染性疾病之一1 對社區(qū)呼吸道感染進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查和耐藥監(jiān)測，定期向臨床醫(yī)師通報(bào) 最新病原學(xué)藥敏情況和病原學(xué)變遷，可使臨床醫(yī)師做到更合理使用抗 菌藥物2 發(fā)病率(%)1 1.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(7):558 2.李寶全等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,12(8):611-613 自2000年以來，我國進(jìn)行多次呼吸 道感染病原菌的耐藥監(jiān)測 社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀？社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀？ Johansson N, et al.Clin Infect Dis. 2010 ;50(2):202-9. 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌卡他莫

2、拉菌金黃色 葡萄球菌 嗜肺軍團(tuán)菌 化膿性鏈球菌 病原學(xué)檢測陽性患者中 各病原體所占百分比(%) 肺炎鏈球菌是肺炎鏈球菌是CAPCAP中最常見致病菌中最常見致病菌 l 2004-2005年一家瑞典醫(yī)院對184例CAP的前瞻性流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示： 肺炎鏈球菌，非典型病原體等是導(dǎo)致CAP的重要原因 全球各地區(qū)眾多研究得出相似結(jié)論：全球各地區(qū)眾多研究得出相似結(jié)論： 肺鏈及非典是肺鏈及非典是CAP的主要致病菌的主要致病菌 致病菌構(gòu)成與治療場所及患者年齡、病情嚴(yán)重程度致病菌構(gòu)成與治療場所及患者年齡、病情嚴(yán)重程度 相關(guān)相關(guān) 年齡不同年齡不同CAPCAP患者致病菌構(gòu)成比率有所不同患者致病菌構(gòu)成比率有所不同

3、從年齡分層來看，390例病原學(xué)檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對 增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高 Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134. 病原學(xué)檢測陽性患者中 各病原體所占百分比(%) 不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肺鏈P0.0001，支原體P0.0001， 衣原體P=0.3，軍團(tuán)菌P=0.001 就診場所不同就診場所不同CAPCAP患者致病菌構(gòu)成比率有所不同患者致病菌構(gòu)成比率有所不同 Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;

4、12(1):134. 病原學(xué)檢測陽性患者中 各病原體所占百分比(%) 住院患者與門診患者組間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P0.05 PSIPSI評分不同評分不同CAPCAP患者致病菌構(gòu)成存在差異患者致病菌構(gòu)成存在差異 連續(xù)多年、大樣本國外流調(diào)顯示，肺炎鏈球菌是各種嚴(yán)重程度患者的主要致病菌， 非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見 病原學(xué)檢測陽性中 各病原體所占百分比(%) PSI評分，是CAP患者常用評分標(biāo)準(zhǔn)，分為-級，隨評分增加，疾病嚴(yán)重程度增加； 不同嚴(yán)重程度患者組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非典型病原體P0.001，肺鏈P=0.728，流感嗜血桿菌 P=0.488，卡他莫拉菌P=0.9

5、61,銅綠假單胞菌P0.001，混合感染P=0.217 Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. PSI評分相評分相 關(guān)關(guān) 疾病嚴(yán)重程度不同CAP患者致病菌構(gòu)成不同 CURB-65評分與PSI評分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)論相似，肺炎鏈球菌是各種嚴(yán)重程度患者的主要 致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見 病原學(xué)檢測陽性中 各病原體所占百分比(%) CURB評分，是CAP患者常用評分標(biāo)準(zhǔn)，分為0-5分，隨評分增加，疾病嚴(yán)重程度增加； 不同嚴(yán)重程度患者組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非典型病原體P0.001，肺鏈P=0.092，流感嗜血桿菌 P=0.

6、638，卡他莫拉菌P=0.097,銅綠假單胞菌P0.001，混合感染P=0.806 Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. CURB-65 評分相關(guān)評分相關(guān) o2003-2004年我國年我國CAP的流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示：的流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示： 肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌 混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體居多居多 劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1): 3-8 我國我國CA

