診斷學(xué)少尿無尿多尿

1、 課時安排：課時安排：1 1節(jié)節(jié) 教學(xué)課型：理論課教學(xué)課型：理論課 教學(xué)目的要求：教學(xué)目的要求： 掌握：掌握：少尿、無尿與多尿的定義及臨床表現(xiàn)少尿、無尿與多尿的定義及臨床表現(xiàn) 熟悉：熟悉：病因及發(fā)生機(jī)制病因及發(fā)生機(jī)制 教學(xué)重點與教學(xué)難點教學(xué)重點與教學(xué)難點 重點重點: :少尿、無尿及多尿定義及臨床表現(xiàn)少尿、無尿及多尿定義及臨床表現(xiàn) 難點難點: :尋找相關(guān)病因?qū)ふ蚁嚓P(guān)病因 教學(xué)方法教學(xué)方法: :課堂講授，結(jié)合病案分析課堂講授，結(jié)合病案分析 教學(xué)手段教學(xué)手段: :多媒體多媒體 第二十一節(jié)第二十一節(jié) 少尿、無尿、多尿少尿、無尿、多尿 概述概述: : 正常成人正常成人: :24h24h尿量為尿量為100

2、0-2000ml1000-2000ml 平均為平均為1500ml1500ml 如如24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，稱，稱 為為少尿少尿 24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全無尿稱完全無尿稱無尿無尿 24h24h尿量超過尿量超過2500ml2500ml稱為稱為多尿多尿 一、病因及發(fā)生機(jī)制一、病因及發(fā)生機(jī)制 1 1、少尿與無尿、少尿與無尿 （1 1）腎前性：）腎前性： 有效血容量減少有效血容量減少 休克休克 大出血、大出血、嚴(yán)重失水、心衰嚴(yán)重失水、心衰 肝腎綜合征肝腎綜合征 大面積燒傷：大面積燒傷：

3、血容量減少，腎血流量減少，腎小球濾過率血容量減少，腎血流量減少，腎小球濾過率 降低所致。降低所致。 心排血功能降低心排血功能降低 心功能不全心功能不全 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定 血壓下降血壓下降 腎血管病變：腎血管病變： 腎血管狹窄或炎癥腎血管狹窄或炎癥 腎病綜合征腎病綜合征 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 高血壓危象等高血壓危象等 (2)(2)腎性：腎性：腎實質(zhì)受損害腎實質(zhì)受損害 擠壓綜合征：擠壓綜合征：腎缺血腎缺血 急性腎小管壞死：急性腎小管壞死：磺胺、汞劑中毒磺胺、汞劑中毒 腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球腎炎腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球腎炎 嚴(yán)重感染疾病

4、：流行性出血熱，敗血癥等嚴(yán)重感染疾?。毫餍行猿鲅獰幔瑪⊙Y等 急性間質(zhì)性腎炎，腎內(nèi)梗阻病癥急性間質(zhì)性腎炎，腎內(nèi)梗阻病癥。 (3)(3)腎后性：腎后性： 由任何原因所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻 結(jié)石結(jié)石 腫瘤腫瘤 尿路外壓：尿路外壓： 腫瘤腫瘤 腹膜后纖維肉瘤腹膜后纖維肉瘤 前列腺肥大前列腺肥大 輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等 2 2、多尿、多尿 （1 1）暫時性多尿：攝入水過多，利尿。）暫時性多尿：攝入水過多，利尿。 （2 2）持續(xù)性多尿：常見于）持續(xù)性多尿：常見于 內(nèi)分泌代謝障礙：內(nèi)分泌代謝障礙： 垂體性尿崩癥垂體性尿崩癥： 下丘腦垂體病變抗利尿激素（下丘腦垂體病

5、變抗利尿激素（ADHADH） 腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量 可達(dá)可達(dá)5000ml5000ml日以上日以上。 糖尿病糖尿病 血糖濃度的增高血糖濃度的增高 原尿中原尿中糖濃度很高糖濃度很高 腎小球沒能力將其全部重吸收入血腎小球沒能力將其全部重吸收入血 尿液中尿液中滲透壓增高滲透壓增高，水分被滲透吸入，水分被滲透吸入 糖尿病病人多尿糖尿病病人多尿, ,尿糖增多引起尿糖增多引起溶質(zhì)性利尿溶質(zhì)性利尿 鉀缺乏鉀缺乏 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 下丘腦下丘腦- -神經(jīng)垂體功能減退神經(jīng)垂體功能減退 抗利尿激素分泌過少抗利尿激素分泌過少 煩渴、多飲：煩渴

