清創(chuàng)縫合 急診小講課(2015-2-4 23137 8895)

1、清創(chuàng)縫合術(shù) 清創(chuàng)術(shù)的定義：清創(chuàng)術(shù)的定義： 對新鮮開放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、徹底切除被 污染和遭嚴(yán)重破壞失去生機(jī)的組織，使之盡量減少污染，甚至變成清 潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。 各種組織處理原則 1 1 皮膚可切除皮緣23mm，對頭、面、手和 外陰部皮膚可不切除。 2 皮下組織和筋膜凡失活的均應(yīng)切除，筋膜切 開要夠大，必要時(shí)可用“”字或“I”字形切開， 或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。 3 肌肉要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見 顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮， 切開時(shí)不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。 4 骨骼對完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游

2、離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切 與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng) 后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡單有效的內(nèi)固 定。但對火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽 引或石膏固定。 各種組織處理原則 2 5 肌腱在平時(shí)對傷口整齊的切割傷， 如污染不重，在傷后68小時(shí)內(nèi)獲得 徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)， 否則留待作二期縫合。火器傷一律不 作肌腱初期縫合術(shù)。 6 神經(jīng)處理原則與肌腱相同。 7 血管對四肢主要?jiǎng)用}傷，清創(chuàng)后 應(yīng)將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或 缺血。對非主要血管要妥善結(jié)扎止血。 清創(chuàng)時(shí)間 嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的 污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量

3、多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜凇?頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)按污染傷口行清創(chuàng)術(shù) 。 適應(yīng)證 各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者： 1.傷后68h以內(nèi)者。 2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。 3.頭面部傷口，一般在傷后2448h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。 禁忌證 污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈， 消毒周圍皮膚后，敞開引流。 術(shù)前準(zhǔn)備 1.清創(chuàng)前須對傷員進(jìn)行全面檢查，如有休克，應(yīng) 先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。 2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。 如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折， 攝X線片協(xié)助診斷。 3.應(yīng)

4、用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。 4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素， 在術(shù)前1小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間4h術(shù)中追加，術(shù)畢 分別用一定量的抗生素。 術(shù)前準(zhǔn)備 5.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用 3000U. 6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做 好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期 縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下 一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。 爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。 7.器械準(zhǔn)備無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、 3%雙氧水、碘伏、無菌注射器、2%利多卡因、 繃帶、膠布、止血帶等。 8.戴帽子、口罩、手套。 并發(fā)癥 麻醉 上肢

5、清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。 較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。 手術(shù)步驟 1.洗刷 在完善的麻醉和止血帶下進(jìn)行洗刷。先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷 口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮 膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水） 反復(fù)多次蘸洗傷口，后用自來水或者生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除 明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織，洗刷時(shí)避免污水流入傷口內(nèi)， 以傷口為最高點(diǎn)。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪 無菌手術(shù)巾。 手術(shù)步驟 2.清創(chuàng) 檢查傷口：術(shù)者清創(chuàng)前應(yīng)該檢查傷口內(nèi)有無血凝塊及異物， 并檢

6、查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、肌腱與骨骼損傷， 在此過程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。 清創(chuàng)過程中必須要熟悉局部解剖，有一定的操作順序，根 據(jù)一定的方向，按層次、按組織循序進(jìn)行。 特別注意清除失去活力的組織，熟悉傷情，準(zhǔn)確判斷組織 的創(chuàng)傷程度 清理傷口：清除傷口周圍皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈 灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小， 應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長，深筋 膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓迫止血， 較大出血予以結(jié)扎，徹底取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi) 失去活力的組織，由淺入深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除 的組織一并切除。對于手、面部及關(guān)節(jié)

7、附近的傷口更應(yīng)特 別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而致感染，失去活力 的筋膜會影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。 去除壞死和失去活力的肌肉組織：凡夾捏不收縮， 切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底 切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可 以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨 片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功 能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除。 傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)：對較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分顯 露傷道深部。傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢 一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切 開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力 的組織，清除異

8、物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)， 分片分層切除，有次序進(jìn)行，以免遺漏。要徹底止血。對 貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對較深的盲管 傷，必要時(shí)可從側(cè)切開進(jìn)行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異 物和壞死組織。對離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出 有困難，可暫不取出，以免過多地?fù)p傷健康組織。 手術(shù)步驟 3.沖洗 刷洗清創(chuàng)后，應(yīng)先使用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用1的新潔爾滅 溶液（或洗必泰、杜滅芬等溶液）浸泡創(chuàng)面3分鐘。為減少厭氧菌感 染，可用3%的過氧化氫溶液浸泡，最后再用生理鹽水沖洗一次。更 換手術(shù)臺上最上層已污染的無菌巾單。清創(chuàng)用過的手術(shù)器械及手術(shù)者 的雙手也需用新潔爾滅浸泡。至此，清創(chuàng)術(shù)才結(jié)

