58例腸外瘺臨床治療及預(yù)后分析

1、58例腸外瘺臨床治療及預(yù)后分析 58例腸外瘺臨床治療及預(yù)后分析 摘要：腸外瘺是腸道損傷并與體表形成的病理性通道。根據(jù)發(fā)生的原因可把腸外瘺分為自發(fā)性及醫(yī)源性腸外瘺，近年來手術(shù)因素已成為腸外瘺發(fā)生的重要原因，占腸外瘺總數(shù)的75-85%。腸外瘺可導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生全身性的病理生理改變，包括水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良和感染等。因此，腸外瘺的治療除了需要針對(duì)腸道損傷的治療外，也需要重視針對(duì)上述病理改變的全身性治療。本文就在我院接受治療的58例腸外瘺患者的治療預(yù)后作一臨床分析。 關(guān)鍵詞：腸外瘺 臨床治療 預(yù)后分析 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2021.02.599 【中圖分類號(hào)】R

2、3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-880102-0402-01 1 資料與方法 1.1 患者一般資料?；貞浶苑治?007年4月至2021年2月期間在我院收治的58例患者，其中男性36例，女性22例；年齡2162歲，平均3811.6歲。高位小腸瘺18例，低位小腸瘺23例，結(jié)腸瘺17例；高流量瘺33例，中低流量瘺25例。患者腸外瘺發(fā)生的原因均為腹部手術(shù)后并發(fā)癥，其原發(fā)病分別為腸梗阻28例，腹部外傷16例，腸道腫瘤12例，重癥胰腺炎2例。 1.2 治療方案。 1.2.1 全身性治療。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)生化結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鈣、鎂離子，糾正酸中毒；營養(yǎng)支持；早期均予全胃腸外營養(yǎng)支持，

3、保持非蛋白熱量2530kcal/kg/d，氨基酸量1.52.0g/kg/d，同時(shí)注意補(bǔ)充水溶、脂溶性維生素及微量元素；待引流量減少到150ml以下，腹壁竇道形成且腹腔感染局限后，根據(jù)患者情況逐漸參加腸內(nèi)營養(yǎng)。積極進(jìn)行抗感染治療，引流液培養(yǎng)、血培養(yǎng)陰性者予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素，重點(diǎn)針對(duì)革蘭氏陰性細(xì)菌。引流液培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素。循環(huán)呼吸支持，保持循環(huán)穩(wěn)定，出現(xiàn)感染性休克征象時(shí)適度應(yīng)用血管活性藥物。監(jiān)測腎功能。 1.2.2 針對(duì)腸外瘺的治療。禁食，持續(xù)胃腸減壓；保持腹腔引流通暢；傷口管理。本組患者中13例患者僅采取非手術(shù)治療。 手術(shù)治療：治療過程中行確定性手術(shù)患者共45例

4、，確定性手術(shù)時(shí)間在發(fā)現(xiàn)腸瘺后2個(gè)月-16個(gè)月，平均時(shí)間為3.7個(gè)月，其中41例患者手術(shù)時(shí)間為腸瘺后3-12個(gè)月。小腸瘺采取腸切除腸吻合術(shù)，結(jié)腸瘺采取1期結(jié)腸造瘺，2期腸切除腸吻合術(shù)。 2 結(jié)果 僅采取非手術(shù)治療的13例患者中，9例患者瘺口愈合并康復(fù)出院。4例患者死亡，其中3人死于感染性休克，1人死于多器官功能衰竭。行確定性手術(shù)的45例患者中，41例瘺口愈合，手術(shù)成功率為91.1%。4例患者術(shù)后出現(xiàn)腸瘺再發(fā)，經(jīng)保守治療后2例瘺口愈合，2例患者腸瘺未能愈合，并最終死于感染性休克。 3 討論 腸外瘺患者死亡率可達(dá)5-20%，是嚴(yán)重危害患者健康的臨床問題。此外，腸外瘺引起的腹腔廣泛的炎癥、粘連及全身性

