腹腔鏡在盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用2[醫(yī)學(xué)技術(shù)]

1、腹腔鏡在盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用 臺州市第一人民醫(yī)院 1醫(yī)學(xué)技術(shù) 女性盆底功能障礙性疾病 （pelvic floor dysfunction） 是以壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontience,SUI) 、 盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)以及慢性盆腔疼痛 （Chronic Pelvic Pain,CPP)等為主要病癥的 一組婦科問題。 2醫(yī)學(xué)技術(shù) 女性盆底功能障礙性疾病 （pelvic floor dysfunction） o 常見病，多發(fā)生于中 老年婦女，雖不致命 但明顯影響生活質(zhì)量 o 上世紀(jì)70年代普查 普治 o 國內(nèi)尚未引起足

2、夠重 視 3醫(yī)學(xué)技術(shù) 盆底整體理論之盆底整體理論之”三腔系統(tǒng)” o 將盆底分為前、中、將盆底分為前、中、 后三區(qū)后三區(qū) n前盆：陰道前壁和膀胱前盆：陰道前壁和膀胱 n中盆：子宮和陰道穹隆中盆：子宮和陰道穹隆 n后盆：陰道后壁，直腸后盆：陰道后壁，直腸 和會陰體。和會陰體。 o 形成判斷盆底缺陷的形成判斷盆底缺陷的 類別和層次并確定修類別和層次并確定修 復(fù)層面和方法的完整復(fù)層面和方法的完整 系統(tǒng)系統(tǒng) 4醫(yī)學(xué)技術(shù) 盆底整體理論盆底整體理論 o 核心思想 n 即PFD的發(fā)生是由于各種原因?qū)е轮С峙璧灼鞯陌l(fā)生是由于各種原因?qū)е轮С峙璧灼?官之結(jié)締組織韌帶損傷導(dǎo)致的解剖改變，手術(shù)官之結(jié)締組織韌帶損傷導(dǎo)致

3、的解剖改變，手術(shù) 應(yīng)通過修復(fù)受損的韌帶完成解剖結(jié)構(gòu)的重建，應(yīng)通過修復(fù)受損的韌帶完成解剖結(jié)構(gòu)的重建， 從而達(dá)到恢復(fù)盆底功能的目的。從而達(dá)到恢復(fù)盆底功能的目的。 n 為目前盆底重建的指導(dǎo)思想。為目前盆底重建的指導(dǎo)思想。 n 導(dǎo)致導(dǎo)致PFD手術(shù)治療飛躍。手術(shù)治療飛躍。 5醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡在前盆腔重建手術(shù)中的應(yīng)用 o 1.腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)（Burch） o 2.腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)術(shù)（ Laparoscopic paravaginal repairs ） 6醫(yī)學(xué)技術(shù) 1.腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù) o 恥骨梳陰道懸吊術(shù)（Burch手術(shù)） o Burch手術(shù)是通過將膀胱頸懸吊于Copper韌 帶而抬高陰道前壁

4、，以縮小膀胱對尿道的角 度，治療壓力性尿失禁。 7醫(yī)學(xué)技術(shù) 1.恥骨聯(lián)合 2. 陰道側(cè)穹窿 3. 膀胱 4. 膀胱靜脈 5. 閉孔神經(jīng) 6. 髂外靜脈 7. Coopers 韌帶 8.盆腔筋膜腱弓 解剖結(jié)構(gòu) 8醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下分離右側(cè)的恥骨后間隙 1. Coopers 韌帶 9醫(yī)學(xué)技術(shù) 1. Coopers 韌帶 2. 提肛肌 3. 提肛肌與陰道交界處筋膜 4. 陰道 5. 陰道靜脈 分離后的間隙 10醫(yī)學(xué)技術(shù) 1.膀胱 2.陰道穹窿 3.恥骨梳韌帶 4.髂外靜脈 在縫cooper韌帶時要 盡量從頂?shù)降祝?盡量穿透全層縫線， 打結(jié)緊靠cooper韌帶， 將陰道筋膜和尿道旁結(jié)締組織 與恥骨梳韌