9、束。 手術(shù)步驟 4.傷口閉合 縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng) 上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷 口。如手術(shù)臺面無菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無菌巾?？p合傷 口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留 無效腔，防止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響 局部血運(yùn)。縫合時(shí)注意避免傷口邊緣的血管神經(jīng)肌腱等組 織結(jié)構(gòu)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周圍的 皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血， 再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。 傷口縫合在平時(shí)，對傷后在68小時(shí)內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的 傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。 對創(chuàng)

10、面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流 48小時(shí)。在戰(zhàn)時(shí)，對火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、 手、外陰部作定點(diǎn)縫合外，一律不作初期縫合，而留待作 延期縫合或二期縫合。 圖1 傷口 圖2 刷洗皮膚 圖3生理鹽水沖洗傷口 圖4切除傷口皮緣 圖5切除失去活力的筋膜 圖6縫合、引流 術(shù)中注意事項(xiàng) 1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大 量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。 選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉只能在清洗傷口后麻醉。 2.清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要 盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口 感染，促進(jìn)愈合，保存功能。 3.組織縫合要避免張力太大，以免造

11、成缺血或壞 死。 術(shù)后處理 1.對有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后，均 應(yīng)用石膏固定肢體。 2.維持適當(dāng)體位如傷肢適當(dāng)抬高，以減輕腫脹；胸腹部臟器傷術(shù)后 取半臥位等。 3.抗菌素與破傷風(fēng)抗毒素的作用繼續(xù)應(yīng)用有效的廣譜抗菌素。對未 注射過破傷風(fēng)類毒素作自動免疫，傷后又未注射過破傷風(fēng)抗毒素者， 應(yīng)補(bǔ)充注射破傷風(fēng)抗菌素15003000單位。 4.密切觀察全身情況，預(yù)防及治療并發(fā)癥。 5.密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。 縫合技術(shù) 縫合(suture)是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、 器官進(jìn)行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保 證良好愈合的基本條件，也是重

12、要的外科手術(shù)基 本操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不 同的方式方法進(jìn)行縫合。 縫合步驟 以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟： 1 .進(jìn)針縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右 手執(zhí)持針鉗，針尖對準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)借助術(shù)者自身腕部 和前臂的外旋力量于原位旋轉(zhuǎn)持針器，順著縫針 的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達(dá)對 側(cè)相應(yīng)點(diǎn)穿出縫針的頭端部分。 縫合步驟 2夾針 可用有齒鑷固定于原位，然后，用持 針器夾住針體（后13弧處）。 3出針 順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線， 由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。 縫合步驟 （1）進(jìn)針（2）（3）夾針（4）出針 縫合的基本原則 1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的

13、良好對合。 縫合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密， 不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p 合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。 縫合的基本原則 2.注意縫合處的張力 結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過緊。 3.縫合線和縫合針的選擇要適宜 常見縫合方法 1.單純間斷縫合（interrupted suture）：應(yīng)用 最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組 織、肌肉、腱膜的縫合。 常見縫合方法 2.連續(xù)縫合法(continous suture)：在第一針縫 合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前 的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線

14、與重 線尾打結(jié)。 常見縫合方法 38字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省 時(shí)，常用于腱膜等的縫合。 常見縫合方法 4.間斷垂直褥式外翻縫合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮膚的縫合。 常見縫合方法 5.荷包縫合法： 在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包 埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、 造瘺管在器官的固定等。 其它縫合方法 連續(xù)鎖邊縫合法(lock suture )：縫合過程中每 次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移 植時(shí)的縫合。 其它縫合方法 間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道

15、吻合時(shí)縫合漿肌層。 其它縫合方法 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于 胃腸道漿肌層縫合。 其它縫合方法 連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法： 又稱庫興氏（ Cushing ）縫合法，如胃腸 道漿肌層縫合。 其它縫合方法 連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道 全層縫合。 其它縫合方法 間斷水平褥式外翻縫合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮膚的縫合。 其它縫合方法 連續(xù)水平褥式外翻縫合法：連續(xù)水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的 吻合。 剪線 正確的剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾 提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手將剪刀微張開， 順線尾向下滑動至線結(jié)的上緣，剪刀傾斜3060 度左右 ，然后將線剪斷。 剪線應(yīng)在明視下進(jìn)行，可單手或雙手完成剪線 動作。 剪線 為了防止結(jié)扣松開，須在結(jié)扣外留一段線頭，皮 內(nèi)絲線留