康復(fù)醫(yī)療交流課件：老年病學(xué)總論

1、老年病學(xué)總論老年病學(xué)總論 大綱要求 一、掌握老年病的類型、發(fā)病基礎(chǔ)以及疾病 特點(diǎn)。掌握老年病診斷和健康評(píng)估。 二、掌握老年人用藥原則。 三、了解老年病要點(diǎn)。了解老年病的病史采 集、體格檢查、客觀檢查方法。 四、了解老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、藥物不良 反應(yīng)及其注意點(diǎn)。了解老年患者的外科處理 原則。 第一節(jié) 老年病概論 老年醫(yī)學(xué)是研究人類衰老的機(jī)理、人體老年性變化、 老年病的防治及老年人衛(wèi)生與保健的科學(xué)。其研究對(duì) 象主要是60歲以上的人群。 老年人具有的三大特征老年人具有的三大特征： 脆弱性：衰老使機(jī)體儲(chǔ)備功能、適應(yīng)能力、和抵抗 能力下降，對(duì)疾病和藥物副作用易感性增加。 特殊性：由于衰老的存在即使與成

2、年人患同一種疾 病，從發(fā)病到預(yù)后表現(xiàn)不一樣。 高危性：表現(xiàn)為患病率高、并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng) 多、手術(shù)危險(xiǎn)性大、病死率高。 一、老年病的類型 急性疾病： 指衰老機(jī)體免疫功能免疫等功能減退引起的急性疾病， 如老年肺炎等感染性疾病，肺炎占高齡老人直接死亡的首 位。 慢性疾?。?指成年人也可發(fā)病而老年人群患病率明顯增高的慢性 疾病，如高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、 慢性退行性疾病等。這類疾病已成為影響老年人健康的主 要問(wèn)題，常具有多種特征及不可逆的病理改變，發(fā)病機(jī)制 需進(jìn)一步研究，缺乏特效治療。 特有的健康問(wèn)題 由于衰老及多種因素的影響，出現(xiàn)的老年人特有病癥。 如癡呆、老年跌倒、臥床不起

3、、尿失禁等。 二、老年病的發(fā)病基礎(chǔ) 衰老是 老年病的發(fā)病基礎(chǔ) 衰老：30歲后隨著 年齡增加個(gè)各器官功能全面逐漸 減退的過(guò)程。 衰老與老年病有直接關(guān)系 衰老速度快-老年病發(fā)生的早 衰老程度重-病情復(fù)雜 衰老所致的各器官變化-為老年病提供基礎(chǔ) 應(yīng)急狀態(tài)下-衰老可能成為發(fā)病的關(guān)鍵因素 年齡增長(zhǎng)-細(xì)胞突變率增高、免疫功能減退 某些老年病就是衰老的產(chǎn)物 衰老達(dá)到一定程度可直接致病 晶狀體硬化、變性-老年性白內(nèi)障 神經(jīng)細(xì)胞的逐漸減少-癡呆 卵巢萎縮、雌激素減少-骨質(zhì)疏松 衰老增加了患病機(jī)會(huì)，是老年病之源。 衰老-疾病-死亡 三大類死亡：疾病死亡、事故死亡、衰老死亡。疾病死 亡居多。 三、老年病的特點(diǎn) 多病

4、共存 有資料報(bào)道：每位老年人平均共患6種疾病。 表現(xiàn)為多種器官同時(shí)患病。 同一器官的多種病變。 合并有多種慢性病的同時(shí)急性病和致殘率增加。 病情復(fù)雜、診斷困難。 原因是：應(yīng)急能力降低，基礎(chǔ)條件下的生理平衡狀態(tài) 易受外界各種因素的影響而出現(xiàn)紊亂；機(jī)體儲(chǔ)備能力 下降；各種疾病和損傷對(duì)機(jī)體的累積效應(yīng)對(duì)生理功能 的影響明顯，使得多種疾病共存并相互影響。 起病緩慢 許多老年人都患有慢性疾病，如不加入認(rèn)為干預(yù)，有 一個(gè)自然發(fā)展過(guò)程。 老年人起病隱匿，自然經(jīng)過(guò)緩慢、癥狀表現(xiàn)不明顯。 對(duì)老年人要定期健康檢查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 變化迅速 老年病雖起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情遷延，但當(dāng)發(fā)展 到一定階段后，器官

