中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理及控制制度

1、縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理及控制制度一、本規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。二、病案室每日對(duì)收到的病案進(jìn)行檢查，核對(duì)，統(tǒng)計(jì)，編碼及上架，對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并通知科室進(jìn)行整改。三、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，每次查若于個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷形成，指出存在問題，指導(dǎo)科室人員病歷書寫，以提高病歷質(zhì)量。四、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。五、每季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組（高級(jí)職稱

2、的臨床醫(yī)師組成）”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組（護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成）”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組（醫(yī)技科主任組成）”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。六、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師（包括高、中、初級(jí)醫(yī)師）職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。七、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛的，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。八、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室資金掛鉤。九、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫。4、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。6、入院記錄、再次或多次

3、入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。十、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間1、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)查房記錄；6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；7、高級(jí)職稱醫(yī)師醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。十一、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決指標(biāo)1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤；2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程

4、記錄有嚴(yán)重不一致；3、首次病程記錄診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析；4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真；5、首頁(yè)空白（醫(yī)師填寫部分）；6、傳染病漏報(bào)；7、缺入院記錄（包含轉(zhuǎn)入記錄）；8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名；9、缺出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一；10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄；11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄；12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）；13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄；14、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整

5、；15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄或輔助檢查報(bào)告單。十二、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單（3）急診手術(shù)疾病和鑒別診斷的其他檢查單（如b超、x線、ct，mri等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患者簽名）（5）其他所必須的各種知情同意談話單。2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）入院記錄（2）首次病程記錄（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄（4）手術(shù)醫(yī)囑（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（hbsag、抗hcv、艾滋病抗體、梅毒rpr試驗(yàn)）、60歲以上患者心肺功能等檢查單。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、x線、ct、mri、胃鏡等報(bào)告單）（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所必須的各種知情同意談話單。十三、住院病人常規(guī)輔助檢查制度1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、