7、PCAP流調(diào)同樣顯示肺鏈和非典的重要地位流調(diào)同樣顯示肺鏈和非典的重要地位 肺炎 鏈球菌 克雷 伯菌 流感 嗜血 桿菌 銅綠假 單胞菌 金萄菌 肺炎 衣原 體 卡他莫 拉菌 肺炎 支原體 軍團(tuán)菌大腸 桿菌 病原學(xué)檢測陽性中 各病原體所占百分比(%) 我國我國CAPCAP患者中陰性菌所占比例亦較低患者中陰性菌所占比例亦較低 N=324 l 我國一項(xiàng)納入665例不同嚴(yán)重程度CAP患者病原學(xué)總體分析顯示： 革蘭陰性菌中最常見的流感嗜血桿菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)； 而銅綠假單胞菌僅為0.8% 病原學(xué)檢測陽性中 革蘭陰性菌的比例(%) 我國一項(xiàng)于中國7 個城市12 個中心進(jìn)行為期1年的CA

8、P病原體的流行病學(xué)調(diào)查，其中有324例患者細(xì)菌培養(yǎng) 呈陽性 注：柱圖數(shù)據(jù)結(jié)果為單一致病菌感染的檢出率，未計(jì)算混合感染。 其他致病菌：包括肺鏈和非典型病原體等 劉又寧 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期 不同診治場所中，患者常見病原體狀況2： o門診患者(40-50%病原體不明) n肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者所有痰培養(yǎng)患者) n肺炎支原體：肺炎支原體：13-37%(所有血清學(xué)患者所有血清學(xué)患者) n肺炎衣原體：肺炎衣原體：17% n嗜肺軍團(tuán)菌：嗜肺軍團(tuán)菌：0.7-13% o住院患者(非ICU) n肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：20-60 n流感嗜血桿菌：流感嗜血

9、桿菌：3-10% n金葡菌金葡菌 、 G-腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、 n肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒10% oICU患者 n肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌 n金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血 桿菌等是社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌1 病原學(xué)檢測陽性中 各病原體所占百分比(%) 肺炎 鏈球菌 克雷 伯菌 流感嗜 血桿菌 銅綠假 單胞菌 金黃色 葡萄球菌 其他 卡他莫 拉菌 非典型 病原體 1. Song JH

10、et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114. 2. Thomas M et al. Drugs 2003; 63 (2): 181-205. 國內(nèi)外研究顯示，國內(nèi)外研究顯示，CAPCAP病原學(xué)相關(guān)影響因素多病原學(xué)相關(guān)影響因素多 治療場所(門診、住院ICU)不同，致病菌 構(gòu)成存在差異 患者年齡因素同樣影響致病菌構(gòu)成情況 隨疾病嚴(yán)重程度增加，患者致病菌構(gòu)成 有所變化 社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)現(xiàn)狀？ 國內(nèi)外病原學(xué)研究均顯示：肺炎鏈球菌， 非典型病原體是社區(qū)呼吸道感染主要致病 菌；混合感染占重要地位，而陰性菌所占

11、 比例低。 初始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗菌治療降低患者死亡率初始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗菌治療降低患者死亡率 1.Rice LB.Cleve Clin J Med. 2007;74 Suppl 4:S12-20. 2.Timothy L, et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219. 疾病嚴(yán)重程度 (h) A (天) 急診治療 病原學(xué)數(shù)據(jù)病原學(xué)數(shù)據(jù) 是恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的前提是恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的前提2 2 初始抗菌治療：初始抗菌治療： 經(jīng)驗(yàn)性治療或目標(biāo)治療 臨床穩(wěn)定后： 降階梯治療或序貫治療 治療結(jié)束 抗菌藥物 治療時間 臨床恢復(fù) 穩(wěn)定*時間 時間 BC D E Ibrahim

12、et al Luna et al Rello et al Kollef et al Vales et al Harbarth et al 死亡率(%) 多項(xiàng)研究顯示，恰當(dāng)初始抗菌治療，可以降 低呼吸道感染患者死亡率1 *臨床穩(wěn)定：定義為咳嗽氣短改善、體溫低于37.8(超過8h) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，口服及胃腸道吸收無障礙。 社區(qū)獲得性肺炎耐藥新進(jìn)展 社區(qū)獲得性肺炎中，肺炎鏈球菌耐 藥值得關(guān)注嗎？ 世界范圍內(nèi)社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況世界范圍內(nèi)社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況 15 歐洲 肺炎鏈球菌: 青霉素13% 肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為30% 流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為17% 美國 肺炎鏈

