顱內(nèi)壓增高與腦疝課件解析

1、2021/3/131 顱內(nèi)壓增高與腦疝 2021/3/132 顱內(nèi)壓（ICP）:是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力, 在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下可通過(guò)側(cè)臥位腰椎穿刺或直 接腦室穿刺測(cè)定。 正常顱內(nèi)壓: 成年70200mmH2O 兒童為50100 mmH2O 成年人超過(guò)200 mmH2O 、兒童超100 mmH2O并出現(xiàn)相應(yīng) 癥狀時(shí),即為顱內(nèi)壓增高。 成年人 輕度增高200270 mmH2O 中度增高270530 mmH2O 重度增高超過(guò)以上530 mmH2O 2021/3/133 【病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】 成人顱腔容積約為14001500ml。 顱腔內(nèi)容物包括 腦組織（約1200ml

2、） 腦脊液（約150ml） 腦血流（7080ml） 三者與顱腔容積相適應(yīng)是顱內(nèi)保持一定的壓力。 當(dāng)顱內(nèi)壓發(fā)生改變時(shí)主要依靠腦脊液量的增減部分依靠顱內(nèi) 靜脈血的多少來(lái)實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)。 2021/3/134 顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)病因 1.顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫、肉 芽腫等,既占一定容積又阻塞腦脊液的循環(huán)通路,影響其循 環(huán)及吸收功能。 2.顱內(nèi)感染性疾病 腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲(chóng)病等造 成腦脊液循環(huán)受阻及吸收不良。 3.顱腦損傷 可造成顱內(nèi)血腫及水腫。 2021/3/135 4.腦缺氧 各種原因造成的腦缺氧,如窒息、麻醉意外、 CO中毒 ,各種肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重度貧血等均可造

3、成腦缺氧,進(jìn)一步引起血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。 5.中毒 鉛、錫、砷等,藥物中毒:如四環(huán)素、VitA過(guò)量等 、自身中毒如尿毒癥、 肝性腦病等,均可引起腦水腫最后導(dǎo) 致顱內(nèi)壓升高。 6.內(nèi)分泌功能紊亂 年輕女性、肥胖者,尤其月經(jīng)紊亂及妊娠 時(shí),易發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高。 2021/3/136 顱內(nèi)壓持續(xù)增高引起的一系列病理生理變化及臨床綜合征 1.腦血流量減少 正常成人進(jìn)入顱內(nèi)的血流量較大1200ML/ 分, 可自主調(diào)節(jié)。 腦血流量=【平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓】腦血管阻力 =腦灌注壓腦血管阻力 當(dāng)腦灌注壓低于5.3KPa（40mmHg）時(shí),腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié) 功能失效,引起腦缺血。 2.腦水腫 顱內(nèi)壓增高致腦

4、水腫能,腦體積增大加重顱內(nèi)壓增 高 3.腦疝 顱內(nèi)壓增高推移腦組織造成腦疝。 2021/3/137 4.庫(kù)欣反應(yīng) 顱內(nèi)壓增高到接近動(dòng)脈舒張壓時(shí),出現(xiàn)血壓升 高（以收縮壓升高、脈壓增大）、呼吸減慢、脈搏減慢（ 即兩慢一高） ,繼之潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)弱、 呼吸停止、心搏驟停 ,這一急性顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)的生 命體征變化稱為庫(kù)欣反應(yīng)。 5.胃腸功能紊亂及消化道出血 6.神經(jīng)源性肺水腫 2021/3/138 【臨床表現(xiàn)】 1.顱內(nèi)壓增高“三主征” 即頭痛、嘔吐和視盤水腫,是顱 內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。 （1）頭痛 是最常見(jiàn)的癥狀,是腦膜血管和神經(jīng)受刺激所 致,多為跳痛、脹痛或爆裂樣疼痛。以清晨和晚

5、間多見(jiàn),多位 于前額及顳部。頭痛程度與顱內(nèi)壓增高程度成正相關(guān)。 （2）嘔吐 常出現(xiàn)在劇烈疼痛時(shí),可伴有惡心,系迷走神 經(jīng)受刺激所致,呈噴射狀。 （3）視盤水腫 是顱內(nèi)壓增高的最客觀的重要體征,主要 表現(xiàn)為視盤充血、水腫、邊緣模糊不清、生理凹陷變淺或消 失,視網(wǎng)膜靜脈曲張等,嚴(yán)重者視盤周圍可見(jiàn)火焰狀出血,早 期視力無(wú)明顯障礙或僅有視野縮小,繼而視力下降甚至失明。 2021/3/139 2.意識(shí)障礙 急性顱內(nèi)壓增高者,常有進(jìn)行性意識(shí)障礙,甚 至昏迷;慢性顱內(nèi)壓在增高病人,可表現(xiàn)為神智淡漠,反應(yīng)遲 鈍。 3.生命體征改變 急性顱內(nèi)壓增高患者可出現(xiàn)典型的庫(kù)欣 反應(yīng):即血壓升高,尤其是收縮壓增高,脈壓增