5、病理生理改變，使其成為外科治療的難題。因此，包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療的綜合治療方案對(duì)腸外瘺患者具有重要的意義。 控制感染【1】。腸外瘺引起的腹腔感染、血源性感染及感染性休克是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。本研究中6名死亡患者有5名死于難以控制的感染。因此，控制感染是治療腸外瘺的首要任務(wù)。腸外瘺導(dǎo)致感染主要是由于消化液的腐蝕作用使組織滅活，隨之腸道細(xì)菌進(jìn)入腹腔引發(fā)腹腔感染。此外，營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等因素也是患者感染難以控制的原因。腸外瘺導(dǎo)致的感染是多種多樣的，可表現(xiàn)為局部的切口感染、腹膜炎、腹腔膿腫形成及膿毒血癥等。值得指出的是，控制感染首先是通暢引流及良好的傷口管理，其次才是使用廣譜、敏感的抗感

6、染藥物。腸外瘺患者早期應(yīng)行腹部CT及B超檢查，假設(shè)發(fā)現(xiàn)有腹腔膿腫的形成，應(yīng)迅速在影像設(shè)備如B超的幫助下行腹腔穿刺置管術(shù)，以使深部積膿排出體外，防止感染的進(jìn)一步惡化。研究說明超過10%的腸外瘺患者需行腹腔穿刺置管術(shù)，使腸內(nèi)容物防止從原切口引出，有助于改善患者的情況，贏得手術(shù)的時(shí)機(jī)。 預(yù)測瘺口能否自愈。在不同研究中，腸外瘺自發(fā)愈合的幾率存在差異。在近年的研究中，Martinez課題組和Wainstein課題組發(fā)現(xiàn)腸外瘺自發(fā)愈合的發(fā)生率分別為37%和46.2%。而Visschers課題組發(fā)現(xiàn)腸外瘺自愈率僅為16%，這可能跟該組患者腸外瘺至進(jìn)行手術(shù)的平均間隔時(shí)間較短有關(guān)。一般來說，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者腹腔引流量

7、開始逐漸減少及有其他腸瘺愈合的跡象時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間，適當(dāng)?shù)却c瘺自愈。 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇【2】。目前關(guān)于腸外瘺患者的手術(shù)時(shí)機(jī)確實(shí)定尚存爭議。腸瘺早期由于腹腔炎性粘連重、組織明顯水腫，所以手術(shù)難度大且失敗率高。一般認(rèn)為，由腹腔炎性黏連演化為可別離的膜性黏連平均需要3個(gè)月時(shí)間。然而，等待時(shí)間過長也無益于腸外瘺手術(shù)治療。Lynch等人曾指出發(fā)現(xiàn)腸外瘺1年后再行手術(shù)治療有助于改善患者的預(yù)后。然而，目前有研究指出1年后手術(shù)治療有可能使患者術(shù)后腸瘺復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。Brenner等人的研究亦發(fā)現(xiàn)36周后手術(shù)治療大大增加腸瘺復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，等待時(shí)間過長很有可能發(fā)生醫(yī)源性感染，從而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。本研

8、究中多數(shù)患者確定性手術(shù)時(shí)間在發(fā)現(xiàn)腸瘺后3個(gè)月-12個(gè)月，平均時(shí)間為3.7個(gè)月，取得良好的手術(shù)效果。 確定性手術(shù)治療。切除腸瘺局部腸道、重建消化道的連續(xù)性是腸外瘺患者確定性手術(shù)的關(guān)鍵，此類手術(shù)要求術(shù)者有充分的手術(shù)方案、精細(xì)的操作及足夠的耐心。手術(shù)入路的選擇十分重要，必須考慮到入腹的難易、暴露是否充分及重建腹壁的需要。開腹后，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)地進(jìn)行腸管的粘連松解，以明確識(shí)別出瘺口的位置，必要時(shí)可游離出從空腸至結(jié)腸的各段腸管。找到瘺口位置后，根據(jù)具體情況切除包含瘺口的適當(dāng)長度的腸管，無張力重建腸道的連續(xù)性。為縮短手術(shù)時(shí)間，腸道吻合應(yīng)考慮使用一次性的吻合器。此外，手術(shù)過程中應(yīng)注意防止瘺管及腸內(nèi)容物再次污染腹腔。 綜上所述，腸外瘺的治療難度大，治療方案復(fù)雜，包括非手術(shù)治療及確定性手術(shù)治療。臨床醫(yī)生在處理腸外瘺患者時(shí)應(yīng)