醫(yī)院三病區(qū)護理常規(guī)

1、呆 病血管性癡呆是由缺血性或出血性腦卒中或缺血缺氧性腦損害導致的，以認知損害為特征的一個綜合征，是一種慢性進行性疾病。其臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)定位損害的癥狀和體征為主，可引起患者明顯的記憶力、認知力、思維、計算以及情緒和行為障礙。一、護理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】以偏癱、偏盲、中樞性面癱、感覺障礙、言語障礙、記憶力下降、智能下降以及兩個以上認知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)?！九R癥護理】1、早期：加強心理護理，積極治療基礎疾病，防走失。2、中期：積極治療原發(fā)病，肢體康復訓練、智能訓練、日常生活能力訓練。3、晚期：加強基礎護理，預防各種并發(fā)癥?！撅嬍匙o理】飲食以低脂、高蛋白、高維生素食品為主，多食瘦肉、魚、新鮮素菜水

2、果及各種維生素。防嗆咳、誤吸，選擇合適的食物種類、形態(tài)、數(shù)量、進食方式、速度等。吞咽困難的病人坐位或半坐位進餐，以糊狀飲食為主，必要時鼻飼，做好保留鼻飼護理?！窘o藥護理】準確及時給藥，防誤吸、漏藥、藏藥，注意觀察用藥的療效及不良反應。根據(jù)病情選擇合適的服用方法，如膠囊藥物可與食物同服、吞咽困難者可酌情將藥 物碾碎后服?！静l(fā)癥護理】1、主要并發(fā)癥：外傷、壓瘡、肺部感染、窒息等。2、重視高危因素評估，跌倒/墜床評分25分者，壓瘡評分22分采取相應措施。長期臥床者勤擦洗、更衣，定時翻身、拍背，臥氣墊床加強全身營養(yǎng)。3、床頭、地面放置防滑、防跌倒警示標志，專人陪護，床邊上護欄，配備手杖、扶手等必要的

3、輔助設施，收好銳器等危險物品，防自傷及傷人，生活用品放在易拿取的地方，避免碰傷。4、緩慢喂食，觀察有無嗆咳，吞咽困難者取坐位或半臥位，少量多餐，以糊狀食物為主，必要時鼻飼；定時通風，定期空氣消毒，保持溫濕度適宜，加強對家屬、陪護的宣教。【健康教育】1、避風寒，慎起居，暢情志。保證睡眠，白天盡量減少睡眠，防止睡眠倒錯。2、積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等基礎疾病。3、合理調(diào)配飲食，做好生活護理。防嗆咳、防壓瘡及肺部感染。保持口腔、頭發(fā)和皮膚清潔。4、注意安全，防滑跌、燙傷等意外傷害，外出有人陪伴，隨聲攜帶聯(lián)系卡或佩帶腕帶標識，防走失。5、按醫(yī)囑正確用藥，勿隨意增減藥量或停藥。服藥后檢查口腔，防漏

4、藥、藏藥。6、加強認知功能、語言及肢體功能康復訓練，確認患者自身能力，強化正常角色生活，加強自理能力訓練。7、保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，便秘者可服用蜂蜜、韭菜等，必要時使用緩瀉劑。二、辯證施護【痰濁阻竅】1、主癥智能減退，頭重如裹，納呆脘脹，痰多吐涎。2、施護（1）病室環(huán)境宜整潔，隨時調(diào)節(jié)室溫。避免感受病邪，按時起臥。（2）多給予戶外活動，多關心患者，耐心誘導，多與之交流說話，給予適當?shù)穆犛X、視覺刺激。頭暈目?；颊呋顒訒r應加強看護。眩暈重者，應安靜靜臥，防止跌倒。（3）飲食上清淡少油膩易消化，以新鮮米面，蔬菜水果為主，多食黑大豆、耦、香菇、桃、梨等，忌食羊肉、牛肉、狗肉、雞肉等。忌炙搏

5、、甘肥厚味之物。忌食生冷食物，且不宜過量。（4）中藥宜溫服，服藥后應觀察患者病情，避免風寒著涼。（5）患者偏身麻木，兼見頭暈、目眩，情緒不穩(wěn)定，多給予鼓勵，避免情緒刺激，耐心細致地向患者解釋該病的相關知識，可鼓勵聽輕音樂，保持患者心情舒暢。【氣滯血瘀】1、主癥智能減退，頭痛如刺，口唇爪甲青紫。2、施護（1）病室環(huán)境宜安靜、整潔，避免噪聲、強光等不良刺激，給予舒適的體位，幫助肢體功能鍛煉，重視情感交流，多陪伴病人，耐心啟發(fā)、誘導，多觀察語言能力，幫助誘導回憶生活中的趣事，多安慰患者，避免精神刺激。（2）病房溫暖通風，此型患者汗較多，及時擦汗，予以更換被服。（3）服藥應溫熱服，服藥后避免風寒著涼。