6、、多飲： 4L/4L/日以上日以上 多尿?qū)е率嗄驅(qū)е率?，鉀尿中丟失鉀增加鉀尿中丟失鉀增加 頑固性低鉀血癥：頑固性低鉀血癥：煩渴、多尿煩渴、多尿 高鈣血癥高鈣血癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時或多發(fā)性骨髓瘤甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時或多發(fā)性骨髓瘤 血鈣升高血鈣升高損害腎小管損害腎小管 重重吸收功能減退吸收功能減退 多尿多尿 腎臟疾?。耗I臟疾?。?慢性腎衰竭的早期，慢性腎衰竭的早期，特點：夜尿增加特點：夜尿增加 急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰 竭竭 腎小管濃縮功能障礙腎小管濃縮功能障礙 多尿。多尿。 腎小管性酸中毒：多尿。腎小管性酸中毒：多尿。 溶質(zhì)性多尿：

7、溶質(zhì)性多尿： 甘露醇，山梨醇甘露醇，山梨醇 高血糖升高高血糖升高 出現(xiàn)多尿出現(xiàn)多尿 同時應(yīng)用利尿藥物則多尿更顯著。同時應(yīng)用利尿藥物則多尿更顯著。 精神因素：精神因素：煩渴大量飲水，引起多尿。煩渴大量飲水，引起多尿。 精神性多尿癥四特點精神性多尿癥四特點是是 起病前多有精神刺激，病危、緊張及大手術(shù)起病前多有精神刺激，病危、緊張及大手術(shù)尿尿 先有多飲再出現(xiàn)多尿先有多飲再出現(xiàn)多尿，排大量低滲尿，排大量低滲尿3-5L3-5Ld d 尿比重在尿比重在1.0041.004左右。左右。 正常尿比重正常尿比重1.0051.0051.0301.030 伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、頭昏、失眠等。伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如

8、頭痛、頭昏、失眠等。 尿量日夜間有波動，服用鎮(zhèn)靜藥后則尿量大減尿量日夜間有波動，服用鎮(zhèn)靜藥后則尿量大減 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1.1.前驅(qū)期癥狀前驅(qū)期癥狀: : 乏力、倦怠、水腫，乏力、倦怠、水腫，12122424h h出現(xiàn)少尿或無出現(xiàn)少尿或無 尿。尿。 2.2.消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)： 可有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等?？捎袗盒?、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。 3.3.呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 可發(fā)生可發(fā)生KussmaulKussmaul呼吸：呼吸深而快呼吸：呼吸深而快 4.4.循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)： 血壓升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。血壓升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。 心包炎時心包炎時: : 左胸劇烈

9、疼痛左胸劇烈疼痛 心包摩擦音心包摩擦音 心臟壓塞心臟壓塞 晚期：晚期： 心臟擴(kuò)大、各種心律失常和心力衰竭等。心臟擴(kuò)大、各種心律失常和心力衰竭等。 5.5.血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)： 貧血：正常形態(tài)、正色素性貧血貧血：正常形態(tài)、正色素性貧血 發(fā)生貧血的機(jī)理：發(fā)生貧血的機(jī)理： 腎臟分泌促腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素（EPOEPO）減少）減少 血中存在血中存在抑制紅細(xì)胞生成抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)的物質(zhì) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞壽命縮短壽命縮短 造血物質(zhì)（鐵和葉酸）缺乏造血物質(zhì)（鐵和葉酸）缺乏 繼發(fā)感染等有關(guān)繼發(fā)感染等有關(guān) 6.6.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 頭昏、煩躁不安頭昏、煩躁不安 意識障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等

10、意識障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等 注意力不集中、失眠或嗜睡注意力不集中、失眠或嗜睡 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀 7.7.皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) 面色萎黃面色萎黃 水腫水腫 皮膚干燥、脫屑、無光澤、有色素沉著。皮膚干燥、脫屑、無光澤、有色素沉著。 頑固性皮膚瘙癢常見頑固性皮膚瘙癢常見 尿素及鈣鹽沉著尿素及鈣鹽沉著 8.8.性腺功能障礙減退性腺功能障礙減退 促甲狀腺素、睪丸素睪酮、皮質(zhì)醇偏低。促甲狀腺素、睪丸素睪酮、皮質(zhì)醇偏低。 甲狀腺、性腺功能低下減退，甲狀腺、性腺功能低下減退， 男性可出現(xiàn)性欲缺乏和陽痿男性可出現(xiàn)性欲缺乏和陽痿 9.9.代謝異常代謝異常 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡:

11、 :攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡 必需氨基酸必需氨基酸: :水平較低水平較低 空腹血糖空腹血糖: :正?；蚱驼；蚱?糖耐量糖耐量: :減低減低 甘油三酯甘油三酯: :升高升高 極低及低密度脂蛋白極低及低密度脂蛋白: :增多增多 三、伴隨癥狀三、伴隨癥狀 1 1、少尿：、少尿： （1 1）伴腎絞痛：）伴腎絞痛：腎動脈血栓、腎結(jié)石腎動脈血栓、腎結(jié)石 （2 2）伴心悸氣促：）伴心悸氣促：心功能不全心功能不全 （3 3）伴大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血）伴大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血 癥：癥：見于腎病綜合征見于腎病綜合征 （4 4）伴乏力、納差、黃疸：）

