系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理查房 概念概念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的、特異性自系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的、特異性自 身免疫性結(jié)締組織病。身免疫性結(jié)締組織病。 特點特點 病人體內(nèi)可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物病人體內(nèi)可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物 等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。本病病程等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。本病病程 遷延，病情反復(fù)發(fā)作。本病以女性多見，育齡年遷延，病情反復(fù)發(fā)作。本病以女性多見，育齡年 齡男女之比約為：。齡男女之比約為：。 病因病因 病因未明，可能與遺傳，性激素，環(huán)境等有關(guān)。病因未明，可能與遺傳，性激素，環(huán)境等有關(guān)。 發(fā)病機制發(fā)病機

2、制 可能是由于具有遺傳體質(zhì)者，在各種致病因子可能是由于具有遺傳體質(zhì)者，在各種致病因子 （感染，藥物，紫外線等）的作用下，促發(fā)了異常（感染，藥物，紫外線等）的作用下，促發(fā)了異常 的免疫應(yīng)答，從而持續(xù)產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物和致的免疫應(yīng)答，從而持續(xù)產(chǎn)生大量的免疫復(fù)合物和致 病性自身抗體，引起組織損傷。病性自身抗體，引起組織損傷。 病理病理 本病的基本病理變化為結(jié)締組織的纖維蛋白變性，本病的基本病理變化為結(jié)締組織的纖維蛋白變性， 結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫，壞死性血管炎。結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫，壞死性血管炎。 受損器官的特征性改變有：受損器官的特征性改變有： * *狼瘡小體（蘇木紫小體）狼瘡小體

3、（蘇木紫小體） * *“洋蔥皮樣洋蔥皮樣”病變病變 * *狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 眼 消化系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 腎臟 肺與胸膜 心血管 骨骼肌肉 皮膚黏膜 全身癥狀 臨床表現(xiàn) 診斷要點診斷要點 1. 1.蝶形紅斑或盤狀紅斑；蝶形紅斑或盤狀紅斑；2.2.日光過敏；日光過敏；3.3.口腔潰口腔潰 瘍；瘍；4.4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；5.5.漿膜炎（胸漿膜炎（胸 膜炎或心包炎）；膜炎或心包炎）；6.6.腎炎（蛋白尿腎炎（蛋白尿. .g/dg/d或或 細胞管型尿）；細胞管型尿）；7.7.神經(jīng)系統(tǒng)損傷（抽搐或精神癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷（抽搐或精神癥 狀）；狀）；8.8.血象異常（白

4、細胞血象異常（白細胞4 4109/109/或血小或血小 板板109/109/）或溶血性貧血；）或溶血性貧血；9.9.狼瘡細狼瘡細 胞抗體或抗雙鏈抗體陽性；胞抗體或抗雙鏈抗體陽性；10.10.抗抗m m抗體抗體 陽性；陽性；11.11.抗核抗體陽性；抗核抗體陽性；12.12.狼瘡帶試驗陽性；狼瘡帶試驗陽性； 13.13.補體低于正常。補體低于正常。 符合其中四條或四條以上者即可確診。符合其中四條或四條以上者即可確診。 治療要點治療要點 * *非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 * *腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 * *抗瘧藥抗瘧藥 * *免疫抑制劑免疫抑制劑 病例介紹病例介紹 基本資料基本資料 姓

5、名：王姓名：王某某某某 性別：女性別：女 年齡：年齡：1313歲歲7 7月月 職業(yè)：學(xué)生職業(yè)：學(xué)生 主訴：反復(fù)低熱，關(guān)節(jié)腫痛主訴：反復(fù)低熱，關(guān)節(jié)腫痛1 1年半年半 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者自發(fā)病起在當?shù)丶捌渌t(yī)院分別就診，均診患者自發(fā)病起在當?shù)丶捌渌t(yī)院分別就診，均診 斷為斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但效果不佳。，但效果不佳。于于20142014年年3 3月月 2828日收入日收入我院我院內(nèi)分泌科。輔助檢查：內(nèi)分泌科。輔助檢查：B B超示超示: :脾腫脾腫 大；大；ds-DNA(+)ds-DNA(+)，滴度，滴度800IU/ml800IU/ml。診斷為系統(tǒng)性紅。診斷為系統(tǒng)性紅 斑狼瘡，狼瘡性腎