13、球菌: 青霉素耐藥率為19% 肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為26% 流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為29% 亞洲 肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥42% 肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為76% 流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率30% 拉丁美洲 肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為11% 肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為13% 流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為13% Sahm DF et al., Postgrad Med. 2008;120:16-24. 我國最新社區(qū)獲得性感染耐藥監(jiān)測結(jié)果 研究背景：研究背景： 隨著抗菌藥物不合理使用，病原菌常規(guī)用藥如-內(nèi)酰胺 類等耐藥率高，大環(huán)內(nèi)酯類等耐藥率亦有所增高。本研究 旨在探究社區(qū)獲

14、得性感染病原菌的耐藥情況。 研究設(shè)計(jì)： 收集2009-2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株非 重復(fù)社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌，其中金黃色葡萄球菌 421株，肺炎鏈球菌420株，肺炎克雷伯桿菌404株，流 感嗜血桿菌313株， -溶血性鏈球菌屬149株，卡他莫 拉菌86株 采用微量肉湯稀釋法測定抗菌藥物的MIC值；利用頭孢硝 噻吩試驗(yàn)測定-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生情況 王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119 影響因子為 1.494 各種抗菌藥物的耐藥率(%) o2009年年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原

15、菌耐藥監(jiān)測 (CARTIPS)結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況不容樂觀 王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119 肺鏈對頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重肺鏈對頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重 國內(nèi)外指南對大環(huán)內(nèi)酯類推薦意見存在差異 對于既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險 因素門診患者推薦使用：大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇 霉素，克拉霉素或者紅霉素)或多西環(huán)素 1. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772 2. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-

16、655 國外指南2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦2： 國內(nèi)指南2006年中國CAP診治指南(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會)推薦1： o 對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時仍無明顯改小時仍無明顯改 善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯 耐藥菌株感染耐藥菌株感染 建議換用建議換用呼吸喹諾酮類藥物呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素或四環(huán)素類抗生素 來自成人肺炎支原體肺炎診治專家共識的建議來自成人肺炎支原體肺炎診治專家共識的建議 15、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2010;33(9):643-645 臨床如

17、何判斷大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體感染？臨床如何判斷大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體感染？ 1.C. Zhao et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81. 2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2012) 7(6), 733753 對肺炎鏈球菌敏感率(%) 對肺炎鏈球菌敏感率(%) 肺炎鏈球菌對-內(nèi)酰胺藥物敏感率逐年降低 我國2005-2010年耐藥研究結(jié)果 1 l 國內(nèi)外多年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對-內(nèi)酰胺類敏感率逐年降低 如肺炎鏈球菌對頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40% 我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示

18、： 莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感 20052005-2006200620072008 2009-2010(年) 肺炎鏈球菌敏感率(%) 我國多年的耐藥監(jiān)測顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌始終保持高度敏感 社區(qū)呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥值得關(guān)注嗎？ 最新國內(nèi)外耐藥研究顯示：肺炎鏈球菌對青霉素和二、 三代頭孢敏感率逐漸下降，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況十 分嚴(yán)重，與左氧氟沙星相比，莫西沙星對肺炎鏈球菌 保持高度敏感。 社區(qū)呼吸道感染中，掌握非典型病 原體耐藥情況對指導(dǎo)臨床用藥的作用？ 全球CAP中非典型病原體檢出率約為22% 地區(qū)1：包括美國和加拿大 地區(qū)2：歐洲 地區(qū)3：拉丁美洲 地區(qū)4：亞洲，非洲以及

19、澳大利亞 Wiemken TL,et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219. l CAPO(Community-Acquired Pneumonia Organization)根據(jù)全球35個國 家122研究中心，對4300例患者研究顯示： 非典型病原體在全球發(fā)病率高，檢出率總體約22% 我國是非典型病原體檢出率較高的國家 全球 (1996-2004)1 亞洲 (2002-2004)2 中國 (2003-2004)3 我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示：非典型病原體檢出率為非典型病原體檢出率為31.8%31.8%，是非典型病 原體檢出率較高的國家之一 其中

20、肺炎支原體在肺炎支原體在CAPCAP中檢出率中檢出率更高4 非典型病原體發(fā)病率(%) 975/4337100/390 62/195 肺炎支原體檢測率(%) P 0.001 63/215 4/141 CAP 急性 上呼吸感染 覆蓋非典型病原體患者獲益多 時間(天) 住院時間獲得臨床穩(wěn)定 所用時間 P 0.001P 0.01 不覆蓋非典型病原體將顯著增加患 者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間 百分比(%) CAP相關(guān)死亡率總體死亡率 P 0.01P = 0.05 不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡 率 n覆蓋非典型病原體 未覆蓋非典型病原體 Arnold FW et al. AJRCCM. 2007;