12、伴乏力、納差、黃疸：肝腎綜合征肝腎綜合征 （5 5）伴血尿、蛋白尿、高血壓、水腫：）伴血尿、蛋白尿、高血壓、水腫： 急性腎炎，急進(jìn)性腎炎急性腎炎，急進(jìn)性腎炎 （6 6）伴發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急：）伴發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急：急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 （7 7）伴排尿困難：）伴排尿困難：見于前列腺肥大見于前列腺肥大 2 2、多尿、多尿 （1 1）伴煩渴、排尿比重低：）伴煩渴、排尿比重低：見于尿崩癥見于尿崩癥 （2 2）伴多飲、多食及消瘦：）伴多飲、多食及消瘦：見于糖尿病見于糖尿病 （3 3）伴高血壓、低血鉀、周期性麻痹：）伴高血壓、低血鉀、周期性麻痹： 見于原發(fā)性醛固酮增多癥見于原發(fā)性醛固酮增多癥 （

13、4 4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹： 見于腎小管性酸中毒見于腎小管性酸中毒 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒: :是由于近端及（或）遠(yuǎn)端是由于近端及（或）遠(yuǎn)端腎腎 小管小管功能障礙所致的功能障礙所致的代謝性酸中毒代謝性酸中毒，而，而腎小球腎小球功功 能正?；驌p害輕微。能正?；驌p害輕微。 （5 5）出現(xiàn)在腎功能不全少尿之后：）出現(xiàn)在腎功能不全少尿之后： 見于急性腎小管壞死：見于急性腎小管壞死： 腎缺血及腎缺血及/ /或腎毒性損害或腎毒性損害 導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥, ,腎小管重吸收和排泄功能低下所致腎小管重吸收和排泄功能低下所致

14、的的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 （6 6）伴神經(jīng)癥癥狀可能為精神性多飲所致多尿。）伴神經(jīng)癥癥狀可能為精神性多飲所致多尿。 四四. .問診要點問診要點 1.1.少尿少尿 開始出現(xiàn)少尿時間開始出現(xiàn)少尿時間 ：例如腎綜合征出血熱例如腎綜合征出血熱 少尿程度少尿程度: :以以2424小時為準(zhǔn)小時為準(zhǔn) 尋找引起少尿病因：休克、大出血、脫水等尋找引起少尿病因：休克、大出血、脫水等 有無泌尿系統(tǒng)疾病史：結(jié)石、前列腺肥大有無泌尿系統(tǒng)疾病史：結(jié)石、前列腺肥大 少尿伴隨癥狀少尿伴隨癥狀 2.2.多尿多尿 出現(xiàn)多尿時間出現(xiàn)多尿時間 2424小時尿量小時尿量 有無煩渴多飲及全天飲水量有多少有無

15、煩渴多飲及全天飲水量有多少 是否服用過利尿劑是否服用過利尿劑 伴隨癥狀伴隨癥狀 有無慢性腎炎史及治療情況有無慢性腎炎史及治療情況 作業(yè)與思考：作業(yè)與思考： 一、名詞解釋一、名詞解釋 1 1、少尿、少尿 2 2、多尿、多尿 3 3、無尿、無尿 二、簡答題二、簡答題 試述臨床上少尿的病因及發(fā)生機(jī)制。試述臨床上少尿的病因及發(fā)生機(jī)制。 一、名詞解釋一、名詞解釋 1 1、少尿：、少尿： 24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，稱，稱 為少尿。為少尿。 2 2、多尿：、多尿： 24h24h尿量超過尿量超過2500ml2500ml稱為多尿稱為多尿。

16、 3 3、無尿：、無尿： 24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全無尿稱無尿。完全無尿稱無尿。 二、簡答題二、簡答題 試述臨床上少尿無尿的病因及發(fā)生機(jī)制。試述臨床上少尿無尿的病因及發(fā)生機(jī)制。 （1 1）腎前性：）腎前性： 有效血容量減少：任何原因的休克、大出血、有效血容量減少：任何原因的休克、大出血、 嚴(yán)重失水、心衰、腎病綜合征、肝腎綜合征、大嚴(yán)重失水、心衰、腎病綜合征、肝腎綜合征、大 面積燒傷。面積燒傷。 心排血功能降低心排血功能降低 腎血管病變腎血管病變 (2)(2)腎性：腎性： 腎小球病變腎小球病變 腎小管病變腎小管病變 (3)(3)腎后性：腎后性： 由任何原因