6、（4）可指壓按摩足三里，艾灸氣海、關元等穴，以達補氣虛化瘀、疏通經(jīng)絡的目的。（5）手足腫脹或膚色紫暗者，可用溫水浸泡以消腫化瘀，并在浸泡后自動或被動做屈伸運動，以疏通經(jīng)絡，利于消腫。（6）指導患者及家屬飲食上做到膳食平衡，補充適當?shù)牡鞍踪|、微量元素及維生素，忌油膩食物，宜食益氣健脾通絡之品，如山藥苡仁粥、黃芪粥、蓮子粥、白菜、冬瓜、絲瓜、木耳、赤小豆等，并且宜溫服。（7）患者有心悸、氣短乏力等自覺癥狀，應指導保持患者情緒穩(wěn)定，避免緊張，鼓勵其學會傾訴，避免刺激患者，并指導家屬多給予患者人文關懷?！灸I虛髓減】1、主證智能減退，腰膝酸軟，倦怠思臥。2、施護（1）病室環(huán)境宜安靜，避免噪音，避免強光刺

7、激，室溫適宜，避免外感，保證充足睡眠和休息，多陪伴患者，耐心安慰，注意護發(fā)，經(jīng)常梳洗。（2）飲食宜清淡，營養(yǎng)豐富，多食高蛋白、多維生素食物；指導患者及家屬飲食上做到膳食平衡，給予營養(yǎng)豐富的食物，如黑芝麻、核桃仁、松子等。對暴飲暴食者，應嚴格控制飲食，定時定量，室內(nèi)不放置其他食物，做到不饑不食，食不過飽，不渴不飲，不飲過多。中藥宜溫服。（3）對有咳嗽、吞咽困難者，用中藥木蝴蝶、厚樸花、青果等泡飲，并配合西藥治療，必要時給予鼻飼。（4）觀察其性情、性格特征的改變，多鼓勵患者加強肢體功能鍛煉。（5）頭暈目眩者，在活動時應加強看護。眩暈重者，應安靜靜臥，防止跌倒。【心肝陰虛】1、主證智能減退，喜怒不定

8、，心悸。2、施護（1）病室宜安靜、涼爽、通風，避免噪聲、強光刺激，耐心安慰、啟發(fā)，保持情緒穩(wěn)定，戶外活動和散步。（2）飲食多給新鮮水果、蔬菜，保證維生素的需要，忌炙搏厚味食物，多飲水，保持大便通暢，便秘時可服蜂蜜、麻仁丸等，注意觀察性情、性格改變。觀察血壓變化，以防再發(fā)腦卒中。（3）病室保持通風涼爽，但避免冷風直接吹入。（4）服藥宜溫服，可用五倍子粉水調(diào)外敷神闕穴。（5）患者煩躁、失眠、眩暈耳鳴，手足心熱，飲食以養(yǎng)陰清熱為主，如百合蓮子苡仁粥、甲魚湯、淡菜湯、銀耳湯、面湯、黃瓜、芹菜等。（6）避免情志刺激，勿驚恐郁怒，防止復中。【心脾兩虛】1、主證智能減退，面色晄白，體倦思臥。2、施護（1）病

9、室宜向陽溫暖、安靜、整潔，注意防寒保暖，夏季室溫也不宜過低，多照陽光，按時起臥，多下床活動，多與患者交流，多予關心安慰，幫助談論往日快樂的事，口涎流出時及時檫干，保持口腔清潔。（2）食物宜溫熱，飲食宜清淡、低鹽，注意食物多樣化，保證蛋白質的需要，忌油膩、生冷食物。（3）浮腫少尿者，注意觀察尿量，記錄24小時出入量，注意觀察血壓、情志改變。（4）中藥溫服。服藥后應觀察患者病情，避免風寒著涼。（5）患者偏身麻木，兼見頭暈、目眩，情緒不穩(wěn)定，多給予鼓勵，情志上避免刺激，耐心細致地向患者解釋該病的相關知識，可鼓勵聽輕音樂，保持中風后遺癥中風是供應腦血流量的血管發(fā)生顯著的循環(huán)異常所引起的疾病。是由于精血

