急性上消化道出血規(guī)范化診治流程

1、急性上消化道出血 規(guī)范化診治流程 消化內(nèi)科 吳李飛 2016年7月 o 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015） 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會 o 急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015） 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 o 非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理（2015） 歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學會 o Baveno VI共識報告：門靜脈高壓的風險分層和個體化管理 （2015） 外國肝病科相關專家小組 o 肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家 共識（2015） 中華醫(yī)學會外科學分會門靜脈高壓癥學組 o 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015） 中華醫(yī)學會肝病學

2、分會 國內(nèi)外主要指南 主要內(nèi)容 再評估與病因治療再評估與病因治療 緊急評估與處置緊急評估與處置 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病病因發(fā)病病因 基本概述基本概述 消化道出血的部位與原因 上消化道出血上消化道出血 - 食管靜脈曲張出血 - 非食管靜脈曲張出血 下消化道出血下消化道出血 中消化道出血中消化道出血 消化道出血 o 定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指 腸, 胰腺,膽道、胃空腸吻合術后吻合口附近 疾患)的急性出血 o 大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循 環(huán)血容量的20% o 急診常見病之一，潛在危險大，往往合并肝膽、 心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素 主要分類 o 按

3、出血性質(zhì)分為：急性、慢性 o 按出血多少分為： 大量出血：短時間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象 顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無循環(huán)障礙表現(xiàn) 隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實驗陽性 o 按出血程度分為： 輕度出血：失血量1500ml，即占全身總血量的30%以上 o 急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGH）：80-90% o 急性靜脈曲張性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高 各種肝硬化失代償期 門靜脈炎、血栓形成、鄰近腫塊壓迫等致門靜脈阻塞性高壓 膽胰疾病 急性非靜脈曲張性上消化道出血 消化性潰瘍 惡性腫瘤 應激性潰瘍 服用NSAIDs 服用阿司匹林及 其

4、他抗血小板藥 o 不同病因所致消化道出血，其治療及預防再出血方 案、總體預后有很大區(qū)別 o 病因問診及細致查體很重要 o 典型癥狀 上消化道出血上消化道出血 慢性隱性出血慢性隱性出血 未觀察到便血，反復發(fā) 作的缺鐵貧，糞便潛血實 驗陽性 慢性顯性出血慢性顯性出血 肉眼可觀察到嘔血，伴 或不伴解柏油樣便 急性大出血急性大出血 有嘔血，鮮紅或暗紅色 便血伴循環(huán)和重度貧血 低血壓、休克 o 不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、 出冷汗等 出血量700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥 、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血 壓下降等 出血量1000ml，可產(chǎn)生休克

5、o 不典型癥狀 n 發(fā)熱： 大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不 超過38，可持續(xù)35天 機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝 增高 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有 并發(fā)癥存在 哪些病人應當考慮急性上消化道出血？ 急性上消化道出血（或疑似） u 以典型癥狀就診 的患者，容易診斷 （嘔血、黑便或血便， 伴有周圍循環(huán)功能衰 竭） u 以不典型癥狀 （頭暈、乏力、暈厥 等）就診的患者，急 診醫(yī)師應保持高度警 惕，積極明確或排除 上消化道出血的診斷 確定消化道出血 o 診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查 o 誤診： 咯血、口腔鼻咽出血 假性的嘔血與黑便 藥物(鐵劑

6、、鉍劑)，食物（動物血制品、咖啡）等 其他短時間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象： 宮外孕； 自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂； 動脈瘤、夾層破裂等 o 漏診： 部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無顯性出血 咯血咯血嘔血嘔血 病史肺結核、支擴、心臟病消化性潰瘍病、肝硬化 出血方式咳出嘔出 出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛 血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液 顏色鮮紅暗紅或咖啡色 血液反應堿性酸性 黑便無(咽下后有)有 嘔血與咯血鑒別 o 急診就診病人大出血比例高于門診病人 o 門脈高壓病人出血更兇猛（6%） o 部分沒有肝病史的EVB病人 o 上消

7、化道出血病人以消化性潰瘍居多 o 即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血 o 輕與重我們知道嗎？ 大出血病人的緊急處理應當綜合考慮 他們多長時間死亡 o 即刻 o 數(shù)分鐘 o 數(shù)分鐘至小時 o 小時至數(shù)天 o 數(shù)天至數(shù)月 o 數(shù)月至數(shù)十月 心源性猝死 窒息 大出血（內(nèi)、外） 重癥感染 腫瘤 免疫病 急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似） 緊急評估緊急評估： 意識狀態(tài)評估 A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降 B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度 C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間 緊急處置緊急處置： 氣道保護，機械通氣 液體復蘇、輸血 經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑

