慢性阻塞性肺氣腫的護(hù)理講解

1、慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫 病人的護(hù)理病人的護(hù)理 肺肺 氣氣 腫腫 本節(jié)重點(diǎn)本節(jié)重點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） o定義：慢性阻塞性肺疾病（定義：慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 就是以阻塞性肺氣腫為主要代表的一就是以阻塞性肺氣腫為主要代表的一 組疾病的總稱(chēng)，通常包括慢性支氣管組疾病的總稱(chēng)，通常包括慢性支氣管 炎、炎、阻塞性肺氣腫。阻塞性肺氣腫。 o特征：特征：以氣流受限為特征，氣流受限以氣流受限為特征，氣流受限 不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 COPD的流行病學(xué) o1.多發(fā)病、常見(jiàn)病。多發(fā)病、常見(jiàn)病。 o2.嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)

2、量。 o3.患病率和死亡率均高患病率和死亡率均高。 COPD三部曲：三部曲： 慢支慢支 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 慢性肺心病慢性肺心病 慢支的診斷慢支的診斷 o 患者每年咳嗽、咳痰達(dá)患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以個(gè)月以 上，連續(xù)兩年或更長(zhǎng)，并可排除其他上，連續(xù)兩年或更長(zhǎng)，并可排除其他 已知原因的慢性咳嗽，可以診斷為慢已知原因的慢性咳嗽，可以診斷為慢 性支氣管因。性支氣管因。 肺氣腫肺氣腫 o 定義：肺氣腫是指終末細(xì)支氣管定義：肺氣腫是指終末細(xì)支氣管 遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹，肺遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹，肺 容積增大，稱(chēng)為肺氣腫。容積增大，稱(chēng)為肺氣腫。 o 肺氣腫的分類(lèi)：分為肺氣腫的分類(lèi)：

3、分為慢性阻塞性慢性阻塞性 肺氣腫肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣、老年性肺氣腫、代償性肺氣 腫、間質(zhì)性肺氣腫等腫、間質(zhì)性肺氣腫等 病因 o 病因：引起慢支的多種因素如病因：引起慢支的多種因素如吸煙、吸煙、 感染感染、大氣污染、有害氣體和職業(yè)性粉、大氣污染、有害氣體和職業(yè)性粉 塵的吸入、過(guò)敏等均可導(dǎo)致阻塞性肺氣塵的吸入、過(guò)敏等均可導(dǎo)致阻塞性肺氣 腫。腫。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 A.慢性炎癥破壞小支氣管壁，失去正常結(jié)構(gòu)。慢性炎癥破壞小支氣管壁，失去正常結(jié)構(gòu)。 B.吸煙使氧自由基增多，誘導(dǎo)中性粒釋放吸煙使氧自由基增多，誘導(dǎo)中性粒釋放彈性彈性 蛋白酶蛋白酶。 C.慢性炎癥引起白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放蛋白分慢性

4、炎癥引起白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放蛋白分 解酶，損傷肺組織和肺泡壁，致多個(gè)肺大皰解酶，損傷肺組織和肺泡壁，致多個(gè)肺大皰 形成。形成。 D.肺泡毛細(xì)血管受壓，肺組織血供減少，促進(jìn)肺泡毛細(xì)血管受壓，肺組織血供減少，促進(jìn) 肺氣腫的發(fā)生。肺氣腫的發(fā)生。 彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說(shuō)彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說(shuō) 病理生理病理生理 o1.早期病變局限于小氣道早期病變局限于小氣道 閉合容積上閉合容積上 升和肺的順應(yīng)性下降。升和肺的順應(yīng)性下降。 o2.侵犯大氣道侵犯大氣道 通氣功能明顯障礙通氣功能明顯障礙 o3.隨病情發(fā)展肺部彈性日益減退，肺大皰持隨病情發(fā)展肺部彈性日益減退，肺大皰持 續(xù)擴(kuò)大。續(xù)擴(kuò)大。 o4.大

5、量毛細(xì)血管受壓退化大量毛細(xì)血管受壓退化 通氣與血流比通氣與血流比 例失調(diào)例失調(diào) 呼吸衰竭。呼吸衰竭。 臨床表現(xiàn) o一、癥狀：一、癥狀： 1.進(jìn)行性加重的呼吸困難，活動(dòng)后加劇。進(jìn)行性加重的呼吸困難，活動(dòng)后加劇。 如果有慢支存在，還會(huì)有咳嗽與咳痰。如果有慢支存在，還會(huì)有咳嗽與咳痰。 2.感染時(shí)呼吸困難加重，同時(shí)伴有全身感染時(shí)呼吸困難加重，同時(shí)伴有全身 癥狀癥狀 二、體征：二、體征： 視：視：胸廓前后徑增大，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱胸廓前后徑增大，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸觸：語(yǔ)顫減弱：語(yǔ)顫減弱 叩：叩：肝上界下移，肺底移動(dòng)度變小，心濁音界肝上界下移，肺底移動(dòng)度變小，心濁音界 縮小或消失，縮小或消失， 聽(tīng)

