完整大病歷模板

1、住 院 志姓名： 職業(yè)： 性別： 住址：年齡： 入院日期：民族： 記錄日期：籍貫： 病史陳述者： 婚姻：可靠程度： 主訴：現(xiàn)病史：患者自發(fā)病以來精神食欲可，睡眠可，大小便未見明顯異常，體力、體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它傳染病史及接觸史；否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病、腎臟病病史；預(yù)防接種史不詳（或隨社會）；否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物藥物過敏史。系統(tǒng)回顧：頭顱五官：無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、喘憋；無咯血、胸痛、呼吸困難，無低熱、盜汗。循環(huán)系統(tǒng)：無活動后氣促、下肢水腫；無心悸、心前區(qū)疼痛、暈厥；無端坐呼吸；無

2、血壓增高。消化系統(tǒng)：無食欲減退、惡心、嘔吐、返酸、噯氣；無腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；無嘔血、黑便、便血及黃疸。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛；無血尿、腰痛；無排尿困難、夜尿增多、尿量異常及顏面水腫，無陰部瘙癢、陰部潰爛等。血液系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、耳鳴；無蒼白、黃染，無皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、皮下出血；無淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及骨痛。無心悸、舌痛，吞咽困難、惡心；無煩躁、記憶力減退；營養(yǎng)，消化，吸收狀況代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無多食、多飲、多尿；無怕熱、多汗、怕冷、畏寒；無頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、水腫；無顯著肥胖、明顯消瘦；無毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著；無肌肉震顫及痙攣；無煩躁、

3、性格、智力改變；無閉經(jīng)、產(chǎn)后大出血、性功能改變；骨骼、甲狀腺、體重肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)痛、游走性關(guān)節(jié)痛；無關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)紅腫；無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓、肌肉痛及肢體無力；無外傷，運(yùn)動障礙、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形神經(jīng)系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、眩暈及暈厥；無記憶力減退、視力障礙、失眠；無意識障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài)：有無情緒改變，焦慮、易于、幻覺、妄想、定向力障礙等，有時(shí)還應(yīng)了解其思維過程、智力、自知力 體格檢查t：r：次/分p：次/分bp：mmhg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識清晰，無急慢性病容，表情自然，自主體位，步入病房，查體合作。皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染、蒼白、紫紺；

4、溫度可，濕度中，彈性可；無皮疹，皮下出血點(diǎn)、紫癜、淤斑；無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕；無肝掌及蜘蛛痣；雙下肢無水腫。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕骨后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩下、滑車上、腹股溝淋巴結(jié)均未觸及腫大（部位，大小，數(shù)目，硬度，活動度，黏連情況，局部皮膚有無紅腫，波動，壓痛，瘺管，瘢痕等）。頭部：頭顱大小正常，無畸形，無壓痛，無包塊；頭發(fā)黑，分布均勻。眼：眉毛無脫落，分布均勻；雙瞼無水腫，上瞼無下垂，無倒睫、瞼外翻；結(jié)膜無蒼白、充血、出血，鞏膜無黃染；眼球無突出、凹陷、震顫、斜視，眼球運(yùn)動正常；角膜透明，角膜反射正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.4cm，直、間接對光反射靈敏，調(diào)節(jié)與輻輳反射存

5、在。耳：耳廓無畸形，牽拉無疼痛；外耳道通暢，無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，雙耳粗測聽力正常。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻通暢、鼻腔內(nèi)無異常分泌物，額竇、篩竇、上頜竇（副鼻竇）均無壓痛?？冢嚎诖綗o蒼白、紫紺，無皰疹、皸裂及色素沉著，口腔粘膜完整無潰瘍、出血；齒列齊，無齲齒；牙齦無腫脹、溢膿、出血、萎縮、鉛線及色素沉著；咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大；舌質(zhì)紅，苔薄白，伸舌居中；鼓腮露齒正常。頸部：外形正常，無包塊；無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大未聞及雜音，未聞及頸動脈血管雜音；頸軟，無抵抗，brudzinski征（-）性。胸部：胸壁無靜脈曲張、蜘蛛痣，無局部隆起及凹陷；胸

