汞中毒案例分析

1、汞汞 汞汞 一、理化性質(zhì)一、理化性質(zhì) 二、接觸機(jī)會(huì)二、接觸機(jī)會(huì) 三、在體內(nèi)的過程三、在體內(nèi)的過程 四、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)四、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 五、診斷及處理原則五、診斷及處理原則 六、治療原則六、治療原則 要求：要求： 了解理化性質(zhì)、接觸機(jī)會(huì)、了解理化性質(zhì)、接觸機(jī)會(huì)、 在體內(nèi)的過程在體內(nèi)的過程 理解發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)理解發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 掌握診斷、處理、治療原則掌握診斷、處理、治療原則 重重 點(diǎn)點(diǎn) 患者，男，患者，男，3838歲，四個(gè)月前即感乏力，雙下肢歲，四個(gè)月前即感乏力，雙下肢 沉重感，食欲不振、失眠、多夢(mèng)，半個(gè)月后又感頭痛，沉重感，食欲不振、失眠、多夢(mèng)，半個(gè)月后又感頭痛， 嚴(yán)重時(shí)惡心

2、、嘔吐，無耳鳴，隨后出現(xiàn)手抖，全身疼痛嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐，無耳鳴，隨后出現(xiàn)手抖，全身疼痛, , 情緒不穩(wěn)定，膽怯。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑與職業(yè)有關(guān)，遂情緒不穩(wěn)定，膽怯。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑與職業(yè)有關(guān)，遂 轉(zhuǎn)我院就診轉(zhuǎn)我院就診 。 查體：查體：T T、P P、R R、BPBP均正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，均正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等， 神志清，精神萎靡，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官神志清，精神萎靡，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官 無畸形，齒齦無腫脹，未見色素沉著，咽充血，心肺未無畸形，齒齦無腫脹，未見色素沉著，咽充血，心肺未 見異常，腹軟，肝脾肋下未及，手指震顫見異常，腹軟，肝脾肋下未及，手指震顫(+)(+)

3、，舌震顫，舌震顫 (+)(+)，眼瞼震顫，眼瞼震顫(+)(+)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: :血、尿常規(guī)正常，尿汞血、尿常規(guī)正常，尿汞0.210.21mg /L mg /L ( (雙硫腙法雙硫腙法) ) 。腎圖、心電圖、腎圖、心電圖、B B超腦血管超聲及超腦血管超聲及 胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。 案例案例 上述資料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補(bǔ)充哪些內(nèi)容？上述資料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補(bǔ)充哪些內(nèi)容？ 就該患者的臨床表現(xiàn)，是否考慮職業(yè)性汞中毒？就該患者的臨床表現(xiàn)，是否考慮職業(yè)性汞中毒？ 如何明確診斷，并給出相應(yīng)的處理建議？如何明確診斷，并給出相應(yīng)的處理建議？ 問題

4、：?jiǎn)栴}： 汞中毒案例分析目的汞中毒案例分析目的 建立：建立：病因、職業(yè)中毒診斷及病因、職業(yè)中毒診斷及 預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念 掌握：掌握：汞中毒的臨床特征及診斷汞中毒的臨床特征及診斷 一、理化性質(zhì)：一、理化性質(zhì)： 汞，俗稱水銀，銀白色液態(tài)重金屬。汞，俗稱水銀，銀白色液態(tài)重金屬。 蒸發(fā)蒸發(fā) 常溫常溫 汞蒸氣汞蒸氣 表面張力大表面張力大 比重：比空氣重比重：比空氣重6倍倍 吸附力強(qiáng)吸附力強(qiáng) 濺灑濺灑 細(xì)小汞珠細(xì)小汞珠 增加蒸發(fā)面積增加蒸發(fā)面積 無孔不入，不易清掃無孔不入，不易清掃 二次污染二次污染 持續(xù)污染持續(xù)污染 二、接觸機(jī)會(huì)二、接觸機(jī)會(huì) 職業(yè)性接觸職業(yè)性接觸 生活性接觸生活性接觸 吸煙法

5、吸煙法 牛皮癬牛皮癬 （銀屑?。ㄣy屑?。?三、在體內(nèi)的過程三、在體內(nèi)的過程 金屬汞金屬汞 呼吸道：呼吸道：主要主要，占，占70%；蒸氣形式蒸氣形式 消化道：吸收極少消化道：吸收極少 皮膚：僅見于含汞的皮膚：僅見于含汞的油膏油膏 汞鹽汞鹽 呼吸道：氣溶膠形式呼吸道：氣溶膠形式 完整皮膚完整皮膚 消化道消化道 有機(jī)汞有機(jī)汞 呼吸道呼吸道 皮膚皮膚 消化道：吸收率達(dá)消化道：吸收率達(dá)90% 指同時(shí)懸浮于空氣指同時(shí)懸浮于空氣 中的粉塵、煙、霧中的粉塵、煙、霧 進(jìn)入途徑進(jìn)入途徑 代謝代謝 汞汞血液血液 金屬硫蛋白金屬硫蛋白 汞硫蛋白汞硫蛋白隨尿排出隨尿排出 金屬硫蛋白耗盡金屬硫蛋白耗盡 汞蒸氣汞蒸氣 有

