應(yīng)力性骨折的影像學(xué)診斷

1、應(yīng)力性骨折的影像學(xué)診斷 一、什么是應(yīng)力性骨折？ 應(yīng)力性骨折不同于由一次外力引起的外傷 造成的骨折，它是由于低于強(qiáng)度極限的應(yīng) 力反復(fù)持久地作用于骨骼，引起局部骨質(zhì) 的累積性微損傷，最終導(dǎo)致一種特殊類型 骨折的過(guò)程 首先于19世紀(jì)中葉在普魯士士兵足部觀察到， 又稱為行軍骨折或疲勞骨折。Jone等用應(yīng)力反 應(yīng)描述骨連續(xù)性變化和正常骨重建到骨折的應(yīng) 力變化，并將這種變化分為5級(jí)，以后應(yīng)力性 骨折的概念開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床。 根據(jù)骨礦物質(zhì)含量正常與否分兩型 （1）疲勞性應(yīng)力骨折：多發(fā)生于青少年， 受累骨的骨礦含量及彈性抵抗力均為正 常。由于超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)或反復(fù)機(jī)械應(yīng)力作 用于骨的某一部位，導(dǎo)致骨皮質(zhì)和骨小 梁

2、細(xì)微斷裂。尤其是平常缺乏訓(xùn)練者。 （2）衰竭性應(yīng)力骨折：多見(jiàn)于老年人， 尤其是絕經(jīng)期婦女。由于骨質(zhì)疏松，骨 礦含量減低，彈性抵抗力下降，維持正 常生理活動(dòng)的肌肉牽拉就導(dǎo)致骨小梁斷 裂。 二、流行病學(xué) 應(yīng)力性骨折好發(fā)于特定人群，以運(yùn)動(dòng)員、 入伍新兵及舞蹈演員等多見(jiàn)。一般認(rèn)為 女性比男性更易發(fā)生，有報(bào)道在同一訓(xùn) 練時(shí)女性應(yīng)力性骨折發(fā)生的機(jī)率是男性 的10倍。Milgrow報(bào)道年輕是疲勞骨折的 一個(gè)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)性與年齡成反比， 從17歲開(kāi)始，每增加一年疲勞骨折發(fā)生 的危險(xiǎn)性就下降28。 三、臨床表現(xiàn) 局部疼痛、壓痛及腫脹為常見(jiàn)癥狀。 骨折的發(fā)生部位有一定的特征性,過(guò)去文獻(xiàn) 報(bào)告80發(fā)生于足，現(xiàn)在報(bào)

3、告則多發(fā)于脛 骨及股骨，這與訓(xùn)練方式相關(guān)。 長(zhǎng)途行軍者以第二跖骨遠(yuǎn)端多見(jiàn)，進(jìn)行 高強(qiáng)度跑跳運(yùn)動(dòng)者，以脛骨中上段、股 骨頸和股骨中下段多見(jiàn)。慢性咳嗽病人， 多發(fā)于中下部肋骨，近腋中線處發(fā)生應(yīng) 力性骨折。長(zhǎng)期負(fù)重物者，可發(fā)生第1肋 骨、鎖骨或跟骨應(yīng)力性骨折。 三、影像學(xué)表現(xiàn)： 應(yīng)力性骨折的影像學(xué)檢查方法包括X線平片、 CT、MRI和核素掃描 （1）早期影像學(xué)表現(xiàn) ：X線上可見(jiàn)局部骨 皮質(zhì)變薄，邊緣模糊，呈“灰色骨皮質(zhì) 征”（gray cortex） 。也可呈線狀骨 增生硬化帶。 MRI和核素掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)力性骨折比 傳統(tǒng)X線和CT檢查敏感； MRI上應(yīng)力性骨折早期表現(xiàn)為局部骨質(zhì)充 血水腫，呈長(zhǎng)T

4、1、長(zhǎng)T2信號(hào)； 核素掃描表現(xiàn)為局部核素吸收濃聚區(qū)。 男性，5歲。 左小腿疼痛一周。 男性，16歲。小腿腫痛20天。 （2）骨折修復(fù)期影像學(xué)表現(xiàn)： 局部骨痂堆積，骨膜增生； CT示雙皮質(zhì)征； 骨折線可見(jiàn)或不可見(jiàn)； MRI骨折區(qū)可見(jiàn)骨髓水腫； 鄰近軟組織可有或無(wú)水腫； 核素掃描局部可見(jiàn)放射性濃聚，但無(wú)特 異性。 男性，19歲。踢足球后感小腿 疼痛一月。 骨質(zhì)增生修復(fù)及骨膜增生 女性，70歲。左髖關(guān)節(jié)疼痛一月， 有慢性咳嗽病史。 男性，20歲。部隊(duì)?wèi)?zhàn)士，外傷1月。 男性。小腿腫痛一月。 男性，18歲。初診與1月后X線片。 男性，13歲。小腿腫痛20余天。 女，20歲。商店?duì)I業(yè)員。 女，16歲。棉紡