5、帶牢固地縫合在一起， 遠(yuǎn)端的縫針靠近腔隙韌帶 懸吊尿道旁周圍組織 11醫(yī)學(xué)技術(shù) 1. 膀胱 2. 被懸吊的陰道穹窿 3. Cooper韌帶 腹腔鏡下懸吊后視野 12醫(yī)學(xué)技術(shù) 3. Cooper韌帶 4. 被懸吊的陰道穹窿 5. 膀胱 腹腔鏡下懸吊后視野 13醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下Burch術(shù)式評價 o 英國的Barr等學(xué)者對腹腔鏡與開腹行Burch 手術(shù)的患者進(jìn)行一項10年以上的追蹤隨訪， 認(rèn)為兩者在治療尿失禁方面具有同樣的效 果。 14醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下Burch術(shù)式評價 o 腹腔鏡下Burch術(shù)曾是治療壓力性尿失禁的 金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。 o 近年來TVT及TOT迅速發(fā)展，其手術(shù)操作簡 便、且對III

6、型壓力性尿失禁有效的優(yōu)點，大 有取代Burch的趨勢。 15醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下Burch術(shù)式評價 Burch的優(yōu)點： o 費(fèi)用低廉 o 有子宮及直腸脫垂者，可以合并處理 o 較TVT、TOT而言有更寬的適應(yīng)癥 16醫(yī)學(xué)技術(shù) 陰道旁修補(bǔ)陰道旁修補(bǔ)（paravaginal repair，PVR） 早在1909年White提出膀胱的膨出是由于與 兩側(cè)固定的恥骨宮頸筋膜在盆筋膜腱弓被撕 裂形成。1976年Richardson證實85 90膀胱膨出是由陰道旁缺陷造成，并提出 相應(yīng)的手術(shù)方法，被稱為陰道旁修補(bǔ)術(shù)。 17醫(yī)學(xué)技術(shù) 盆側(cè)壁筋膜腱弓盆側(cè)壁筋膜腱弓（白線） 白線的界限在恥骨側(cè)下方至坐骨棘，上方閉孔

7、筋膜，下方至肛提肌 由恥骨宮頸筋膜的斷裂發(fā)生在盆側(cè)壁筋膜腱弓的附著處靠近宮頸的前面，可觀察 到恥骨宮頸筋膜撕裂部位有四個缺陷遠(yuǎn)端，旁缺損，中央缺陷，橫向缺陷造成陰 道前壁的膨出 18醫(yī)學(xué)技術(shù) 陰道旁修補(bǔ)術(shù) o 是將撕裂的恥骨宮頸筋膜與盆側(cè)壁盆筋膜腱 弓（白線）連接在一起，以恢復(fù)正常的解剖 結(jié)構(gòu)，適用于修補(bǔ)有陰道旁缺陷的膀胱脫垂 19醫(yī)學(xué)技術(shù) 陰道旁修補(bǔ)術(shù)示意圖陰道旁修補(bǔ)術(shù)示意圖 20醫(yī)學(xué)技術(shù) 陰道旁修補(bǔ)術(shù)式陰道旁修補(bǔ)術(shù)式 恥骨后術(shù)式：經(jīng)腹分離恥骨后間隙在二側(cè)Cooper韌帶下 外側(cè)暴露白線，自尿道膀胱連接處向后至坐骨棘之間， 水平縫合膀胱筋膜到白線盆筋膜處56針（每側(cè)） 經(jīng)腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)術(shù)：

8、打開膀胱腹膜返折分離恥骨后 間隙，暴露白線自尿道膀胱連接處向后至坐骨棘之間， 縫合膀胱筋膜到白線盆筋膜處3-5針（每側(cè)） 經(jīng)陰道旁修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)陰道旁修補(bǔ)術(shù)：切開并分離陰道前壁和膀胱，對兩側(cè) 陰道粘膜應(yīng)廣泛分離至恥骨降支至坐骨棘內(nèi)側(cè)，摸到 白線，縫合盆側(cè)壁筋膜膀胱筋膜至白線，4號絲線縫 合尿道膀胱連接水平一針，坐骨棘水平一針，中間間 隙1cm縫合1針后打結(jié)；再修補(bǔ)陰道粘膜 21醫(yī)學(xué)技術(shù) 陰道旁修補(bǔ)術(shù)式 o 恥骨后術(shù)式：暴露好，止血簡單，創(chuàng)傷大， 恢復(fù)慢，接受度低。 o 經(jīng)陰道途徑：目前應(yīng)用較多，但其手術(shù)視野 暴露困難，特別是盆筋膜腱弓，愈靠近坐骨 棘愈難暴露，有研究表明陰道手術(shù)與開放手 術(shù)確診的盆

