腦高灌注綜合征林航

1、 常發(fā)生于頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）或頸動脈支架置入術 （CAS）后，以同側頭痛，高血壓，癲癇，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功 能缺損，認知障礙等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。若不及時發(fā)現(xiàn) 治療，可發(fā)展為顱內(nèi)出血，最終導致死亡。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)大 多數(shù)患者治療側腦血流量較術前增加100%以上。 男，68歲，因“左側肢體乏力4個月，加重4天” 入院。 術前安裝臨時起搏器，設 置起搏心率為55次/分，術中血 壓波動于80-90/60mmHg左右 ，術后血壓波動較大，波動于 90-160/60-90mmHg。 術后2天患者出現(xiàn)頭痛、惡 心、煩躁不安、言語錯亂、左 側肢體乏力癥狀較前加重，定 向力、記憶力、計算力差。 男，

2、57歲，反復發(fā)作左側肢體無力，持續(xù)約15分鐘，癥狀可自行緩解， 入院診斷TIA。 RMCA血流恢復，遠端顯影良好。 飲水時劇烈嗆咳，血壓110/70mmHg升至154/88mmHg，隨后出現(xiàn)頭痛，惡心， 意識清醒迅速轉為昏迷，對光反射消失，頸部抵抗，雙側病理征陽性。 1975年Leviton、Sundt等提出CEA術后出現(xiàn)的劇烈頭痛、癇性發(fā)作 與腦高灌注相關。 1978年Spetzler提出了“正常灌注壓突破”概念，腦血管自主調(diào)節(jié) 功能損害導致腦高灌注狀態(tài)。 1981年Sundt 等首次提出“腦高灌注綜合征”概念。 2001年Liu 等首次報道了MCA狹窄血管成形術后發(fā)生的CHS相關 腦出血。

3、 2006年Marco等首次報道椎動脈狹窄血管成形術后發(fā)生的CHS相關 丘腦出血。 1.Leviton A, et al. Headache. 1975;15:207210. 2. Sundt TM, et al. Mayo Clin Proc. 1975;50:301306. 3. Spetzler RF, et al. Clin Neurosurg. 1978;25:651672. 4. Sundt TM ,et al, Mayo Clin Proc. 1981;56:533543. 5. Liu AY, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:1597

4、1601. 6.Marco Tu lio Rezende, et al. Stroke. 2006;37:e12-e14. Canovas, et al. Angioplasty, Various Techniques and Challenges in Treatment of Congenital and Acquired Vascular Stenosesbook.2012,10-40. 1.Michael Lieb,et al. Cardiology in Review 2012;20: 8489 2.Ogasawara K, et al.J Neurosurg. 2007;107:1

5、1301136. CEA：術后4-7d CAS：術后6-36h CEA：多為腦實質(zhì)血腫 CAS：多為SAH 局部高灌注造成腦水腫及出血 頸動脈重度狹窄，遠端供血區(qū)低灌注 遠端動脈代償性擴張以維持血供 長期極度擴張造成遠端動脈自主調(diào)節(jié)功能耗竭 顱內(nèi)血管對快速增加的CBF失去調(diào)節(jié)作用 Canovas, et al. Angioplasty, Various Techniques and Challenges in Treatment of Congenital and Acquired Vascular Stenosesbook.2012,10-40. Moulakakis KG，et al. J

6、 Vasc SurgJ. 2009,49:10601068 Ivens S, et al. J NeurolJ. 2010,257:615620。 收縮壓在60 - 160 mmHg波動時，正常腦血管可通過自主 調(diào)節(jié)機制保持腦灌注的穩(wěn)定： 小動脈（ 0510mm）受代謝調(diào)節(jié)機制的影響。 較大的動脈（25 mm）受血管牽張反射（肌源性調(diào)節(jié)）和交感神 經(jīng)神經(jīng)源性自動調(diào)節(jié)（神經(jīng)源性調(diào)節(jié)）的影響。 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙 肌源性調(diào)節(jié)能力減退。 高齡或者手術等原因引起壓力感受器功能受損。 嚴重血管病變影響交感神經(jīng)神經(jīng)源性調(diào)節(jié)能力。 術中/后血壓升高 高灌注引起腦腫脹與顱內(nèi)壓增高，中樞和外周去甲腎上腺素水

7、平增高， 導致血壓進一步增高。 手術期的應激狀態(tài)。 其他，如憋尿，燥動。 微血管床病變 狹窄導致長期的低灌注，可引起腦內(nèi)毛細血管增生，增生的毛細血 管缺少星形膠質(zhì)細胞終足包繞，存在血管基膜發(fā)育不良，血腦屏障 破壞。 低灌注區(qū)腦組織自由基及其產(chǎn)物增多，損傷血管內(nèi)皮細胞。 球囊擴張或者支架置入時頸動脈壓力感受器受到刺激，引起短暫性 或者持續(xù)性的血壓和心率驟降，加重低灌注腦組織缺血缺氧。 小穿支動脈灌注壓升高 基底核區(qū)的小穿支動脈突然暴露于正常灌注壓下導致破裂出血。 CBF增高引起毛細血管周圍組織間液增多，導致 腦白質(zhì)血管源性水腫，尤其是在后后循環(huán)區(qū)域， 如頂葉后部及枕葉。 可發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞增生、

