808-臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表之歐陽(yáng)學(xué)創(chuàng)編

1、歐陽(yáng)學(xué)創(chuàng)編創(chuàng)作：歐陽(yáng)學(xué)收申講表時(shí)間：2021.03. 0342Z次驗(yàn)收換證驗(yàn)收一. 基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況（一）實(shí)驗(yàn)室所厲法人單位名稱：地址： 由B編：法定代表人：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人:聯(lián)系人：email: 電話：傳真：（二）實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名（其中初級(jí)職稱人員名，占;中級(jí)職稱人員名， 占；副高級(jí)職稱人員名，占; 高級(jí)職稱人員名， 占。）, 其中已獲培訓(xùn)上崗證人員人。（三）（換證驗(yàn)收需填寫此項(xiàng)）上次驗(yàn)收時(shí)間：年月曰上次驗(yàn)收合格證書編號(hào)：原證書有效期至：年月曰二. 提供資料狀況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；（二）擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資 源狀況、對(duì)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室

2、運(yùn)行 的預(yù)測(cè)分析（如為換證驗(yàn)收，此項(xiàng)不冊(cè)填國(guó)）;（三）擬（已）設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面歐陽(yáng)學(xué)創(chuàng)編（四）實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表（見附表1）;（五）實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表（見附表2）;（六）主要儀器設(shè)備表（見附表3）;（七）擬（已）開展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目（見附表4）；（八）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序 （SOP） 目錄；（九）檢驗(yàn)報(bào)告樣單份；（十）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。三. 希望驗(yàn)收時(shí)間為年 月 日至年 月 日四. 聲明本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)河北省臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù) 驗(yàn)收，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：（1）遵守臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦 法和臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范及有關(guān) 規(guī)定；（2）不論能否獲準(zhǔn)驗(yàn)收，預(yù)付驗(yàn)收階段所需的全 部費(fèi)用。申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）： 申請(qǐng)單位（蓋章）年 月曰附表1:實(shí)驗(yàn)宜圭耍負(fù)貴人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡(jiǎn)歷：主要著作及成果附表4開展的臨床釜?dú)W陽(yáng)學(xué)創(chuàng)編項(xiàng)目方法備注擴(kuò)増檢驗(yàn)項(xiàng)目歐陽(yáng)學(xué)創(chuàng)編附表3：主要儀器設(shè)備一覽表序號(hào)儀器設(shè)備名稱及編號(hào)型號(hào)規(guī)恪敵址生產(chǎn)廠家購(gòu)買日期備注旳衣2實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷（學(xué)位）職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)畢業(yè)