6、炎，肝功能異常。經(jīng)甲強龍治斑狼瘡，狼瘡性腎炎，肝功能異常。經(jīng)甲強龍治 療，丙種球蛋白療，丙種球蛋白10g ivgtt qd10g ivgtt qd* *4d4d，更昔洛韋抗，更昔洛韋抗 病毒，法能調(diào)節(jié)代謝、護胃，補充白蛋白，低分病毒，法能調(diào)節(jié)代謝、護胃，補充白蛋白，低分 子肝素抗凝等治療。于子肝素抗凝等治療。于4 4月月7 7日反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐日反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐 ，兩眼上翻，嘔吐白沫，經(jīng)安定靜脈推注及安定，兩眼上翻，嘔吐白沫，經(jīng)安定靜脈推注及安定 、德巴金靜脈泵入后癥狀可緩解，為進一步診治、德巴金靜脈泵入后癥狀可緩解，為進一步診治 于當晚于當晚2323：0000轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU科?？?。 病

7、情經(jīng)過病情經(jīng)過 患者發(fā)育正常，患者發(fā)育正常，雙下肢膝以下雙下肢膝以下腫脹，滿月臉，顏面潮紅，腫脹，滿月臉，顏面潮紅， 顏面、手掌、骶尾部見散在紅斑。入顏面、手掌、骶尾部見散在紅斑。入ICUICU時呼吸時呼吸2626次次/ /分，分， 心率心率110110次次/ /分，分，血壓血壓160/110mmhg160/110mmhg，神志不清，神志不清，四肢抽搐，四肢抽搐， 牙關(guān)緊閉，雙瞳孔擴大，等圓，牙關(guān)緊閉，雙瞳孔擴大，等圓，四肢肌力及肌張力正常，四肢肌力及肌張力正常， 雙雙側(cè)側(cè)Kerning(+)Kerning(+)。WBC7.9WBC7.9109/L109/L；PLT169PLT169109/L

8、109/L； TP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/LTP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/L。入科后行。入科后行5 5次血漿置次血漿置 換，抗癲癇，激素及免疫抑制劑，并預(yù)防感染，糾正電解換，抗癲癇，激素及免疫抑制劑，并預(yù)防感染，糾正電解 質(zhì)紊亂等治療后患者未再抽搐，面部未見紅斑，肝腎功能質(zhì)紊亂等治療后患者未再抽搐，面部未見紅斑，肝腎功能 正常，正常，ds-DNAds-DNA滴度滴度53.253.2IU/mlIU/ml，丙戊酸鈉濃度，丙戊酸鈉濃度77.95mg/L77.95mg/L， 四肢肌力及肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。四肢肌力及肌張

9、力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 于于4 4月月1818日出院。日出院。 護理診斷護理診斷 1.1.有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān) 2.2.有窒息的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)有窒息的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān) 3.3.電解質(zhì)紊亂：與腎炎、血漿置換有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與腎炎、血漿置換有關(guān) 4.4.有出血的危險：與血小板減少有關(guān)有出血的危險：與血小板減少有關(guān) 5.5.有感染的危險有感染的危險: :與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管有關(guān)與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管有關(guān) 6.6.皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性反應(yīng)有 關(guān)關(guān) 7.7.焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、

10、皮膚損害有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān) P1P1有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān) 護理目標：避免發(fā)生墜床、舌咬傷等事故。護理目標：避免發(fā)生墜床、舌咬傷等事故。 I1I1遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。嚴格臥床休息，適遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。嚴格臥床休息，適 當約束患者四肢，應(yīng)用床檔。避免各種不良刺激當約束患者四肢，應(yīng)用床檔。避免各種不良刺激 誘發(fā)癲癇發(fā)作，發(fā)作時口腔放置包裹紗布的壓舌誘發(fā)癲癇發(fā)作，發(fā)作時口腔放置包裹紗布的壓舌 板，保護抽搐肢體，不可按壓，以免造成骨折或板，保護抽搐肢體，不可按壓，以免造成骨折或 關(guān)節(jié)脫位并。關(guān)節(jié)脫位并。 O1O1患者癲癇發(fā)作漸減輕至不

11、發(fā)作，未出現(xiàn)墜床、舌患者癲癇發(fā)作漸減輕至不發(fā)作，未出現(xiàn)墜床、舌 咬傷等事故。咬傷等事故。 P2P2有窒息的危險：與癲癇發(fā)作時分泌物增多有窒息的危險：與癲癇發(fā)作時分泌物增多 有關(guān)有關(guān) 護理目標：住院期間不發(fā)生窒息。護理目標：住院期間不發(fā)生窒息。 I2I2遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。床頭抬高遵醫(yī)囑使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。床頭抬高3030度，頭度，頭 偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；床邊備吸痰器，吸偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；床邊備吸痰器，吸 痰痰prnprn；及時清除口腔異物及分泌物。；及時清除口腔異物及分泌物。 O2O2住院期間未發(fā)生窒息住院期間未發(fā)生窒息 P3P3電解質(zhì)紊亂：與血漿置換有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與血漿