6、聽(tīng)：呼氣相延長(zhǎng)，兩肺可有干：呼氣相延長(zhǎng)，兩肺可有干 、濕性羅音及、濕性羅音及 哮鳴音。哮鳴音。 臨床分型臨床分型 o氣腫型肺氣腫氣腫型肺氣腫 ，又稱(chēng)，又稱(chēng)A型、型、PP型、紅喘型、無(wú)紺型、紅喘型、無(wú)紺 喘息型，多見(jiàn)瘦弱體型和老年人。喘息型，多見(jiàn)瘦弱體型和老年人。以肺氣腫為主以肺氣腫為主 要表現(xiàn)要表現(xiàn)，咳嗽咳痰輕，呼吸困難明顯；過(guò)度通氣，咳嗽咳痰輕，呼吸困難明顯；過(guò)度通氣， 動(dòng)脈動(dòng)脈PaO2正?；蛏缘?，晚期出現(xiàn)呼衰和心衰。正?；蛏缘?，晚期出現(xiàn)呼衰和心衰。 o 支氣管炎型，又稱(chēng)支氣管炎型，又稱(chēng)B型，型，BB型、紫腫型，多見(jiàn)于型、紫腫型，多見(jiàn)于 肥胖體型，發(fā)病年齡較早，肥胖體型，發(fā)病年齡較早，以呼吸

7、道反復(fù)感染為以呼吸道反復(fù)感染為 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)，咳嗽重、膿性痰，發(fā)紺，呼吸困難相，咳嗽重、膿性痰，發(fā)紺，呼吸困難相 對(duì)較輕。動(dòng)脈對(duì)較輕。動(dòng)脈PaO2明顯降低，較早出現(xiàn)呼衰和明顯降低，較早出現(xiàn)呼衰和 右心衰。右心衰。 輔助檢查 o 一、一、X光檢查：胸廓擴(kuò)張，肋間增寬，肋骨變光檢查：胸廓擴(kuò)張，肋間增寬，肋骨變 平，膈肌下降，兩肺透亮度高，肺紋理：外帶平，膈肌下降，兩肺透亮度高，肺紋理：外帶 纖細(xì)，內(nèi)帶增粗紊亂。纖細(xì)，內(nèi)帶增粗紊亂。 o 二、呼吸功能：殘氣量增加，占肺總量的二、呼吸功能：殘氣量增加，占肺總量的 40%以上，第一秒時(shí)間肺和量低于以上，第一秒時(shí)間肺和量低于60%， 最大通氣量低于預(yù)計(jì)

8、值的最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80%。 o 三、血?dú)夥治觯涸缙跓o(wú)異常，隨病情發(fā)展三、血?dú)夥治觯涸缙跓o(wú)異常，隨病情發(fā)展 PaO2，PaCO2（或正常）（或正常） 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 根據(jù)慢支病史、肺氣腫的臨床表現(xiàn)、根據(jù)慢支病史、肺氣腫的臨床表現(xiàn)、 胸部胸部X線檢查、呼吸功能檢查，一般可線檢查、呼吸功能檢查，一般可 明確診斷明確診斷。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 避免吸煙、刺激性氣體等加重因素；避免吸煙、刺激性氣體等加重因素； o 預(yù)防和消除呼吸道感染；預(yù)防和消除呼吸道感染； o消除氣道阻塞中的可逆因素；消除氣道阻塞中的可逆因素； o控制咳嗽和痰液形成；控制咳嗽和痰液形成； o控制低氧血癥等

9、并發(fā)癥；控制低氧血癥等并發(fā)癥； o解除病人焦慮和憂郁情緒。解除病人焦慮和憂郁情緒。 1對(duì)癥治療對(duì)癥治療 止咳、祛痰、平喘止咳、祛痰、平喘 2控制感染控制感染 盡早選擇抗生素治療。盡早選擇抗生素治療。 3家庭氧療家庭氧療 持續(xù)低流量吸氧能改變疾持續(xù)低流量吸氧能改變疾 病的自然病程，改善生活質(zhì)量。病的自然病程，改善生活質(zhì)量。 4呼吸肌功能鍛煉和康復(fù)治療呼吸肌功能鍛煉和康復(fù)治療 5手術(shù)治療手術(shù)治療 常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 1氣體交換受損 (1)環(huán)境和體位環(huán)境和體位 室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣潔室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣潔 凈，保持合適的溫濕度。凈，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖冬季注意保暖，避免，避免