5、功能處于衰竭邊緣，遇有應(yīng)急反 應(yīng)，就會(huì)出現(xiàn)明顯病情變化。 發(fā)病方式獨(dú)特： 隨著老化程度加重，老年人最脆弱的部位是腦、下尿 路、心血管及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。無(wú)論何種病發(fā)作，都以跌倒、 不想活動(dòng)、精神癥狀、大小便失禁及生活能力喪失等 老年病五聯(lián)征之一或幾項(xiàng)表現(xiàn)出來(lái)，年齡越大越是如 此。 切忌將其誤認(rèn)為年老所致而延誤診斷和治療。 癥狀和體征不典型 不表現(xiàn)疾病的特異癥狀：如老年肺炎和感冒僅表現(xiàn) 納少、乏力，缺乏呼吸道癥狀。 共存的多種疾病之間的相互影響，使癥狀不典型。 無(wú)癥狀多。 將典型表現(xiàn)誤認(rèn)為不典型 原因是：衰老、病癥、病疾交織在一起，加之老年人感受力差。 合并癥多 老年人患病的臨床癥狀復(fù)雜，很多因素的早期

6、影響 可導(dǎo)致合并癥出現(xiàn)。 感染：免疫力低下、慢性病各種感染抗生素 真菌感染。是常見(jiàn)并發(fā)癥和死亡原因。 水電解質(zhì)紊亂： 細(xì)胞內(nèi)液少、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差、代償能力減退易紊 亂。 口渴中樞敏感性差無(wú)口渴感失水。 多臟器功能衰竭 運(yùn)動(dòng)減少性疾?。何s、褥瘡、骨質(zhì)疏松、血栓、 癡呆等。 藥物不良反應(yīng)多： 老年人常見(jiàn)一人多病,而接受多種藥物治療。 老年人消化功能減退影響藥物吸收,肝臟對(duì)藥物的代謝 及腎臟對(duì)藥物的排泄等功能障礙,導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積易 于中毒。 衰老機(jī)體自穩(wěn)狀態(tài)失控,增加了機(jī)體對(duì)許多藥物的敏感 性并大大改變了神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系常規(guī)劑量的反應(yīng)性。 衰老伴隨思維及精神的變化造成用藥不能安全有效,不 良反

7、應(yīng)多有發(fā)生。 一般比成人高3倍，情節(jié)嚴(yán)重。 應(yīng)注意這一問(wèn)題的嚴(yán)重性,合理用藥。 減少醫(yī)源性疾病值得重視。 四、老年病要點(diǎn) 區(qū)分衰老與疾病 衰老本身不會(huì)導(dǎo)致癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀或突然功能減 退都是疾病所至。 衰老和疾病的表現(xiàn)不同：如深睡眠減少、快眼動(dòng)睡眠/ 非快眼動(dòng)睡眠增加衰老；白天嗜眠、夜間失眠病理 改變。70歲后主動(dòng)脈瓣早期收縮期雜音3/6、不向頸 部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣硬化； 3/6、向頸部傳導(dǎo)、A2減 弱拌震顫-主動(dòng)脈瓣狹窄等。 生理儲(chǔ)備有限：運(yùn)動(dòng)后體力不足、絕對(duì)臥床后功能恢 復(fù)慢、制動(dòng)后易攣縮等。 提高自身臨床素質(zhì)：按全科醫(yī)生的模式，英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。 加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。 第二節(jié) 老年診斷學(xué) 一、病史采集