10、虧損、肝腎虧虛、肝陽上亢，引起肝風，風痰上擾；或因痰濕阻絡，蒙蔽清竅，六神無主以致猝然昏倒，半身不遂等癥狀的一種疾病。中風后多留有半身不遂，口舌歪斜，舌強語澀等后遺癥。一、護理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】眩暈、手足麻木、突然口眼歪斜、口角流涎。言語不利、半身不遂和手足痙攣，舌質淡紅，苔薄白。脈弦滑或脈細等?！九R癥護理】1、提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境，避免聲、光等一切不良刺激。急性期危重患者住單間，室內(nèi)應備有急救物品，必要時設特護。2、密切觀察患者意識、神志、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、脈象、舌象、四肢活動等病情變化。若發(fā)生頭痛、頸項強直、嘔吐、嘔血等，應報告醫(yī)師及時處理，并詳細記錄。3、臥床休息，取舒適體位。中經(jīng)絡者

11、宜去枕平臥，中臟腑者頭部略高，應避免搬動，若嘔吐、流涎較多者，可將頭偏向一側，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應加床欄保護。4、加強口腔、皮膚及眼睛的護理；眼瞼不能閉合者，用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布；保持床單位清潔，定時為患者翻身拍背；尿失禁者給予留置導尿，定時進行膀胱沖洗。5、便秘者，遵醫(yī)囑可給麻仁丸或大黃煎水灌腸或番瀉葉5g泡水飲服。6、陽閉者，突然昏撲、不省人事、高熱者，可給予行冰袋冷敷，并將頭部墊高約2-3cm。遵醫(yī)囑針刺人中、涌泉、豐隆、風池、內(nèi)關、照海等穴位。7、脫證突然昏撲、不省人事、目合口開、手撒肢冷、脈微欲絕、可灸神闕、氣海、關元等穴，以益氣固脫，回陽救逆?！撅嬍匙o理】飲食以

12、清淡易消化、低鹽飲食為原則。多食蔬菜、水果、豆類等，適量的添加蛋肉等營養(yǎng)豐富的食物，少量多餐，多食粗纖維之品，忌肥甘厚味之物，戒煙酒?！窘o藥護理】1、服中藥后避免受風寒，汗出后用干毛巾擦干。2、服藥后觀察患者病情的逆順變化。3、服降壓藥時，應觀察血壓變化，防跌倒。【并發(fā)癥護理】常見并發(fā)癥有肺部感染、尿路感染、壓瘡、肢體萎縮、下肢深靜脈血栓形成、便秘等。根據(jù)不同的并發(fā)癥采取相應的護理措施，如特色中醫(yī)護理按摩、針灸、拔罐、艾條等?！窘】抵笇А?、 暢情志，避免焦躁等不良情緒使疾病再度復發(fā)。2、起居有常，勞逸結合，注意保暖。3、低鹽低脂飲食，多食新鮮瓜果蔬菜，保持大便通暢，戒煙酒。4、積極治療原發(fā)病

13、，注意血壓變化，定期到醫(yī)院復查。5、實施早期保護性護理措施，保持肢體功能位，防止患側肢體受壓，發(fā)生畸形。6、恢復期以肢體鍛煉功能為主，盡早開始對癱瘓肢體的功能鍛煉。根據(jù)自身情況適當參加鍛煉，循序漸進，對上肢的鍛煉原則一收、二舉、三拉、四抓；下肢鍛煉原則一收、二提、三立、四步，逐漸增加次數(shù)與幅度。二、辯證施護【肝陽暴亢】1、主證半身不遂，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，便秘尿黃，舌苔黃或燥，脈弦有力。2、施護（1）保持室內(nèi)安靜，光線柔和，避免患者情緒激動。（2）眩暈嚴重者臥床休息，防跌倒而使病情向中臟腑發(fā)展。（3）飲食宜清淡飲食可選食綠豆湯、荷葉湯等清淡之品，忌肥甘厚味，戒煙酒。【氣虛血瘀】1、主