9、筋膜腱弓部位差0.91-3.5cm。 22醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下陰道旁修補(bǔ)術(shù) o 腹腔鏡恥骨后術(shù)式：保留了開放式恥骨后術(shù) 式的優(yōu)點，暴露好，止血容易，可以直視缺 陷的具體部位。 o 難點： 盆筋膜腱弓的分離暴露 縫合 23醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下陰道旁組織缺損視野 24醫(yī)學(xué)技術(shù) 手術(shù)方式 o 術(shù)者左手伸入陰道，抬高側(cè)上陰道溝，用非 吸收線穿過側(cè)陰道溝縫合陰道壁（勿縫穿粘 膜層）。 o 縫合陰道及其上面覆蓋的恥骨宮頸筋膜與盆 筋膜腱弓。 25醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下陰道旁組織缺損視野 26醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下陰道旁組織缺損修復(fù) 27醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)術(shù)的評價 o 澳大利亞學(xué)者研究表明：腹腔鏡下陰道旁修 補(bǔ)

10、+補(bǔ)片加固膨出的陰道前壁，這一術(shù)式可 以獲得超過80%的解剖治愈率，且并發(fā)癥 少。 28醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下中骨盆重建術(shù) o 中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹窿脫垂以及 腸膨出形成為特征。 o 既往常用的手術(shù)方式為陰式子宮切除術(shù)，目 前已證實單純子宮切除術(shù)對盆底結(jié)構(gòu)改善無 任何意義。 29醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下中盆腔重建術(shù)式 o 1.腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術(shù) o 2.腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù) o 3.腹腔鏡下子宮骶骨韌帶折疊-縮短術(shù) o 4.腹腔鏡下骶骨岬固定術(shù) 30醫(yī)學(xué)技術(shù) 骶棘韌帶懸吊術(shù)（骶棘韌帶懸吊術(shù)（SSLFSSLF） o （1 1）骶棘韌帶懸吊術(shù)（）骶棘韌帶懸吊術(shù)（SSLFSSLF） 德國的Sed

11、erl于1958年首次描述SSLF， SSLF主要適用于子宮脫垂同時伴主、骶韌帶松 弛，尤其適合老年患者，一般行單側(cè)SSLF即可 達(dá)到目的，認(rèn)為陰道頂脫垂及陰道子宮脫垂手 術(shù)后可應(yīng)用。 31醫(yī)學(xué)技術(shù) 骶棘韌帶固定術(shù)骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF） 32醫(yī)學(xué)技術(shù) 骶棘韌帶固定術(shù)（骶棘韌帶固定術(shù)（SSLFSSLF） o 骶棘韌帶固定術(shù)并不適合所有的脫垂，而更 適合陰道后壁較大缺陷者。 該術(shù)式只是將脫垂的陰道頂端部分組織縫向 一側(cè)骶棘韌帶，并不符合盆底力學(xué)，如果被 固定的陰道組織縫線脫落則會導(dǎo)致手術(shù)失 敗。 33醫(yī)學(xué)技術(shù) 骶棘韌帶固定術(shù)（骶棘韌帶固定術(shù)（SSLFSSLF） o 骶棘韌帶固定術(shù)在國內(nèi)常用的術(shù)

12、式仍為經(jīng)陰道手術(shù) o 但骶棘韌帶位于盆腔后側(cè)壁，經(jīng)陰道手術(shù)暴露困難 ，縫合容易損傷坐骨神經(jīng)（3%）和陰部內(nèi)血管以 及骶叢血管（4.3%需輸血），引起發(fā)熱并發(fā)癥患 者高達(dá)10%。 34醫(yī)學(xué)技術(shù) 骶棘韌帶固定術(shù)（骶棘韌帶固定術(shù)（SSLFSSLF）+ +補(bǔ)片補(bǔ)片 o 國外有學(xué)者將“Y”型補(bǔ)片與陰道頂端縫合后 固定在雙側(cè)骶棘韌帶以改善陰道頂端脫垂。 o 優(yōu)點： 固定牢固 符合盆底力學(xué) 35醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù) 腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術(shù) 手術(shù)途徑： 前腹膜入路：分離恥骨后間隙暴露骶棘韌帶 后腹膜入路：打開骶前兩側(cè)的后腹膜暴露骶 棘韌帶 36醫(yī)學(xué)技術(shù) 2.腹腔鏡下骶骨陰道固