8、 內(nèi)容：除普通病人的內(nèi)容外，應(yīng)補(bǔ)充老年患者的有關(guān)內(nèi) 容。如：營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀況、ADL能力、用藥情況、社交 狀況、治療計(jì)劃和目標(biāo)等。 價(jià)值：從老年人獲得的病史，診斷價(jià)值低。原因是老年 人有潛在性疾病、臨床表現(xiàn)不典型、病程長(zhǎng)、感覺(jué)遲鈍、 語(yǔ)言障礙癡呆等。但不能忽略病史對(duì)診斷的重要性。 困難與對(duì)策：記憶不確切向家屬或陪住了解、翻閱過(guò) 去病歷；反應(yīng)遲鈍詢問(wèn)速度慢、語(yǔ)言清晰、耐心、正面 接觸病人、配合查體；主訴多與少，多耐心，少誘導(dǎo)； 隱瞞癥狀仔細(xì)。 二、體格檢查 生命體征 基礎(chǔ)體溫低，70歲以上患者的感染常無(wú)發(fā)熱，若午后體 溫比晨起高1度以上，應(yīng)視為發(fā)熱。 低溫癥（35度）。 直立性低血壓：平臥10

9、分鐘，直立后1、3、5分鐘各測(cè) 血壓1次，直力時(shí)任何一次收縮壓較臥位20mmHg或舒 張壓10mmHg。 餐后低血壓：餐后收縮壓比餐前降低20mmHg、舒張 壓10mmHg。多見(jiàn)早餐。 假性高血壓：見(jiàn)于動(dòng)脈硬化，用Osler試驗(yàn)判斷（將袖套 充氣，使其超過(guò)患者收縮壓20mmHg，若應(yīng)能觸摸到橈 動(dòng)脈搏動(dòng)即為陽(yáng)性）。 老年人呼吸25次/分可能是下呼吸道感染的信號(hào)。 一般狀況 認(rèn)知 精神狀態(tài) 步態(tài) 供血情況：以皮膚溫度和淺靜脈的充盈度判斷。 皮膚、粘膜：肝掌、結(jié)膜炎、結(jié)膜脂肪沉積、唇色素沉積等。 頭部 顳動(dòng)脈有無(wú)壓痛及增厚-炎癥。 聽(tīng)力檢查 視力檢查 口腔檢查 頸部 活動(dòng)度 血管雜音 頸部強(qiáng)直：可

10、見(jiàn)于癡呆、腦血管病、頸椎病、肌肉損傷、 帕金森氏病等 頸靜脈充盈度 胸部 外觀 少量濕羅音隨體位改變、深呼吸消失肺邊緣組織膨脹 不全。 濕羅音長(zhǎng)期存在、部位固定慢性支氣管炎。 胸闊、脊柱變形心臟移位。 心臟雜音 腹部 外觀 觸診：搏動(dòng)性腫塊腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈前方的包塊 叩診：有無(wú)尿潴留等。 指診 四肢 外觀 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 運(yùn)動(dòng)情況：間歇性跛行（測(cè)靜息踝/上臂收縮壓，正常人 0.09，如低于0.5可提示本病）。 肢體動(dòng)脈供血不足：平臥抬高下肢（45度、3分鐘），然 后坐位肢體下垂，觀察腳掌皮膚溫度與顏色，抬高肢體皮 膚顏色蒼白、發(fā)涼，下垂10秒鐘未恢復(fù)，2-3分鐘后出現(xiàn) 深紫紺性潮紅。脈管炎、動(dòng)