10、 直接吸人冷空氣、戒煙。病人取舒適體位。直接吸人冷空氣、戒煙。病人取舒適體位。 (2)病情觀察病情觀察 觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難 進(jìn)行性加重的程度。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退⑦M(jìn)行性加重的程度。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?電解質(zhì)、酸堿平衡狀況。電解質(zhì)、酸堿平衡狀況。 (3)用藥護(hù)理用藥護(hù)理 應(yīng)用抗炎、止咳、祛痰、平喘等應(yīng)用抗炎、止咳、祛痰、平喘等 藥物。藥物。 (4)呼吸肌功能鍛煉呼吸肌功能鍛煉 進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼氣、膈肌起搏進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼氣、膈肌起搏(體外膈神體外膈神 經(jīng)電刺激經(jīng)電刺激)、吸氣阻力器呼吸鍛煉。、吸氣阻力器呼吸鍛煉。 1)腹式呼吸法腹式呼吸法 增加

11、膈肌和腹肌活動(dòng)，可增加膈肌和腹肌活動(dòng)，可 改善呼吸功能。開(kāi)始鍛煉時(shí)，護(hù)士作示范，然改善呼吸功能。開(kāi)始鍛煉時(shí)，護(hù)士作示范，然 后給予具體的輔導(dǎo)和糾正。后給予具體的輔導(dǎo)和糾正。 方法方法：指導(dǎo)病人取立位、坐位或平臥位，初學(xué)時(shí)，：指導(dǎo)病人取立位、坐位或平臥位，初學(xué)時(shí)， 以半臥位容易掌握以半臥位容易掌握。兩膝半屈，使腹肌放松。兩膝半屈，使腹肌放松。 兩手分別放于前胸部和上腹部；兩手分別放于前胸部和上腹部；用鼻緩慢吸氣用鼻緩慢吸氣 時(shí)時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感 向上抬起，胸部手在原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌向上抬起，胸部手在原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌 收縮，增加

12、呼氣潮氣量。每天進(jìn)行鍛煉，時(shí)間收縮，增加呼氣潮氣量。每天進(jìn)行鍛煉，時(shí)間 由短到長(zhǎng)，逐漸習(xí)慣于平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸由短到長(zhǎng)，逐漸習(xí)慣于平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸 2)縮唇呼氣法縮唇呼氣法 指導(dǎo)病人呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，胸部指導(dǎo)病人呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，胸部 前傾，將口唇縮小，盡量將氣呼出，以延長(zhǎng)呼前傾，將口唇縮小，盡量將氣呼出，以延長(zhǎng)呼 氣時(shí)間，同時(shí)口腔壓力增加，改善肺泡有效通氣時(shí)間，同時(shí)口腔壓力增加，改善肺泡有效通 氣量。吸和呼時(shí)間比為氣量。吸和呼時(shí)間比為1：2或或1：3，盡量深，盡量深 吸慢呼，吸慢呼，每分鐘每分鐘7-8次，每次次，每次10-20min， 每天訓(xùn)練每天訓(xùn)練2次。次。 3)有條件時(shí)，指導(dǎo)康復(fù)期病

13、人進(jìn)行膈肌起搏、吸有條件時(shí)，指導(dǎo)康復(fù)期病人進(jìn)行膈肌起搏、吸 氣阻力器呼吸鍛煉，以鍛煉后病人自覺(jué)舒適為氣阻力器呼吸鍛煉，以鍛煉后病人自覺(jué)舒適為 宜，防止過(guò)度鍛煉，使膈肌負(fù)擔(dān)加重或宜，防止過(guò)度鍛煉，使膈肌負(fù)擔(dān)加重或C02排排 出過(guò)多。出過(guò)多。 (5)體育鍛煉體育鍛煉 根據(jù)病情制定有效的鍛煉計(jì)劃。鍛煉方式根據(jù)病情制定有效的鍛煉計(jì)劃。鍛煉方式 有多種多樣，如散步、太極拳、體操、上下樓、有多種多樣，如散步、太極拳、體操、上下樓、 騎自行車(chē)等。對(duì)病情較重者，鼓勵(lì)病人進(jìn)行床騎自行車(chē)等。對(duì)病情較重者，鼓勵(lì)病人進(jìn)行床 邊活動(dòng)，注意做好防護(hù)工作。鍛煉應(yīng)以病人不邊活動(dòng)，注意做好防護(hù)工作。鍛煉應(yīng)以病人不 感到過(guò)度疲勞