6、大,脈搏緩慢而 宏大有力,呼吸深慢等。 4.其他表現(xiàn) 如復(fù)視、頭暈、猝倒等。 2021/3/1310 【輔助檢查】 1.影像學(xué)檢查 CT掃描、MRI檢查、頭顱X線攝片、腦血 管造影或數(shù)字減影血管造影等,顯示顱內(nèi)壓增高的征象,有 助于判斷疾病病因和確定疾病的性質(zhì)。 2.腰椎穿刺 可測(cè)定顱內(nèi)壓, 但對(duì)已有明顯顱內(nèi)壓 增高癥狀和體征者應(yīng)列為禁忌,以防發(fā)生急性腦疝。 2021/3/1311 【治療要點(diǎn)】 1.非手術(shù)治療 適用于原因不明或一時(shí)不能解除病因者 （1）脫水 脫水和利尿,有:氫氯噻嗪、氨苯喋呤、呋塞米、 質(zhì)量濃度200g/L甘露醇、山梨醇等,還可用白蛋白等。 （2）激素治療 腎上腺皮質(zhì)激素減輕

7、腦水腫,有助于降顱內(nèi) 壓,如:地塞米松、氫化考的松、潑尼松等,療效快,可持續(xù)6 48h,甚至可達(dá)37天。 (3）過(guò)度換氣 PaCO2每下降1mmHg,腦血流遞減2%。 過(guò)度換氣即通過(guò)排出體內(nèi)的CO2 降低PaCO2,達(dá)到降低顱內(nèi) 壓的目的。 （4）冬眠低溫治療 體溫降低后減少腦組織耗氧量,防止腦 水腫。 2.手術(shù)治療 目的去除引起顱內(nèi)壓增高的原因。 2021/3/1312 【護(hù)理評(píng)估】 1.健康史 （1）年齡 （2）有無(wú)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的病因 （3）有無(wú)引起顱內(nèi)壓突然增高的病因 （4）患病后情況 2.身體狀況 3.輔助檢查 4.心理-社會(huì)評(píng)估 2021/3/1313 【主要護(hù)理診斷】 1. 疼痛

8、:頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 2.（腦）組織灌流改變 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 3.（有）體液不足（的危險(xiǎn)） 與顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐及 應(yīng)用脫水劑有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥 腦疝。 2021/3/1314 【護(hù)理措施】 1.非手術(shù)治療病人的護(hù)理 （1）臥位 患者平臥,頭偏向一側(cè)或側(cè)臥,病情允許時(shí)抬 高床頭1530。 （2）保持呼吸道通暢、給氧 安置適當(dāng)臥位,防止頸 部過(guò)屈、過(guò)伸或扭曲;及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物;有舌 根后墜者科托起下頜或放置口咽通氣道;必要時(shí)配合醫(yī)師盡 早行氣管切開(kāi)術(shù),以保持呼吸道通暢。 （3）飲食與補(bǔ)液 意識(shí)清楚者應(yīng)給與普通飲食,但應(yīng)限制 鈉鹽的攝入;不能進(jìn)食者進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。 202

9、1/3/1315 （4）防止顱內(nèi)壓驟然升高 1）休息與鎮(zhèn)靜 2）防止激烈咳嗽 3）防止便秘 4）控制癲癇 （5）應(yīng)用脫水藥物 （6）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 （7）實(shí)施過(guò)度換氣 （8）實(shí)施冬眠低溫療法 1）環(huán)境、物品準(zhǔn)備 安置病人于安靜遮擋光線的單人 房間,室溫控制在2224,相對(duì)濕度50%60%。室內(nèi) 備有氧氣、吸引器、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、水溫計(jì)、冰袋或冰 毯、導(dǎo)尿包、集尿袋、吸痰盤、冬眠藥物、急救藥品及器 械、護(hù)理記錄單等 2021/3/1316 2）方法 給予冬眠藥物,常用冬眠I號(hào)（氯丙嗪和異丙嗪 各50mg,哌替啶100mg）或冬眠II號(hào)（哌替啶100mg、 異丙嗪50mg、雙氯麥角堿（0.30.9