5、廠工作4個(gè)月， 每天8小時(shí)不停走動(dòng)。 （3）骨折局部愈合的影像學(xué)表現(xiàn) 骨膜增生及骨折線均消失，骨痂密度增高 ； 典型者局部骨質(zhì)呈半球形隆起，形如鈕扣，表 現(xiàn)為“扣征” ； 骨折處骨皮質(zhì)一側(cè)或雙側(cè)梭形增厚。 男，20歲。軍訓(xùn)四月后，出現(xiàn)小腿疼痛， 休息后緩解，活動(dòng)后加重。 男，15歲。小腿紅腫痛2個(gè)月。 （4）骨折完全愈合 骨干可完全塑形，恢復(fù)正常 骨折后6月至1年完全愈合 女性，8歲。 7個(gè)月后復(fù)查 鑒別診斷 主要需和骨肉瘤，硬化性骨髓炎，骨樣骨 瘤等病相鑒別 ； 鑒別要點(diǎn)包括：CT和MRI上能清晰地顯示局 部骨皮質(zhì)增厚和骨痂生長(zhǎng)，其內(nèi)可見(jiàn)骨折 線； 骨髓腔和鄰近軟組織表現(xiàn)為水腫而無(wú)軟 組織腫

6、塊； 主要為骨質(zhì)增生，無(wú)骨皮質(zhì)破壞及腫瘤 骨形成。 結(jié)合病史及特定的發(fā)病部位，鑒別診斷 應(yīng)不困難。 男，15歲。小腿疼痛一月。初診誤 診為骨髓炎。 男性，13歲。跛行一周。誤診為骨肉瘤， 手術(shù)病理證實(shí)為疲勞骨折。 男，21歲。右小腿腫痛40天。初診誤診 為骨腫瘤。 二十天后復(fù)查 兩月后復(fù)查 女，19歲。商場(chǎng)營(yíng)業(yè)員。右足痛。初診誤診 為骨肉瘤，手術(shù)證實(shí)為疲勞骨折。 應(yīng)力性骨折的生物力學(xué) 應(yīng)力性骨折的發(fā)生主要與以下幾個(gè)因素 有關(guān) （1）交變應(yīng)力：應(yīng)力隨時(shí)間周期性變化， 在該應(yīng)力作用下骨組織呈部分性破壞， 并同時(shí)伴有修復(fù)。 （2）壓應(yīng)力：載荷越大，相對(duì)形成的壓 應(yīng)力也越大，故疲勞骨折多發(fā)生于下肢。

7、（3）剪切應(yīng)力：疲勞骨折的遠(yuǎn)近端分別附有 不同方向的的肌肉起止腱，當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)如果 肌肉收縮不協(xié)調(diào)、拮抗肌未來(lái)得及維持該處力 學(xué)平衡而促成疲勞骨折發(fā)生。 （4）拉應(yīng)力：與剪切應(yīng)力機(jī)制相仿。 （5）骨的強(qiáng)度、剛度：青少年時(shí)期，骨強(qiáng)度、 剛度尚不十分堅(jiān)韌，是其好發(fā)疲勞骨折的病理 生理基礎(chǔ)。 （6）力學(xué)解剖特點(diǎn)：骨干細(xì)，以密質(zhì)骨為主， 強(qiáng)度高；骨骺端膨大，以松質(zhì)骨為主，強(qiáng)度低。 二者移行部位是應(yīng)力集中部位，該區(qū)亦好發(fā)生 疲勞骨折，如股骨中下段，脛骨中上段。 脛骨中上段略凸向內(nèi)，中下段略凸向外，外側(cè) 有腓骨支持，小腿肌肉從前外側(cè)、后側(cè)和外側(cè) 附著并包繞脛骨，脛骨中上段內(nèi)凸部分正好位 于小腿的“肌肉空白

8、區(qū)”，這是脛骨疲勞骨折 容易發(fā)生在這個(gè)位置的靜態(tài)病理力學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng) 長(zhǎng)時(shí)間大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)使肌肉產(chǎn)生疲勞損傷時(shí)，肌 收縮力和肌張力降低，減弱其保護(hù)和減震作用， 改變脛骨的應(yīng)力分布，導(dǎo)致疲勞骨折，是其動(dòng) 態(tài)病理力學(xué)基礎(chǔ)。 股骨髁上57cm處為股骨干和股骨髁移 行部，此處的橫斷面逐漸由圓形轉(zhuǎn)變?yōu)?橢圓形且股骨嵴的兩唇在此平面的后側(cè) 彼此分離，形成一尖端向上的凹凸不平 的三角形表面。根據(jù)工程力學(xué)原理：在 構(gòu)件斷面忽然改變的附件區(qū)域和構(gòu)件表 面粗糙不平光潔度不好的部位，將造成 應(yīng)力集中，構(gòu)成力學(xué)上的薄弱點(diǎn)，這可 能就是疲勞骨折好發(fā)于此處的力學(xué)基礎(chǔ)。 跖骨中以第二跖骨最易發(fā)生疲勞骨折， 主要是因?yàn)樵诮馄噬希诙殴禽^其它 跖骨長(zhǎng)，其跖趾關(guān)節(jié)突出于相鄰關(guān)節(jié)， 較為固定而少動(dòng)