13、定術(shù) Laparoscopic sacrocolpopexy 經(jīng)腹腔鏡，利用自身筋膜或合成聚丙烯 補(bǔ)片將陰道殘端持久縫合在骶34水平骶骨 正中韌帶上，補(bǔ)片寬2cm，長15cm，或Y型無 張力提升陰道在正常位置，將補(bǔ)片置于腹膜 后，或?qū)⒀a(bǔ)片一端縫合在骶韌帶另一端縫合 或用手術(shù)釘替代縫線在骶骨固定。 37醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù) o 手術(shù)方法：打開直腸陷窩的后腹膜，游離陰 道和直腸。延直腸右側(cè)向上打開后腹膜至骶 骨岬，暴露骶骨岬前縱韌帶。將一條3cmx 10cm大小的聚丙烯補(bǔ)片一端展開，與陰道 后壁縫合3-6針，另一端在骶骨岬前方與前 縱韌帶縫合固定，縫合完畢后將網(wǎng)片置于腹 膜后右側(cè)直腸旁

14、間歇，連續(xù)縫合后腹膜。 38醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù) “Y”型補(bǔ)片 39醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù) 網(wǎng)片放置示意圖 40醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù) 自陰道頂起脫垂的頂端 41醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù) 前盆補(bǔ)片的放置 42醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù) 后盆補(bǔ)片的放置 43醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù) 關(guān)閉腹膜 44醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)并發(fā)癥 o 骶前靜脈叢的撕裂出血，一旦發(fā)生，止血十 分困難，必要時需開腹止血。 o 骶岬周圍血管(blood vessels of pensacral promontory,BVPSP) 由左右 髂總動靜脈和髂內(nèi)動靜脈

15、,骶中動靜脈上段 和骶1橫干靜脈組成,特別是骶中靜脈變異多 ,骶1橫干靜脈距骶岬平面較近、與周圍血管 吻合豐富,極易出血. 45醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)評價 o 是目前治療子宮脫垂較常采用且療效肯定的 手術(shù)方式之一。 o 有研究認(rèn)為該術(shù)式與開腹相比，在恢復(fù)正常 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)和改善患者主觀感覺方面具有相同 的療效，但腹腔鏡下手術(shù)需要更高的手術(shù)技 巧。 46醫(yī)學(xué)技術(shù) 3.腹腔鏡下子宮骶骨韌帶折疊-縮短術(shù) o 該術(shù)式能保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性，保留 患者的子宮，適用于要求保留子宮體或年齡 在70歲以下無慢性咳嗽的患者。 47醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下后盆腔重建術(shù) 后盆腔功能障礙主要是直腸膨出和會陰體組

16、織的缺陷。會陰體及直腸陰道膈缺陷可導(dǎo)致 整個盆腔連接組織的退化。 48醫(yī)學(xué)技術(shù) 49醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下后盆腔重建術(shù) o 直腸骶骨岬固定術(shù) o 直腸折疊懸吊固定術(shù) o 網(wǎng)片直腸固定術(shù) 50醫(yī)學(xué)技術(shù) 直腸骶骨岬固定術(shù) o 分離直腸后壁，游離直腸至尾骨尖，辨認(rèn)骶 骨岬位置后，將直腸提起拉直在平骶骨岬部 位，用補(bǔ)片將直腸固定于骶骨岬突出部位骨 膜上，縫合直腸兩側(cè)后腹膜，使其恢復(fù)與肛 門直角。 51醫(yī)學(xué)技術(shù) 直腸骶骨岬固定術(shù) 52醫(yī)學(xué)技術(shù) 直腸折疊懸吊固定術(shù) o 游離直腸，找到直腸肥厚部與明顯變薄的交 界點，在此點下方通過行肌層間斷縫合折疊 直腸全周的2/3前側(cè)壁。前壁懸吊于切開的 覆蓋膀胱的腹膜以提升