17、所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻 尿路外壓尿路外壓 輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等。輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等。 病案分析病案分析 患者，男，患者，男，4848歲，因間斷性眼瞼水腫歲，因間斷性眼瞼水腫3 3年，壓持年，壓持 續(xù)升高續(xù)升高2 2年，年，多尿、夜尿多尿、夜尿2 2月，月，尿量明顯減少尿量明顯減少3 3天天 入院。自述入院。自述1010歲時曾患?xì)q時曾患“腎炎腎炎”，經(jīng)住院治療痊，經(jīng)住院治療痊 愈。體格檢查：愈。體格檢查：血壓血壓192/135mmHg192/135mmHg。 實驗室檢查：實驗室檢查：血紅蛋白血紅蛋白70g/L70g/L，尿：比重，尿：比重1.0081.008， 蛋白蛋白

18、(+)(+)，顆粒管型顆粒管型(+)(+)，膿細(xì)胞，膿細(xì)胞(-)(-)。血非蛋。血非蛋 白氮白氮( (NPNNPN)214mmol/L)214mmol/L。入院后經(jīng)搶救治療，于第。入院后經(jīng)搶救治療，于第 5 5天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第7 7天出現(xiàn)昏迷，第天出現(xiàn)昏迷，第 8 8天死亡。天死亡。 （ BUNBUN的正常值為：的正常值為：2.92.97.5mmol/L7.5mmol/L） 尸體解剖主要所見：尸體解剖主要所見： 左腎重左腎重37g37g，右腎重，右腎重34g34g；兩腎體積明顯縮小，；兩腎體積明顯縮小， 表面呈細(xì)顆粒狀，但無瘢痕；切面見腎實質(zhì)變表面呈細(xì)顆粒狀

19、，但無瘢痕；切面見腎實質(zhì)變 薄，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂粘膜稍增厚但不粗糙。薄，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂粘膜稍增厚但不粗糙。 鏡下見多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管鏡下見多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管 萎縮。間質(zhì)纖維組織明顯增生及淋巴細(xì)胞浸潤；萎縮。間質(zhì)纖維組織明顯增生及淋巴細(xì)胞浸潤； 殘留腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)小動脈殘留腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)小動脈 壁硬化，管腔狹小壁硬化，管腔狹小。 心臟重心臟重450g450g，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白 附著，并有少量出血點，左室壁增厚，左右心室附著，并有少量出血點，左室壁增厚，左右心室 稍擴(kuò)張。腦重

20、稍擴(kuò)張。腦重1600g,1600g,腦回增寬，腦溝變淺。腦回增寬，腦溝變淺。 分析題：分析題： 1.1.做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。 2.2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。 3.3.討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因 參考答案：參考答案： 1.1.做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。 病理診斷病理診斷: : 慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、尿毒癥。慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、尿毒癥。 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿；病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿

21、； 嗜睡嗜睡( (尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病) )、心包炎、心包炎( (尿毒癥性心尿毒癥性心 包炎包炎) )、腦回增寬腦溝變淺、腦回增寬腦溝變淺( (腦水腫腦水腫) )；低蛋；低蛋 白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固 縮腎?？s腎。 2.2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。 腎纖維化及腎細(xì)小動脈硬化腎纖維化及腎細(xì)小動脈硬化腎缺血腎缺血腎素腎素 分泌增加分泌增加高血壓高血壓心肌肥厚；心肌肥厚； 早期部分腎單位健存早期部分腎單位健存多尿、夜尿等；多尿、夜尿等； 晚期大量腎單位破壞晚期大量腎單位破壞, ,腎小球濾過率明顯下腎小球濾過率明顯下

22、降降少尿、等滲尿；少尿、等滲尿； 尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎( (纖維素性炎纖維素性炎)心包摩擦音；心包摩擦音； 腦回增寬腦溝變淺腦回增寬腦溝變淺( (腦水腫腦水腫)嗜睡昏迷嗜睡昏迷( (尿尿 毒癥性腦病毒癥性腦病) ) 3.3.討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因。討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因。 慢性腎炎慢性腎炎 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 尿毒癥尿毒癥( (死因死因) ) 死亡死亡 第二十一節(jié)第二十一節(jié) 少尿、無尿、多尿少尿、無尿、多尿 概述概述: : 正常成人正常成人: :24h24h尿量為尿量為1000-2000ml1000-2000ml 平均為平均為1500ml1500ml 如如24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，稱，稱 為為少尿少尿 24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全無尿稱完全無尿稱無尿無尿 24h24h尿量超過尿量超過2500ml2500ml稱為稱為多尿多尿 (2)(2)腎性：腎性：腎實質(zhì)受損害腎實質(zhì)受損害 擠壓綜合征：擠壓綜合征：腎缺血腎缺血 急性腎小管壞死：急性腎小管壞死：磺胺、汞劑中