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附件2安全文化建設示范企業(yè)申請表申請單位： 申請日期： 年 月 日 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制申請單位單位地址單位性質(zhì)國有 集體 民營(含私營) 合資 外資(含外資控股) 其他員工總數(shù)人安全管理人員人特種作業(yè)人員人法定代表人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電 子 信 箱本企業(yè)安全生產(chǎn)職能部門：企業(yè)基本情況（可另附材料）企業(yè)安全文化建設情況（可另附材料）企業(yè)自評得分：企業(yè)自評意見：法定代表人(簽名)： （申請單位蓋章）年 月 日推薦單位意見：推薦單位代表人(簽名)： （推薦單位蓋章）年 月 日3

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