10、mg）加入質(zhì)量濃 度50g/L葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜脈滴注,待病人 進(jìn)入昏睡狀態(tài)后,加用物理降溫。常用的物理降溫措施有 頭部帶冰帽,在頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等主干 動(dòng)脈大血管處放置冰袋。體溫降低的速度以每小時(shí)1為 宜。肛溫3234,腋溫3133。 2021/3/1317 3）病情觀察 特護(hù),體溫,脈搏呼吸、意識(shí)、脈搏、呼吸、 瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征等,脈搏100/min,收縮壓 100mmHg,呼吸10次/min或不規(guī)則時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生 停止冬眠。 4）飲食護(hù)理 液體量控制在1500ml/天以內(nèi),易消化的 軟食或管飼,溫度接近體溫。 5）預(yù)防并發(fā)癥 肺部感染、低血壓、凍傷、壓瘡等

11、6）緩慢復(fù)溫 冬眠低溫療法一般持續(xù)23d,必要時(shí)可 重復(fù)。停止治療時(shí)應(yīng)先停物理降溫再停冬眠藥,加蓋被毯 保溫。 2021/3/1318 （9）病情觀察 1）意識(shí)狀態(tài) 昏迷評(píng)分法昏迷評(píng)分法 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 評(píng)分評(píng)分 語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分 自動(dòng)睜眼回答正確 遵命動(dòng)作 呼喚睜眼回答錯(cuò)誤定痛動(dòng)作 痛時(shí)睜眼吐詞不清肢體回縮 不能睜眼有音無(wú)語(yǔ)異常屈曲 不能發(fā)音異常伸直 無(wú)動(dòng)作 （痛刺激時(shí)肢體出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）（痛刺激時(shí)肢體出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)） 2021/3/1319 2）生命體征 觀察順序 先呼吸,次脈搏,再血壓,最后體 溫。 3）瞳孔變化 正常34mm,若出現(xiàn)瞳孔出現(xiàn)大小、形

12、狀的變化,對(duì)光反射減弱或消失,提示顱內(nèi)壓增高并伴有腦神 經(jīng)或腦干損傷,或繼發(fā)了腦受壓、腦疝等。 4）頭痛、嘔吐加重提示腦疝。 5）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 一般不超過(guò)一周,嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)防感 染。 （10）對(duì)癥處理 2021/3/1320 .手術(shù)治療病人的護(hù)理 （）手術(shù)前護(hù)理做好皮膚準(zhǔn)備、交叉配血,藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。 （）手術(shù)后護(hù)理 ）病情觀察 定時(shí)測(cè)量生命體征,觀察瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、呼吸道通暢等 情況; 妥善連接顱外引流管,觀察引流液的性質(zhì)和量; 必要時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓、心電和血氧飽和度監(jiān)護(hù); 記錄液體出入量。 2021/3/1321 ）臥位 安置或變動(dòng)體位時(shí),應(yīng)由專人扶托頭部,保證頭頸與軀干在同一 軸線上,

13、無(wú)扭曲和震動(dòng)。 全麻清醒后,顱骨骨折病人和腦疝的病人術(shù)后一般床頭抬高 臥位,以利顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫; 腦損傷病人意識(shí)清醒者采取斜坡臥位; 昏迷病人或吞咽功能障礙者采取頭高側(cè)臥位; 小腦膜上開(kāi)顱術(shù)后采取健側(cè)或側(cè)臥位; 小腦幕下開(kāi)顱手術(shù)后,采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。 2021/3/1322 ）營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液 較大手術(shù)或全麻手術(shù)后,應(yīng)禁食12天,待病情穩(wěn)定 后逐步進(jìn)食,禁食期間給予靜脈補(bǔ)液; 術(shù)后第一日可進(jìn)流質(zhì),第2 3日給半流質(zhì),逐漸過(guò)渡 到普通飲食; 術(shù)后長(zhǎng)期昏迷者,可采用鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。 術(shù)后有腦水腫反應(yīng),每日補(bǔ)液量應(yīng)限制在2000ml以 內(nèi),其中生理鹽水不超過(guò)500ml。 2021/3/1

14、323 4)對(duì)癥護(hù)理 5）腦室引流的護(hù)理 腦室引流是經(jīng)側(cè)腦室穿刺或與手術(shù) 結(jié)束前將引流管放于側(cè)腦室。 目的:搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài); 自引流管注入造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查, 以明確診斷; 引流血性腦脊液,減輕腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜 粘連,控制顱內(nèi)壓; 經(jīng)腦室引流管注入抗生素控制顱內(nèi)感染。 2021/3/1324 .妥善固定:在無(wú)菌條件下將引流管與引流袋連接,并固定, 懸掛于床頭,引流管口應(yīng)高出側(cè)腦室平面1015cm;適當(dāng)限 制病人頭部的活動(dòng)范圍,以防動(dòng)度過(guò)大將導(dǎo)管牽出。 .通暢引流: 不通暢常見(jiàn)原因有: 顱內(nèi)壓過(guò)低,若將引流瓶放低,有腦脊液流出則可證實(shí),仍 將引流瓶放回原位;