14、為宜，堅(jiān)持鍛煉有利于提高體力、感到過(guò)度疲勞為宜，堅(jiān)持鍛煉有利于提高體力、 耐力和抵抗力。耐力和抵抗力。 (6)氧療護(hù)理氧療護(hù)理 長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，延長(zhǎng)病人長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，延長(zhǎng)病人 生存時(shí)間。生存時(shí)間。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸 氧（氧流量氧（氧流量1-2L/m或氧濃度或氧濃度25%- 29%），每日，每日10-15h。 維持維持Pa02在在 60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也以上，既能改善組織缺氧，也 可防止因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞?？煞乐挂蛉毖鯛顟B(tài)解除而抑制呼吸中樞。 氧療有效的指標(biāo)為氧療有效的指標(biāo)為：病人呼吸困難減輕、：病人呼吸困

15、難減輕、 呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活 動(dòng)耐力增加。動(dòng)耐力增加。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 (1)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的實(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的實(shí) 際體重和理想體重的比值，可反映能量代際體重和理想體重的比值，可反映能量代 謝的總體情況，肌肉松弛無(wú)力程度；檢查謝的總體情況，肌肉松弛無(wú)力程度；檢查 血清清蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良可加血清清蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良可加 重肌力受損，抵抗力下降，易繼發(fā)感染重肌力受損，抵抗力下降，易繼發(fā)感染。 (2)飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 應(yīng)結(jié)合病人的飲食習(xí)慣、和應(yīng)結(jié)合病人的飲食習(xí)慣、和 病人、

16、家屬共同進(jìn)行科學(xué)、合理、切實(shí)可行的病人、家屬共同進(jìn)行科學(xué)、合理、切實(shí)可行的 食譜設(shè)計(jì)和安排。食譜設(shè)計(jì)和安排。 保證每日足夠的熱量、蛋白質(zhì)，補(bǔ)充適宜保證每日足夠的熱量、蛋白質(zhì)，補(bǔ)充適宜 的水分的水分、纖維素；避免易引起便秘的食物，如、纖維素；避免易引起便秘的食物，如 油煎食物、干果、堅(jiān)果等。油煎食物、干果、堅(jiān)果等。 避免食用汽水、啤酒、豆類(lèi)、馬鈴薯和胡避免食用汽水、啤酒、豆類(lèi)、馬鈴薯和胡 蘿等易蘿等易產(chǎn)氣食品產(chǎn)氣食品，防止便秘、腹脹影響呼吸。，防止便秘、腹脹影響呼吸。 (3)增進(jìn)食欲增進(jìn)食欲 咳痰后及進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔；咳痰后及進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔； 進(jìn)餐前適當(dāng)休息，減輕疲乏，避免

17、不良刺激；進(jìn)餐前適當(dāng)休息，減輕疲乏，避免不良刺激； 提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境； 提供色、香、味、形俱全的飲食；提供色、香、味、形俱全的飲食； 餐后避免平臥，有利于消化。餐后避免平臥，有利于消化。 4焦慮 (1)評(píng)估病人心理活動(dòng)評(píng)估病人心理活動(dòng) 當(dāng)病人認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)當(dāng)病人認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán) 重性后，可出現(xiàn)悲觀失望等情緒表現(xiàn)，更加重重性后，可出現(xiàn)悲觀失望等情緒表現(xiàn)，更加重 呼吸困難呼吸困難 。主動(dòng)接近病人，傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)、。主動(dòng)接近病人，傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)、 抱怨，確認(rèn)病人的焦慮程度，查明原因。抱怨，確認(rèn)病人的焦慮程度，查明原因。 (2)增強(qiáng)病人信心增強(qiáng)病人信心 幫助病人了解、適應(yīng)醫(yī)院生幫助

18、病人了解、適應(yīng)醫(yī)院生 活和環(huán)境特點(diǎn)，了解目前的病情、程度及與疾活和環(huán)境特點(diǎn)，了解目前的病情、程度及與疾 病相關(guān)的知識(shí)。與病人共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)病相關(guān)的知識(shí)。與病人共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì) 劃，使病人通過(guò)定期呼吸肌功能鍛煉、合理用劃，使病人通過(guò)定期呼吸肌功能鍛煉、合理用 藥等，減輕癥狀，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。藥等，減輕癥狀，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 保健指導(dǎo)保健指導(dǎo) 指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，堅(jiān)指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，堅(jiān) 持康復(fù)治療。在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)自持康復(fù)治療。在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)自 我護(hù)理。我護(hù)理。 2避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素 有條件者改善生活環(huán)境。有條件者改善生活環(huán)境。 3家庭氧療家庭