8、素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用 血管加壓素廣譜抗生素 二次評估二次評估： 病史、查體、實驗室和輔助檢查 病情嚴重程度評估 是否存在活動性出血 預后的評估 藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療 無反應，大動脈 搏動消失 心心 肺肺 復復 蘇蘇 病情穩(wěn)定，門診住院治療病情穩(wěn)定，門診住院治療介入、外科手術治療介入、外科手術治療 治療后再次評估治療后再次評估 緊急評估病情穩(wěn)定緊急評估病情穩(wěn)定 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程 p 緊急評估（即刻完成） 患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸 及立即開始心肺復蘇 o對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷

9、oGlassgow評分 8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取 保護措施 意識意識 判斷判斷 眼睛運動語言肢體運動 6按要求活動肢體 5準確對答疼痛能定位躲避 4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動 3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲 2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直 1不睜眼無語言無運動 意識狀態(tài)評分表（意識狀態(tài)評分表（Glassgow Glassgow 評分）評分） 緊急評估 A. A. 氣道氣道 B. B. 呼吸呼吸 C. C. 循環(huán)循環(huán) 急性上消化道出血急診診治流程 急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似） 緊急評估緊急評估 o 一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘

10、內(nèi)完成） o 常規(guī)處理 心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測 對嚴重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復蘇 意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量 患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側，避免誤吸 意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗 肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時 慎重，避免加重出血 吸氧吸氧 （Oxygen, OOxygen, O） 監(jiān)護監(jiān)護 （Monitoring, MMonitoring, M） 建立靜脈通路建立靜脈通路（ Intravanous, IIntravanous, I） 緊急處置 急性失血對循環(huán)的影響 血 色 素結 果 7.0細胞氧供邊緣

11、 6.0誘發(fā)心絞痛 5.0細胞功能障礙 30mmHg n尿量0.5ml/kg*h 2、液體的種類和輸液量： 晶體與膠體均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡 液、人工膠體、全血或其他血漿代制品 多數(shù)上消化道出血無需輸血，除外以下： n收縮壓30mmHg nHb70g/L，血細胞比容120bpm，出現(xiàn)暈厥等 注意：對于缺血性心臟病，門脈高壓、心腎功能 不全 Endoscopy.2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al 容量復蘇 輸血策略 p 輸血過多與輸血不足同樣有害 限制性輸血（ Hb70g/L時輸血，目標Hb濃度達70-90g/L ）較開 放性輸血

12、（ Hb90g/L時輸血，目標Hb濃度達90-110g/L ）可改 善患者預后，減少再出血率和降低病死率 p 輸注庫存血較多時，每輸注600ml血時需靜脈補 充葡萄糖酸鈣10ml p 必要時（纖維蛋白原1.5）輸注血漿 N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. Villanueva C et al 限制性液體復蘇與液體控制 p 對于靜脈曲張性消化道出血，血容量恢復要謹 慎，過度輸血和輸液可能導致繼續(xù)或再出血 p 避免僅用NS擴容，以免加重或加速腹水或其他 血管外液體蓄積 p 對高齡、伴心肺腎疾病的患者，應防止輸液量 過多過快，引起急性心功能不全、肺水腫等 p

13、 對急性大出血患者盡可能進行中心靜脈壓監(jiān)測 ，以指導液體輸入量 血容量充足的判定和輸血目標 o 血容量指標 收縮壓90-120mmHg 脈搏40ml/L 血Na+1.5 四肢濕冷、脈細速、 譫妄、無尿或少尿 注：休克指數(shù)注：休克指數(shù)= =心率心率/ /收縮收縮壓壓 潛血陽性 5ml 黑糞50ml 嘔血250ml 頭昏、乏力癥狀400ml 休克1000ml 判斷出血是否停止 o 消化道活動性出血常見表現(xiàn)： n反復嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色暗紅 ，腸鳴音活躍 n周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液及輸血后未見明顯改善，或 雖有好轉而又繼續(xù)惡化 nHb濃度、RBC及HCT持續(xù) Ret持續(xù) n補液與尿量足

14、夠情況下，BUN不下降或再次增高，除 腎功能受損外 o 一般腸道積血3日才能排凈 下胃管或三腔管，對幽門以上判定可靠 判斷出血部位及病因 o 病史與體檢-早期最重要 o 內(nèi)鏡-中后期為重要 o 影像學-輔助 o 手術探查-診斷+治療 根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位 o 伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失-潰瘍？ o 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張-肝硬化-V？ o 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大-膽道？ o 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？ o 伴出血傾向-血液??？肝病？尿毒癥？ o 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？ 上消化道出血的診斷方法 p 內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法 作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡

15、下治療 時機：容量復蘇后盡早進行，出血后24小時內(nèi)陽性率94 ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學會均推薦檢查前30-120分鐘臨時 靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi) 鏡需要 要求：仔細觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比 較容易遺漏病變區(qū)域-若仍未發(fā)現(xiàn)出血病變，應深插內(nèi)鏡 至乳頭部檢查；若發(fā)現(xiàn)2個以上病變，應判定出血性病灶 內(nèi)鏡檢查前風險評估 o 胃鏡檢查基本禁忌 嚴重心肺疾??；惡性心率失常、心?；顒悠诩?哮喘、呼吸衰竭不能平臥者 急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者 腐蝕性食管損傷的急性期 精神失常不能合作者 o 出血時胃鏡檢查禁忌 HR120；BP90；HB0.5ml 適應

16、證： 原因不明的急性消化道出血 臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位 不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷 出血預后的評估 Rockall 評分-再出血和死亡危險性評估 變量評 分 0 1 2 3 年齡(歲) 60607980 休克狀況無休克心動過速低血壓 伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病 和其他重要伴發(fā)病 肝衰竭、腎衰竭 和癌腫播散 內(nèi)鏡診斷無病變 MalloryWeis s綜合征 潰瘍等其 他病變 上消化道惡性疾病 內(nèi)鏡下出 血征象 無或有黑痣上消化道血液潴留，粘附 血凝塊，血管顯露或噴血 積分5分為高危，34分為中危，02分為低危 Blatchford評分-早期評價 評分6分為低危， 6分為中高危 Ch

17、ild-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能 項目 分數(shù) 123 膽紅素（umol/L）51.3 白蛋白（g/L）35283528 凝血酶原時間（延長秒數(shù)）6 腹水無易控制難控制 肝性腦病無1-2級3-4級 A級6分；B級79分；C級1O分 3分預后較好，8分死亡率高 急性上消化道出血（或疑似） 緊急評估 緊急處置 二次評估 藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療 急性上消化道出血急診診治流程 治療措施三：止血 o 藥物止血 o 三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血 的治療） o 內(nèi)鏡下止血 o 介入治療（中下消化道） o 手術止血 藥物止血 o 促進凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已

18、酸、凝血酶 、立止血-療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用 o 收縮血管：安絡血，去甲腎上腺素 o 收縮胃腸道血管：減少血流量可達42%垂體后葉素、生長抑 素及其類似物（施他寧、善得定奧曲肽） o 口服或胃內(nèi)灌注止血藥 口服或胃內(nèi)灌注止血藥 o 去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易 氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍 口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應用2到3次 灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12 次無效換藥 o 凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白 5001000U，口服或灌注，Q6-4h

19、，用量根據(jù)出血量及頻率而 定 絕對不能注射 o 云南白藥 三腔二囊管壓迫止血 o 暫時性止血措施藥物難以控制的大出血的急救 措施，為內(nèi)鏡或介入手術止血創(chuàng)造條件 o 可有效控制出血，止血率達80 90 o 但復發(fā)率高達50%以上，并發(fā)癥多 局部粘膜糜爛、穿孔 吸入性肺炎 氣管阻塞窒息等 三腔二囊管壓迫止血 o 有研究認為，入院接受 12h三腔二囊管壓迫止 血及常規(guī)藥物治療，24 小時內(nèi)進行內(nèi)鏡下結扎 /組織膠止血安全有效 Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81. 內(nèi)鏡下止血（一） o 噴灑止血藥： 去甲腎上腺素(48mg

20、+NS100ml) 凝血酶(10002000U+NS1020ml)等 o 局部注入藥物止血： （1）收縮血管： 腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml 無水酒精：每點0.1-0.2ml，總量12ml （2）使蛋白凝固： 硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射 ，每次23ml 內(nèi)鏡下止血（二） o 熱凝止血 n 高頻電凝、APC、熱探頭、微波 o 機械止血：各類止血夾，OTSC吻合夾系統(tǒng) o 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療(EIS) o 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?EVL) o 內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠粘合劑治療 各類止血夾 TTSC夾：小范圍出血 OTSC夾：較大管徑的血管破裂出血或其他原因引 起的難治性出血 尖齒型夾尖齒型夾長尖齒型夾長尖齒型夾圓齒型夾圓齒型夾 OTSC吻合夾-止血示意圖 OTSCOTSC吻合夾止血效果吻合夾止血效果 o 較大管徑的動脈出血 2mm o 較大管徑的動脈出血 2mm o 彌漫性潰瘍出血面積 2cm o 十二指腸球后潰瘍出血 o 胃小彎上部的潰瘍出血 推薦：OTSC一線治療 食管靜脈曲張多發(fā)出血還不是治療適應癥食管靜脈曲張多發(fā)出血還不是治療適應癥 = 正在進行臨床試驗 食管靜脈曲張