17、膀胱直腸窩的效果， 側(cè)壁懸吊固定于側(cè)腹膜加強(qiáng)盆底組織的強(qiáng) 度。 53醫(yī)學(xué)技術(shù) 網(wǎng)片直腸固定術(shù) o 分離子宮直腸窩，打開直腸周圍腹膜，將網(wǎng) 片放置于直腸與陰道后壁之間，包繞并固定 于直腸，關(guān)閉腹膜。 54醫(yī)學(xué)技術(shù) 分離子宮直腸窩 網(wǎng)片直腸固定術(shù) 55醫(yī)學(xué)技術(shù) 打開直腸旁腹膜 網(wǎng)片直腸固定術(shù) 56醫(yī)學(xué)技術(shù) 在直腸前放置網(wǎng)片 網(wǎng)片直腸固定術(shù) 57醫(yī)學(xué)技術(shù) 腹腔鏡下全盆底重建術(shù) 處于研究的起步階段，目前尚未見大樣本報 道。 58醫(yī)學(xué)技術(shù) 保留子宮的腹腔鏡下全盆底重建術(shù) o 前網(wǎng)片放置于膀胱陰道間隙 o 后網(wǎng)片固定于肛提肌 o 前網(wǎng)片穿過闊韌帶無血管區(qū)與固定于骶岬的 后網(wǎng)片縫合固定。 59醫(yī)學(xué)技術(shù) 剝離

18、 o 手術(shù)的第一步驟是剝離出直腸和陰道空間， 目的是為了游離出以下組織： o - 直腸前壁和側(cè)壁往下剝離到肛管； o - 陰道后壁； o - 肛提肌 60醫(yī)學(xué)技術(shù) 正中剝離 1）子宮骶骨韌帶 2）牽引器上推后變形的陰道后壁 3）直腸 使用條狀的牽引器使陰道后穹窿前傾以 拉緊子宮骶骨韌帶。從一側(cè)子宮骶骨韌 帶往另一側(cè)做V自行切開，沿陰道后壁 中線向下剝離進(jìn)入直腸陰道筋膜。 61醫(yī)學(xué)技術(shù) 側(cè)壁剝離 1. 直腸 2. 直腸側(cè)壁空隙 陰道后側(cè)壁剝離動作開始于緊鄰子宮骶骨韌帶。從這個空間往側(cè)壁 剝離，直至推進(jìn)到肛提肌后壁及其膜所造成的空隙。 62醫(yī)學(xué)技術(shù) 暴露提肛肌 1.肛提肌 2. 直腸 廣泛分離出肛

19、提肌的目的是提供足夠空間來固定網(wǎng)片。剝離開始于緊鄰肛提肌 的恥骨尾骨肌部分，繼續(xù)往前往內(nèi)至左側(cè)直腸壁，以暴露出左側(cè)肛提肌的恥骨 尾骨肌和恥骨直腸肌纖維，同法處理右側(cè)肛提肌。 63醫(yī)學(xué)技術(shù) 植入后網(wǎng)片 2 1 2 1.直腸 2.肛提肌 將網(wǎng)片縫合在左右提肛肌上。 64醫(yī)學(xué)技術(shù) 1. 陰道后壁 當(dāng)兩端的網(wǎng)片已經(jīng)穩(wěn)固地固定到肛提肌后，網(wǎng)帶中間凹陷部分固定到陰道深部 的剝離空隙，以避免腸管進(jìn)入網(wǎng)帶和陰道之間的凹隙。 固定后網(wǎng)片于陰道后壁 65醫(yī)學(xué)技術(shù) 關(guān)閉腹膜 1. 子宮骶骨韌帶 2. 直腸 3. 腹膜 66醫(yī)學(xué)技術(shù) 1 2 31）骶骨前中央血管 2）輸尿管 3）前縱韌帶 前縱韌帶解剖 67醫(yī)學(xué)技術(shù) 將后網(wǎng)片固定于前縱韌帶 2 1. 乙狀結(jié)腸系膜 2. 前縱韌帶 6