6、機(jī)汞有機(jī)汞 三、在體內(nèi)的過程三、在體內(nèi)的過程 血鉛與尿鉛血鉛與尿鉛 不一定平衡不一定平衡 工齡長(zhǎng)尿汞工齡長(zhǎng)尿汞 工齡短尿汞工齡短尿汞 排出途徑排出途徑 主要途徑主要途徑：腎臟、消化道：腎臟、消化道 其次：唾液、汗腺、乳汁、月經(jīng)和頭發(fā)其次：唾液、汗腺、乳汁、月經(jīng)和頭發(fā) 此外：少量無機(jī)汞此外：少量無機(jī)汞 還原還原 金屬汞金屬汞 蒸氣蒸氣 呼吸道呼吸道 發(fā)汞發(fā)汞 可反映體內(nèi)可反映體內(nèi) 汞的負(fù)荷汞的負(fù)荷 三、在體內(nèi)的過程三、在體內(nèi)的過程 四、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)四、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn) ( (一一) )汞汞巰基反應(yīng)巰基反應(yīng) ( (二二) )抑制羧基、羥基、羰基、氨基酶抑制羧基、羥基、羰基、氨基酶 ( (三

7、三) )影響影響N系統(tǒng)系統(tǒng) ( (四四) )繼發(fā)性損害繼發(fā)性損害 （一）汞（一）汞 巰基反應(yīng)巰基反應(yīng): 與巰基結(jié)合與巰基結(jié)合 硫醇鹽硫醇鹽 抑制巰基酶的活性抑制巰基酶的活性 影響影響 全身代謝全身代謝 （二）抑制羧基、羥基、羰基、氨基酶：（二）抑制羧基、羥基、羰基、氨基酶： 高濃度時(shí)高濃度時(shí)汞離子汞離子 羧基、羥基、羰基、氨基酶的活性羧基、羥基、羰基、氨基酶的活性 抑制抑制 汞離子汞離子 巰基毒物巰基毒物 （三）影響（三）影響N系統(tǒng)系統(tǒng) 汞汞N系統(tǒng)（系統(tǒng)（沉積沉積N核周圍）核周圍） 與胞漿中的微粒體、線粒體結(jié)合與胞漿中的微粒體、線粒體結(jié)合 影響影響N系統(tǒng)功能系統(tǒng)功能 汞長(zhǎng)期作用在血管壁和內(nèi)臟感

8、受器上汞長(zhǎng)期作用在血管壁和內(nèi)臟感受器上 大腦皮層不斷接受傳來的刺激大腦皮層不斷接受傳來的刺激 過度興奮過度興奮衰竭衰竭 大腦運(yùn)動(dòng)中樞功能障礙大腦運(yùn)動(dòng)中樞功能障礙 反射活動(dòng)紊亂反射活動(dòng)紊亂 汞震顫汞震顫 （肌肉震顫）（肌肉震顫） 肌群運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)破壞肌群運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)破壞 N系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀 N、精神癥狀精神癥狀 （N衰弱癥候群、易興奮癥）衰弱癥候群、易興奮癥） （四）繼發(fā)損害（四）繼發(fā)損害 汞汞 唾液唾液 排出排出 在口腔內(nèi)在口腔內(nèi) 與食物腐敗物與食物腐敗物硫化物結(jié)合硫化物結(jié)合 硫化汞硫化汞 沉積沉積 口腔黏膜口腔黏膜 口腔病變：口腔病變： 口腔炎、齒齦炎等口腔炎、齒齦炎等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性中