11、脈血栓閉塞等 神經(jīng)系統(tǒng) 高級(jí)腦機(jī)能 顱神經(jīng) 運(yùn)動(dòng) 感覺(jué) 反射 病理征 功能評(píng)價(jià) 主要是ADL方面的評(píng)價(jià)。 三、檢驗(yàn)參考植 是判斷老年人正常或異常的標(biāo)準(zhǔn)，是診斷的重要依據(jù)。 現(xiàn)有的正常參考植不能充分反映實(shí)際情況。 常規(guī)檢查 血常規(guī) 紅細(xì)胞隨增齡而降低，老年人比成年人減少10%，到高 齡時(shí)性別差異消失。一般紅細(xì)胞3.51012/L，血紅蛋 白110g/L，紅細(xì)胞壓積0.35，作為貧血標(biāo)準(zhǔn)。 白細(xì)胞數(shù)多數(shù)認(rèn)為無(wú)變化，但也有認(rèn)為3.0-8.9(或7.5) 109/L，T淋巴細(xì)胞減少，60歲減少30%。 血小板無(wú)明顯變化。 尿常規(guī) 腎糖閾升高，血糖升高尿糖可陰性。 白細(xì)胞20/高倍有病理意義。 尿培養(yǎng)污

12、染率高，可靠性低，男性103/ml、女性 104/ml為真性菌尿界限。 血沉 變化范圍大，669 mm/h。 20歲起每增加10歲，加快2mm/h。 有人認(rèn)為男性24.1 mm/h，女性34.4mm/h，30 40mm/h無(wú)病理意義，65mm/h考慮感染、腫瘤、結(jié) 締組織病。 生化檢查 電解質(zhì) K、Na、CL、Mg與成人無(wú)差距，Ca降低，P降低。 血清鐵和不飽和鐵結(jié)合力降低510%或無(wú)變化。 血脂 隨年齡增大，血脂先高后低。 總膽固醇和低密度脂蛋白20-25歲開(kāi)始持續(xù)升高，60-70 歲達(dá)到高峰，以后下降，女性絕經(jīng)期前低于男性。 高密度脂蛋白在20-60歲保持穩(wěn)定，以后稍升高，70歲 后開(kāi)始下

13、降，女性高于男性。 甘油三酯在成年期逐漸升高，男性50-60歲，女性60-70 歲開(kāi)始下降。 血糖 一般認(rèn)為空腹血糖無(wú)變化，但有報(bào)道50歲后每增加10歲， 升高0.050.1mmol/L（1-2mg/dl）。 糖負(fù)荷后的血糖隨年齡增高，50歲后每增加10歲，餐后1h 血糖升高0.56mmol/L（10mg/dl），餐后2h及3h血糖上升 0.28 mmol/L（5mg/dl）。 機(jī)制：對(duì)胰島素敏感性降低和細(xì)胞糖運(yùn)輸?shù)鞍椎淖兓嘘P(guān)。 尿素氮、肌酐、尿酸 尿素氮參考范圍變寬，上限高出成年人40%。 一般認(rèn)為肌酐變化不大，不能完全反映損傷程度。因肌肉 萎縮、活動(dòng)量下降，產(chǎn)量低。 尿酸無(wú)變化或略高。

14、上述變化與腎小球?yàn)V過(guò)率降低有關(guān)。 功能檢查 肝功能 血清白蛋白降低10%左右，合成少、分解多。 和球蛋白升高。 IgG和IgA升高，A/G減低。 GOT、GPT、LDH、AKP、 -GT、膽紅素?zé)o變化。 腎功能 入球動(dòng)脈變窄、血流降低，GFR降低。 用Ccr反映GFR，若Ccr低于計(jì)算值提示病理因素所致，等于或 高于計(jì)算值為增齡因素所致；Ccr白天低夜間正常生理性， 白天和夜間均低病理性。 尿濃縮功能低，有血容量不足的可能。 酚紅排泄試驗(yàn)：50歲后降低，60歲為30%，22%腎功低下。 肺功能 肺活量、1秒率、1秒鐘通氣量降低。 肺彈性減退、氣道塌陷、V/Q下降。 坐位PaO2=104 .2-