6、廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或狹窄，胸骨及胸壁無壓痛，無皮下氣腫肺臟：視診:呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，呼吸頻率xx次/分，節(jié)律規(guī)整，胸腹式呼吸聯(lián)合存在，以腹式呼吸為主。觸診:胸廓擴(kuò)張度雙側(cè)對稱，觸覺語顫雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)及減弱，未觸及胸膜摩擦感。叩診:雙肺叩診呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，雙側(cè)腋中線第8肋間，雙側(cè)肩胛下角線第10肋間，雙下肺移動度約7cm。聽診:雙肺呼吸音清，未及異常呼吸音，未聞及干、濕性羅音，語音共振雙側(cè)對稱，未及胸膜摩擦音。心臟：視診:心前區(qū)無隆起及凹陷，無異常搏動，心尖搏動在左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5cm最明顯。觸診:心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，范圍

7、約2cm，無增強(qiáng)及減弱；無抬舉性搏動，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，未及心包摩擦感。叩診:心界不大。心臟相對濁音界如下：右（cm）肋間左（cm）2-3ii2-32-3iii3.5-4.52-3iv5-6v7-9左鎖骨中線距前正中線9cm聽診:心率xx次/分，律齊，心音有力，第一心音未及增強(qiáng)及減弱，p2 a2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音、雜音，未及心包摩擦音。周圍血管征：脈搏有力，血管彈性好，硬度適中；無毛細(xì)血管搏動征、無股動脈槍擊音、杜氏二重雜音；無脈搏短絀、水沖脈、奇脈、交替脈；各大動脈處未及血管雜音。腹部：(腹圍：腹水和腹部包塊的時(shí)候測量）視診:腹平坦，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型機(jī)蠕

8、動波，未見皮疹、色素沉著、腹紋、瘢痕；臍部外形正常，無臍疝及異常分泌物；無上腹部異常波動。觸診:腹軟，未及包塊，無壓痛、反跳痛及肌緊張，無液波震顫，murphy氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝脾及雙腎肋下未及腫大，季肋點(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診:全腹叩診成鼓音，叩診肝濁音區(qū)及胃鼓音區(qū)存在，肝、脾、腎區(qū)均無叩痛，無移動性濁音。聽診:腸鳴音可，4次/分，無振水音，腹部未及血管雜音。脊柱四肢：脊柱四個(gè)生理彎曲存在，無側(cè)彎及后突畸形，頸、腰椎活動度正常，各棘突、棘旁均無壓痛及叩痛；四肢關(guān)節(jié)無畸形及壓痛，活動自如，無杵狀指。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力及肌張力正常，腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常；雙側(cè)

9、babinski征(-)，kernig征(-)，hoffmann征（-）。 肛門及外生殖器：無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 ?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見?？魄闆r”。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期。1、血、尿、糞三大常規(guī)及其他實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果。2、各?？茖２〖案鞣N術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目等3、如果系其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明醫(yī)院名稱及檢查日期。 病 歷 摘 要簡明扼要、高度概括病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以300500為宜?；緝?nèi)容:（1）患者姓名,性別,年齡,職業(yè)。（2）主訴及入院時(shí)間和方式。（3）現(xiàn)病史概括（包括主要癥狀特點(diǎn)，疾病發(fā)展經(jīng)過，有鑒別意義的陰性癥狀。（4）簡介既往史、個(gè)人史、家族史（無特殊）。（5）主要體征項(xiàng)目應(yīng)該有生命征，心、肺、腹部檢查中的望、觸、扣、聽診內(nèi)容，全部陽性體征及有重要鑒別意義的陰性體征。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查主要報(bào)告陽性結(jié)果。 診 斷診斷名稱正確，分清主次，順序排列，主要