12、置換有關(guān) 護理目標：及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的癥狀并盡快恢復(fù)護理目標：及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的癥狀并盡快恢復(fù) 電解質(zhì)的平衡。電解質(zhì)的平衡。 I3I3及時發(fā)現(xiàn)低血鉀、低血鈣的癥狀。積極治療原發(fā)及時發(fā)現(xiàn)低血鉀、低血鈣的癥狀。積極治療原發(fā) 病，給予富含鉀的食物。遵醫(yī)囑氯化鉀靜脈滴注病，給予富含鉀的食物。遵醫(yī)囑氯化鉀靜脈滴注 及口服?？诜r以果汁或牛奶稀釋，飯后服，以及口服?？诜r以果汁或牛奶稀釋，飯后服，以 減少對胃腸道的刺激。遵醫(yī)囑補鈣。減少對胃腸道的刺激。遵醫(yī)囑補鈣。q1hq1h計尿量及計尿量及 2424小時出入量。小時出入量。 O3O3患者血鉀患者血鉀/ /血鈣濃度恢復(fù)至正常范圍。血鈣濃度恢復(fù)至正常范圍

13、。 P4P4有出血的危險：與血小板減少有關(guān)有出血的危險：與血小板減少有關(guān) 護理目標：及時發(fā)現(xiàn)和控制出血。護理目標：及時發(fā)現(xiàn)和控制出血。 I4I4護理措施：護理措施： 嚴密觀察有無出血情況，有無血尿。嚴密觀察有無出血情況，有無血尿。 絕對臥床，防止外傷，盡量減少穿刺，針眼處延絕對臥床，防止外傷，盡量減少穿刺，針眼處延 長按壓時間。指導(dǎo)患者勿摳鼻，勿用力排便。飲長按壓時間。指導(dǎo)患者勿摳鼻，勿用力排便。飲 食清淡，勿過硬過熱。于食清淡，勿過硬過熱。于4 4月月1111日輸注血小板日輸注血小板10U10U ，冷沉淀，冷沉淀10U10U。 O4O4護理評價：未見活動性出血。護理評價：未見活動性出血。4

14、4月月1717日血小板：日血小板： 116116* *1010* *9 9/L/L（100-300100-300）。 P5P5有感染的危險有感染的危險: :與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管與免疫功能缺陷、留置導(dǎo)管 有關(guān)有關(guān) 護理目標：患者體溫正常，不發(fā)生感染。護理目標：患者體溫正常，不發(fā)生感染。 I5I5接觸病人前后嚴格手衛(wèi)生。密切觀察感染跡象，遵醫(yī)接觸病人前后嚴格手衛(wèi)生。密切觀察感染跡象，遵醫(yī) 囑給予抗生素囑給予抗生素, ,現(xiàn)配現(xiàn)用。給患者戴口罩，指導(dǎo)患者現(xiàn)配現(xiàn)用。給患者戴口罩，指導(dǎo)患者 多飲水，飲食清淡，易消化食物，補充足夠熱量，優(yōu)多飲水，飲食清淡，易消化食物，補充足夠熱量，優(yōu) 質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，

15、以增強機體抵抗力。每四小時測質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，以增強機體抵抗力。每四小時測 量體溫一次。股靜脈留置導(dǎo)管每周更換兩次貼膜，貼量體溫一次。股靜脈留置導(dǎo)管每周更換兩次貼膜，貼 膜松動或沾污時及時更換，導(dǎo)管使用前后正確沖、封膜松動或沾污時及時更換，導(dǎo)管使用前后正確沖、封 管。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，每日兩次清潔管。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，每日兩次清潔 外陰、尿道口。每日評估所有導(dǎo)管，并盡早拔除不必外陰、尿道口。每日評估所有導(dǎo)管，并盡早拔除不必 要的導(dǎo)管。要的導(dǎo)管。 O5O5護理評價護理評價: :患者體溫正常患者體溫正常, ,未發(fā)生感染。未發(fā)生感染。 P6P6皮膚完整性受損：與疾病所致的血管

16、炎性皮膚完整性受損：與疾病所致的血管炎性 反應(yīng)有關(guān)反應(yīng)有關(guān) 護理目標：已受損皮膚盡快修復(fù)，避免住院期間繼護理目標：已受損皮膚盡快修復(fù)，避免住院期間繼 續(xù)發(fā)生皮膚損害。續(xù)發(fā)生皮膚損害。 I6I6保持皮膚清潔干燥，每天溫水擦洗，禁止使用堿保持皮膚清潔干燥，每天溫水擦洗，禁止使用堿 性肥皂。避光，避免抓撓，修剪指甲，患者煩躁性肥皂。避光，避免抓撓，修剪指甲，患者煩躁 時使用約束帶，鼓勵患者攝入足夠蛋白質(zhì)、維生時使用約束帶，鼓勵患者攝入足夠蛋白質(zhì)、維生 素和水分，以維持正氮平衡，滿足組織修復(fù)的需素和水分，以維持正氮平衡，滿足組織修復(fù)的需 要。要。 O6 O6 顏面、手掌、骶尾部紅斑顏面、手掌、骶尾部紅