14、證半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，面色不華，氣短乏力，心悸自汗，手足腫脹，舌暗苔白膩。2、施護（1）應防寒保暖，避免吹當頭風。（2）進食溫度以溫熱為宜，多食薏仁粥、黃芪粥及山藥赤小豆粥，少食甜膩之品。（3）手足腫脹者，抬高腫脹患肢，溫水浸泡患肢，舒筋活絡消腫?！咎禎嶙韪[】1、主證半身不遂，舌強不語，口黏痰多，腹脹便秘，午后面紅燥熱，舌紅苔黃膩，脈弦滑。2、施護（1）應食蘿卜，冬瓜等，多飲溫開水促進痰液排除。忌食巧克力、乳酪等以免助熱生痰。（2）口粘痰多者，多喂開水，定時翻身拍背，促進痰液排除。（3）服藥期間，應注意矢氣下轉、腹中長鳴、大便干結等情況，防止腹瀉或便秘。眩暈（康復科）眩是指眼花或眼前

15、發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。因情志、飲食、體虛年高等原因，使血壓升高所致。發(fā)作時眼花頭暈，輕者閉目即止，重者如坐車船，旋轉不定，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。病位在肝、腎、脾。高血壓并可參考本病護理。一、護理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀，可偶于體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓病人可有頭痛、眩暈、頸項板緊、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，但并不一定與血壓水平相關，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀?！九R癥護理】1、頭暈、頭痛時臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，改變體位時運動宜緩慢，遵醫(yī)

16、囑用藥。2、眩暈伴惡心嘔吐者，可按壓合谷、足三里等穴位，吐后協(xié)助漱口。3、血壓驟升時應避免過度疲勞及暴喜暴怒等精神刺激，保持心情平和，舒暢，以防肝陽上亢，陽極化風。4、 眩暈而昏仆不知人事，急按人中穴，并立即報告醫(yī)師。5、 遵醫(yī)囑予以穴位按摩，取穴：風池、大椎、頸夾脊、肩井、列缺等?！撅嬍匙o理】1、飲食宜清淡，忌食辛辣、肥膩、生冷、煙酒之品。2、肝陽上亢者，可食滋陰潛陽之品。3、氣虛血瘀者，多食補益心氣之品。4、肝腎陰虛者，多食滋陰益腎之品?！窘o藥護理】1、中藥湯劑宜溫服，觀察藥后效果及反應。2、眩暈伴嘔吐者藥宜冷服，或生姜汁滴舌后服用，采用少量頻服。【并發(fā)癥護理】1、中風：若出現(xiàn)頭暈，肢體麻

17、木，語言不利等癥狀為先兆，應及時觀察血壓變化及神態(tài)等變化，配合醫(yī)生。準確及時給予搶救。2、左心衰：若出現(xiàn)氣喘、心悸，夜間陣發(fā)性呼吸困難等變現(xiàn)，應給予氧氣吸入，心電監(jiān)護觀察心率、心律的變化，遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后的反應。3、高血壓腎?。喝舫霈F(xiàn)少尿、蛋白尿、浮腫等表現(xiàn)，應臥床休息，抬高下肢，應注意防止皮膚破損，準確記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑給予利尿消腫，觀察用藥后的反應?！窘】抵笇А?、保持心情舒暢，樂觀。2、注意勞逸結合，加強體育鍛煉，增強體質。3、為避免強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡。不宜從事高空作業(yè)。4、有高血壓病史者藥堅持服藥，定期測量血壓。 二、辯證施護【肝陽上亢】1、主證頭暈頭痛，心煩易

18、怒，面紅目赤，口干口苦，溲黃便秘，失眠多夢，舌紅苔黃，脈弦。2、施護（1）室內(nèi)光線柔和，安靜，避免情緒激動，保證充分休息。（2）湯藥劑宜在飯后2小時溫服。（3）飲食宜清淡，可飲服菊花茶、決明子以清肝瀉火止痛，忌動物內(nèi)臟?！咎禎嶂凶琛?1、主證 頭暈頭重，困倦乏力，心胸煩悶，嘔吐痰涎，少食多寐，舌淡苔膩，脈弦滑。 2、施護（1）飲食宜清淡，可食用冬瓜、薏苡仁等以健脾益腎，忌食油膩過甜、生冷食 物，以免助濕生痰。（2）嘔吐較劇烈者，中藥少量頻服，并配合按摩內(nèi)關，以防嘔吐。（3）適當?shù)捏w育活動如散步、保健操、太極拳，肥胖者應控制體重。【肝腎陰虛】 1、主證 頭暈耳鳴，視物昏花，雙目干澀，腰膝酸軟，失眠多夢，舌紅少苔，脈細弦或細數(shù)。2、施護（1）飲食宜食甲魚、黑芝麻、核桃等補益肝腎為主，可服用蓮子茶清心定神或薄荷杞子茶清利頭目，忌海鮮、羊肉、辛辣之物。（2）眩暈嚴重者，