21、 175:1086-93 我國非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥堪憂我國非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥堪憂 國內(nèi)多個學(xué)者報(bào)道，無論兒童或成人，我國肺炎支原體對大環(huán) 內(nèi)酯類藥物耐藥率高1 紅霉素2克拉霉素3 肺炎支原體耐藥率(%) 44/5346/67 肺炎支原體23SrRNA的 A2063G，A2064G突變，能阻 止大環(huán)內(nèi)酯類藥物接觸到靶位或 者改變作用靶點(diǎn)。大環(huán)內(nèi)酯類對 肺炎支原體作用降低 肺炎支原體作用機(jī)制4 莫西沙星對非典型病原體保持良好抗菌活性 社區(qū)呼吸道感染中，非典型病原體耐藥數(shù)據(jù)對臨床社區(qū)呼吸道感染中，非典型病原體耐藥數(shù)據(jù)對臨床 指導(dǎo)用藥有何作用？指導(dǎo)用藥有何作用？ 我國非典型病原體發(fā)病率高

22、，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán) 重。初始治療覆蓋非典能有效降低患者死亡率和住院時 間。莫西沙星對非典型病原體具有很好的抗菌活性。 小結(jié)小結(jié) 肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致 病菌病菌 混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低 估，以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多估，以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多 混合感染如未給予充分治療，往往會延長住院時間，增加死混合感染如未給予充分治療，往往會延長住院時間，增加死 亡率亡率 小小 結(jié)結(jié) o 我國社區(qū)呼吸道感染主要致病菌耐藥現(xiàn)

23、象嚴(yán)重，肺炎鏈球我國社區(qū)呼吸道感染主要致病菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，肺炎鏈球 菌對青霉素、二代頭孢和大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重，且存在交叉菌對青霉素、二代頭孢和大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重，且存在交叉 耐藥耐藥 o 耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎支原體臨床分離株包括兒童及成人分耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎支原體臨床分離株包括兒童及成人分 離株逐漸增多，對臨床治療帶來了挑戰(zhàn)離株逐漸增多，對臨床治療帶來了挑戰(zhàn) o 對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療7272小時仍無明顯改善的肺炎支原小時仍無明顯改善的肺炎支原 體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能，呼吸體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能，呼吸 喹諾酮類是首選的替換藥喹諾酮類是

24、首選的替換藥 o 莫西沙星覆蓋社區(qū)呼吸道感染主要致病菌，是治療社區(qū)呼莫西沙星覆蓋社區(qū)呼吸道感染主要致病菌，是治療社區(qū)呼 吸道感染的較好選擇吸道感染的較好選擇 社區(qū)呼吸道感染是臨床診治的最常見感染性疾病之一1 對社區(qū)呼吸道感染進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查和耐藥監(jiān)測，定期向臨床醫(yī)師通報(bào) 最新病原學(xué)藥敏情況和病原學(xué)變遷，可使臨床醫(yī)師做到更合理使用抗 菌藥物2 發(fā)病率(%)1 1.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(7):558 2.李寶全等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,12(8):611-613 自2000年以來，我國進(jìn)行多次呼吸 道感染病原菌的耐藥監(jiān)測 我國我國CAPCAP患者中陰性菌所占比例亦較低患者中陰性菌所占比例亦較低 N=324 l 我國一項(xiàng)納入665例不同嚴(yán)重程度CAP患者病原學(xué)總體分析顯示： 革蘭陰性菌中最常見的流感嗜血桿菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)； 而銅綠假單胞菌僅為0.8% 病原學(xué)檢測陽性中 革蘭陰性菌的比例(%) 我國一項(xiàng)于中國7 個城市12 個中心進(jìn)行為期1年的CAP病原體的流行病學(xué)調(diào)查，其中有324例患者細(xì)菌培養(yǎng) 呈陽性 注：柱圖數(shù)據(jù)結(jié)果為單一致病菌感染的檢出率，未計(jì)算混合感染。 其他致病菌：包括肺鏈和非典型病原體等 劉又寧 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