17、斑范圍縮小，顏色較前明范圍縮小，顏色較前明 顯變淡顯變淡. . P7 P7 焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、皮膚損害有關(guān) 護理目標：患者積極配合治療，家庭支持水平上升護理目標：患者積極配合治療，家庭支持水平上升 I7I7患者性格內(nèi)向、抑郁，向病人及家屬介紹本病患者性格內(nèi)向、抑郁，向病人及家屬介紹本病的相的相 關(guān)知識，多與患者溝通、鼓勵其訴說心理感受，以關(guān)知識，多與患者溝通、鼓勵其訴說心理感受，以 消除患者消極緊張情緒及心理顧慮以配合治療。勸消除患者消極緊張情緒及心理顧慮以配合治療。勸 導(dǎo)病人家屬多給予關(guān)心、理解及心理支持；耐心解導(dǎo)病人家屬多給予關(guān)心、理解及心理支持；耐心

18、解 答病情，幫助患者及家長樹立信心。答病情，幫助患者及家長樹立信心。 O7O7患者能認識焦慮所引起的不良影響，舒適感有所增患者能認識焦慮所引起的不良影響，舒適感有所增 加加, ,家屬表示支持與理解。家屬表示支持與理解。 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1.1.注意個人衛(wèi)生，預(yù)防皮損處感染。注意個人衛(wèi)生，預(yù)防皮損處感染。 2.2.在穩(wěn)定期，可逐步增加運動量，以提高機體抵抗在穩(wěn)定期，可逐步增加運動量，以提高機體抵抗 能力，應(yīng)避免過度勞累。能力，應(yīng)避免過度勞累。 3.3.注意氣候變化，注意保暖，避免感冒，反復(fù)感冒注意氣候變化，注意保暖，避免感冒，反復(fù)感冒 會加重病情。不能曬太陽，夏天外出撐傘或戴草帽會加重病情。不

19、能曬太陽，夏天外出撐傘或戴草帽 。盡量不用化裝品。盡量不用化裝品。 4.4.遵醫(yī)囑服藥，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥遵醫(yī)囑服藥，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥 。 5.5.紅斑狼瘡是自身免疫性疾病，病程長，囑家屬給紅斑狼瘡是自身免疫性疾病，病程長，囑家屬給 予患者以精神支持和生活照顧，以維持其良好的心予患者以精神支持和生活照顧，以維持其良好的心 理狀態(tài)。理狀態(tài)。 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 五要：要聽從醫(yī)囑，要充分休息，要精神愉快，要五要：要聽從醫(yī)囑，要充分休息，要精神愉快，要 合理飲食，要定期復(fù)查合理飲食，要定期復(fù)查； 五不要：不要亂用藥，不要過度勞累，不要陽光暴五不要：不要亂用藥，不要過度勞累，不

20、要陽光暴 曬，不要道聽途說，不要突然停藥曬，不要道聽途說，不要突然停藥。 相關(guān)知識相關(guān)知識 血漿置換：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血血漿置換：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血 液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引 出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細胞成分，去除出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細胞成分，去除 致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子， 然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換 液輸回體內(nèi)。液輸回體內(nèi)。 置換頻度：第置換頻度：第24243636小時

21、置換一次，連續(xù)小時置換一次，連續(xù)3 35 5次為次為 一個療程。一個療程。 置換液種類：人血白蛋白；新鮮血漿；新鮮冰凍血置換液種類：人血白蛋白；新鮮血漿；新鮮冰凍血 漿；純化血漿蛋白分離液；血漿代用品；等量的漿；純化血漿蛋白分離液；血漿代用品；等量的 晶體置換液如林格液。晶體置換液如林格液。 血漿置換護理血漿置換護理 1.1.術(shù)前一天和當天進少量清淡飲食，不可食用油膩的術(shù)前一天和當天進少量清淡飲食，不可食用油膩的 食物，以免血清中脂肪過多，術(shù)前排空大小便。食物，以免血清中脂肪過多，術(shù)前排空大小便。 2.2.機器自檢安全正常運轉(zhuǎn)后預(yù)沖管路。機器自檢安全正常運轉(zhuǎn)后預(yù)沖管路。 3.3.患者平臥于床上，建立合適的血管通路，妥善固定患者平臥于床上，建立合適的血管通路，妥善固定 ，擺放較舒適的位置。，擺放較舒適的位置。 4.4.正確連接管路保證足夠的血容量，一般剛上機為正確連接管路保證足夠的血容量，一般剛上機為 50ml/min 50ml/min，待血壓平穩(wěn)血流量可調(diào)至，待