8、纖維素樣壞死、紅細 胞外滲導致點狀出血或嚴重的突破性出血。 高齡(75)、糖尿病、術前難治性高血壓。 頸動脈重度狹窄/對側頸動脈閉塞/Willis環(huán)不完全。 多支血管病變同期開通，3個月內(nèi)的對側頸動脈手術。 腦梗死發(fā)生后過早實施CAS。 Michael Lieb,et al. Cardiology in Review 2012;20: 8489 CHS的臨床診斷是基于若干非特異性 的癥狀和體征，易被誤診為手術期間可能 發(fā)生的其他并發(fā)癥如血栓栓塞等，需加以 鑒別。 CHS：59%。ICH：84%。 通常為中到重度，呈搏動樣，類似偏頭痛，通常位于治 療側，可以是CHS唯一的癥狀。 首發(fā)多為局灶性發(fā)

9、作，可泛化為全身大發(fā)作，持續(xù)狀態(tài)。 1/3僅有單純的癇性發(fā)作，1/3僅有偏癱，1/3二者都有。 最常見的癥狀為視力障礙、運動障礙及失語，較 少見的如精神異常，認知功能下降。無腦梗死證據(jù) 應考慮CHS，甚至腦出血，應及時完成影像檢查。 CHS發(fā)生時常伴高血壓，收縮壓180 mmHg。 預后差，死亡率37% -80% ；嚴重殘疾 20% - 30%。 CAS術后頭顱 CT提示彌漫性或片狀白質(zhì)水腫 、占 位效應或術側顱內(nèi)出血可能與CHS有關 。 CTP檢查可發(fā)現(xiàn)MTT、CBV及CBF異常。 可發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)水腫、局灶性 梗死、局限性或大范圍腦出 血等。 PWI顯示了兩個半球間腦血 流量的差別，可評價大血

10、管 分布區(qū)腦血流量的改變。 檢查結果正常不能排除高灌 注狀況或CHS。 TCD具有操作簡便、無創(chuàng)、可重復性強、可于動態(tài)下觀察。但存 在受缺乏顳窗（10-15%）及操作者技術水平等因素影響。 術中檢查提示治療側血流速度明顯增加(100%)者易發(fā)CHS。 術后監(jiān)測平均血流速度，較術中監(jiān)測更有意義，預測準確度高。 Julia Buczek, et al .Cerebrovasc Dis 2013;35:531537 可定量檢測腦血流量， 還可通過檢測腦血管對 CO2或乙酰唑胺的反應 可反映腦血管反應能力。 可用于評估其術后發(fā)生 CHS的風險。 術后監(jiān)測CBF，可對 CHS患者風險作出及時 準確篩查。

11、 缺點：昂貴，接觸放射 性同位素。 腦循環(huán)時間(cerebral circulation time CCT) 頸內(nèi)動脈末端充分顯影至皮層靜脈顯影的間隔時間 計算治療前后CCT 的差值， CCT2.7s 提示易發(fā)生出血 性CHS（敏感性100%，特異性99%），需嚴密監(jiān)測血液 動力學及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 CAS術后，出現(xiàn)下列一項以上臨床表現(xiàn)，結合腦血流動力學及影 像學證據(jù)是最科學的診斷CHS的方法。 治療側額顳部或眶周中到重度搏動樣疼痛。 嘔吐。 意識模糊、譫妄。 局灶性癇性發(fā)作，泛化為全面強直陣攣發(fā)作。 局灶性神經(jīng)功能缺損。 視力障礙。 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 主要針對下列危險因素： 腦血管循環(huán)

12、儲備能力嚴重下降 側支代償缺陷 側支循環(huán)差 同側重度狹窄 對側顱外段閉塞 Willis環(huán)不完整 圍手術期高血壓 術前評價 MRA/CTA 評估主動脈弓上主干的形態(tài)、責任動脈的狹窄度、狹窄對側動脈 的病變程度、側支循環(huán)狀況及Willis環(huán)的完整性。了解腦實質(zhì)的 病變情況，有無小血管病變及急性梗死灶。 TCD 通過乙酰唑胺激發(fā)試驗、CO2吸入試驗、過度及屏氣試驗，評估 腦血管的自動調(diào)節(jié)功能或血管的反應性、腦血管儲備能力。 抗凝藥及抗血小板藥物的應用狀況以及凝血指標 血壓水平 手術時機 大面積的腦梗死間隔三周以上實施CAS。 對腦梗死體積 1012cm和NIHSS評分 75)、糖尿病、術前難治性高血

13、壓。 頸動脈重度狹窄/對側頸動脈閉塞/Willis環(huán)不完全。 多支血管病變同期開通，3個月內(nèi)的對側頸動脈手術。 腦梗死發(fā)生后過早實施CAS。 Michael Lieb,et al. Cardiology in Review 2012;20: 8489 CAS術后頭顱 CT提示彌漫性或片狀白質(zhì)水腫 、占 位效應或術側顱內(nèi)出血可能與CHS有關 。 CTP檢查可發(fā)現(xiàn)MTT、CBV及CBF異常。 腦循環(huán)時間(cerebral circulation time CCT) 頸內(nèi)動脈末端充分顯影至皮層靜脈顯影的間隔時間 計算治療前后CCT 的差值， CCT2.7s 提示易發(fā)生出血 性CHS（敏感性100%，特異性99%），需嚴密監(jiān)測血液 動力學及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 術前評價 MRA/CTA 評估主動脈弓上主干的形態(tài)、責任動脈的狹窄度、狹窄對側動脈