15、 管口吸附于腦室壁,試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn),即可有腦脊液流 出; 2021/3/1325 小血塊或搓碎的腦組織堵塞,可在嚴(yán)格消毒后試用無(wú)菌注 射器輕輕抽吸,切不可高壓注入液體沖洗,以防管內(nèi)堵塞物沖 入腦室系統(tǒng)狹窄處,導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻; 引流管位置不當(dāng),應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn),調(diào)整引流管的位置,直到 有腦脊液流出后重新固定。 2021/3/1326 .控制速度: 術(shù)后早期應(yīng)特別注意控制引流速度,切忌過(guò)多過(guò)快,否則致 顱內(nèi)出血、腦疝等不良后果。 早期應(yīng)適當(dāng)抬高引流管的高度,引流量控制在500ml以內(nèi); 若有引起腦脊液分泌增多的因素,引流量可適當(dāng)增加,但應(yīng) 注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。 2021/3/1327 觀察

16、引流液的性質(zhì)和量 正常腦脊液無(wú)色透明,無(wú)沉 淀,每日分泌400500ml。術(shù)后12天引流液呈淡血色,以后轉(zhuǎn) 為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深,常 提示腦室出血,若引流液渾濁,呈毛玻璃狀或有絮狀物,表示 存在顱內(nèi)感染,均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。若24小時(shí)引 流量超過(guò)500ml,應(yīng)及時(shí)調(diào)整引流管高度。 2021/3/1328 預(yù)防顱內(nèi)感染 按期拔管 開(kāi)顱術(shù)后一般引流34天,不宜超過(guò)57天, 因引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前一天,應(yīng)試行抬 高引流袋或夾閉引流管,如病人無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀時(shí),即可 拔管;否則,重新開(kāi)放引流。拔管后,還應(yīng)觀察引流管口處有 無(wú)腦脊液漏出。 2021

17、/3/1329 【進(jìn)行健康教育】 重點(diǎn)時(shí)防止顱內(nèi)壓增高的方法。導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的原因, 臥位、排痰、定時(shí)翻身的方法,避免用力搬重物,適當(dāng)用約 束帶,遵醫(yī)囑用藥。 2021/3/1330 顱腔被當(dāng)顱腔內(nèi)某分 腔有占位性病變時(shí),該分腔 內(nèi)壓力高于臨近分腔,使腦 組織移向顱底由高壓區(qū)向低 壓區(qū)移動(dòng),部分腦組織被擠 入顱內(nèi)生理空間或裂隙,產(chǎn) 生相應(yīng)的臨床癥狀稱為腦疝 。 根據(jù)移位的腦組織及 其通過(guò)的腦膜間隙和孔道不 同,可將腦疝分為三類:即小 腦膜切跡疝、枕骨大孔疝和 大腦鐮下疝。臨床以小腦幕 切跡疝和枕骨大孔疝最重要 。 2021/3/1331 【病因及發(fā)病機(jī)制】 當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí),移位的腦組織在小腦幕切

18、跡或枕骨 大孔處擠壓腦干,腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽 拉,嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干 出血,出血常為斑片狀,有時(shí)出血可沿神經(jīng)纖維走行方向 達(dá)內(nèi)囊水平。 病變對(duì)側(cè)偏癱-同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成。 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓-動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。 枕葉皮層缺血壞死-移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈 擠壓于小腦幕切跡緣上致。 腦脊液循環(huán)通路受阻-小腦幕切跡裂空及枕骨大孔被移位 的腦組織堵塞。 2021/3/1332 【臨床表現(xiàn)】 1.小腦幕切跡疝 又稱顳葉溝回疝,幕上組織（顳葉的 海馬回、溝回）通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下,稱小腦幕切跡 疝。 （1）顱內(nèi)壓增高癥狀 表現(xiàn)為劇烈頭痛,進(jìn)行性加重, 伴躁動(dòng)不安,頻繁嘔吐。 （2）進(jìn)行性意識(shí)障礙 由于阻斷腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行 激活系統(tǒng)的通路,隨腦疝的進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、深昏 迷等瞳孔改變。 （3）瞳孔改變 初期,由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激出 現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮小,隨病情進(jìn)展,患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,患側(cè)瞳孔 逐漸散大,直接和間接對(duì)光反應(yīng)消失,并伴上瞼下垂及眼球外 斜。晚期,對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)因腦干移位受到擠壓,也相繼出現(xiàn)類 似變化。 2021/3/1333