15、0.27年齡（歲），臥位PaO2=103 .5-0.42年齡（歲）， PaO2正常下限是70mmHg。 PaCO2、pH和HCO3-無(wú)明顯變化。 易發(fā)生缺氧、精神癥狀等。 內(nèi)分泌功能 垂體功能：黃體生成素、促卵泡素、隨年齡增高。 甲狀腺功能：基礎(chǔ)代謝率低，一般認(rèn)為T3、T4無(wú)變化。 腎上腺功能：17-酮類固醇、腎素、醛固酮降低；兒茶酚胺、 腎上腺素、 去甲腎上腺素增高。 性腺功能：男性30歲后雄性激素減少，60歲降50%，女性無(wú)差異，50歲后， 女性雌激素及黃體減少，到80歲降低50%。 鈣代謝：鈣負(fù)荷的降鈣素明顯降低，可被雌激素糾正，1，25（OH）2-D3降 低。 凝血功能 血小板功能亢進(jìn)

16、、表面粘附功能增加對(duì)腎上腺和ADP 誘導(dǎo)的凝集功能增強(qiáng)。 原因：血小板膜上受體減少，2受體增加。 四、老年病診斷 診斷思路 老年人由于多病共存，不能用一元論解釋患者的全部表現(xiàn)，必須 采取多元論，用2種或2種以上的疾病來(lái)解釋。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于衰老引起的一系列解剖、生理、代謝的變化癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn) 不同與成年人。如老年男女性少尿標(biāo)準(zhǔn)為926ml/d和708ml/d，與排泄 功能下降，尿濃縮功能差有關(guān)。 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于老年病表現(xiàn)不典型、多病共存不能把某病標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)化，不一 定每一種病都符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。如肺心病和冠心病共存時(shí)，冠心病不 能用以往的標(biāo)準(zhǔn)套用，需在肺心病的基礎(chǔ)上具備下列條件之

17、一：心 絞痛或心肌梗死；無(wú)其他原因的左室大；心前導(dǎo)聯(lián)ST-T持續(xù)改變； 心臟各類傳導(dǎo)阻滯（右束支除外）。 診斷格式 老年人多病共存，其診斷格式應(yīng)按主次順序排 列，主要疾病排列在前，在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病 有關(guān)的疾?。úl(fā)?。┡旁谄浜?，與主要疾病無(wú)關(guān) 的疾病（并發(fā)?。┡旁谧詈蟆?如：右側(cè)肺炎；右側(cè)胸膜炎；冠心?。磺傲邢?增生。 也可按疾病發(fā)生順序排列。 如：高血壓；冠心病；腦梗塞。 五、健康評(píng)估 WHO提出：健康不僅是沒(méi)有疾病和疼痛，而且包括身體、 心理、社會(huì)方面的完好狀態(tài)。 WHO組織全球性合作的“健康老齡化決定性因素”方案 提出：健康是指軀體、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理和智力五個(gè)方 面的良好狀態(tài)。 老年人的健康評(píng)估應(yīng)采取多維的評(píng)價(jià)方法，包括ADL、 軀體健康、心理健康、社會(huì)健康、經(jīng)濟(jì)狀況等。 ADL 軀體健康 形體健康：具有標(biāo)準(zhǔn)體格指數(shù)，無(wú)明顯畸形。 功能正常：各系統(tǒng)。 心理健康：指人們的心理行為能適應(yīng)社會(huì)環(huán)境變化， 按著社會(huì)的要求的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)人的欲念，獲得生活的 滿足。 標(biāo)準(zhǔn)：有充分的安全感；有自知之明；生活目標(biāo) 切合實(shí)際，能現(xiàn)實(shí)地對(duì)待和處理周圍發(fā)生的事情；能 與周圍環(huán)境保持良好接觸，并經(jīng)常保持興趣；能保持 自己人格完整與和諧；具有從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)的能力； 情緒豁達(dá)與控制適度；能保持良好的和適當(dāng)?shù)娜穗H關(guān) 系；能在集體允許范圍內(nèi)做出適度的個(gè)