9、毒急性中毒 慢性中毒慢性中毒 性格改變性格改變 慢性中毒（多見）慢性中毒（多見） N系統(tǒng)癥狀：系統(tǒng)癥狀： 精神癥狀：精神癥狀： 口腔癥狀：口腔癥狀： N衰弱癥候群衰弱癥候群 植物植物N功能紊亂功能紊亂 汞震顫（肌肉震顫）汞震顫（肌肉震顫） 意向性、意向性、 動(dòng)作性震顫動(dòng)作性震顫 突出癥狀突出癥狀易興奮征易興奮征 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)口腔炎、齒齦炎口腔炎、齒齦炎 其他：其他： 胃腸道功能紊亂癥狀（部分）胃腸道功能紊亂癥狀（部分） 腎功能損害（少數(shù)）腎功能損害（少數(shù)） 月經(jīng)失調(diào)（可有）月經(jīng)失調(diào)（可有） 書寫震顫書寫震顫 肉跳肉跳 喝湯震顫喝湯震顫 急性中毒急性中毒 N系統(tǒng)及全身癥狀系統(tǒng)及全身癥狀 明顯

10、口腔炎明顯口腔炎 急性胃腸炎急性胃腸炎 汞毒性皮炎（部分）汞毒性皮炎（部分） 間質(zhì)性肺炎（少數(shù)）間質(zhì)性肺炎（少數(shù)） 腎臟損害腎臟損害 呼吸道進(jìn)入引起的中毒：呼吸道進(jìn)入引起的中毒： 口服汞鹽中毒：口服汞鹽中毒： 急性腐蝕性胃腸炎急性腐蝕性胃腸炎 汞毒性腎炎汞毒性腎炎 急性口腔炎急性口腔炎 五、診斷原則（職業(yè)性）五、診斷原則（職業(yè)性） 職業(yè)史：職業(yè)史： 生產(chǎn)環(huán)境的勞動(dòng)調(diào)查：生產(chǎn)環(huán)境的勞動(dòng)調(diào)查： 臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查： 驅(qū)汞診斷：驅(qū)汞診斷： 對(duì)象：有密切鉛接觸史，有臨床表現(xiàn)，但對(duì)象：有密切鉛接觸史，有臨床表現(xiàn)，但 尿汞不高的人。尿汞不高的人。 診斷前提診斷前提 血、

11、尿、發(fā)汞血、尿、發(fā)汞 特征性：特征性： 易興奮征易興奮征 汞震顫汞震顫 口腔炎口腔炎 五、診斷原則（非職業(yè)性）五、診斷原則（非職業(yè)性） 接觸史：接觸史： 癥狀和體征：癥狀和體征： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 至關(guān)重要至關(guān)重要 七、治療原則七、治療原則 驅(qū)汞治療驅(qū)汞治療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 一般治療一般治療 金屬絡(luò)合劑金屬絡(luò)合劑 巰基解毒劑：巰基解毒劑： 二巰基丙磺酸鈉二巰基丙磺酸鈉 二巰基丁二酸鈉二巰基丁二酸鈉 二巰基丁二酸二巰基丁二酸 口服中毒：原則催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。口服中毒：原則催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。 忌用忌用 生理鹽水生理鹽水 口服汞鹽中毒：口服汞鹽中毒： 首先措施首先措施保護(hù)腐蝕的胃黏膜保護(hù)腐蝕的

12、胃黏膜 用活性炭吸附汞，延緩吸收用活性炭吸附汞，延緩吸收 盡快灌服雞蛋清、牛奶或豆?jié){盡快灌服雞蛋清、牛奶或豆?jié){ 不宜洗胃不宜洗胃 注：注： 患者，男，患者，男，3838歲，四個(gè)月前即感乏力，雙下肢歲，四個(gè)月前即感乏力，雙下肢 沉重感，食欲不振、失眠、多夢(mèng)，半個(gè)月后又感頭痛，沉重感，食欲不振、失眠、多夢(mèng)，半個(gè)月后又感頭痛， 嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐，無耳鳴，隨后出現(xiàn)手抖，全身疼痛嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐，無耳鳴，隨后出現(xiàn)手抖，全身疼痛, , 情緒不穩(wěn)定，膽怯。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑與職業(yè)有關(guān)，遂情緒不穩(wěn)定，膽怯。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑與職業(yè)有關(guān)，遂 轉(zhuǎn)我院就診轉(zhuǎn)我院就診 。 查體：查體：T T、P P、R R、BPBP均正

13、常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，均正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等， 神志清，精神萎靡，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官神志清，精神萎靡，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官 無畸形，齒齦無腫脹，未見色素沉著，咽充血，心肺未無畸形，齒齦無腫脹，未見色素沉著，咽充血，心肺未 見異常，腹軟，肝脾肋下未及，手指震顫見異常，腹軟，肝脾肋下未及，手指震顫(+)(+)，舌震顫，舌震顫 (+)(+)，眼瞼震顫，眼瞼震顫(+)(+)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: :血、尿常規(guī)正常，尿汞血、尿常規(guī)正常，尿汞0.210.21mg /L mg /L ( (雙硫腙法雙硫腙法) ) 。腎圖、心電圖、腎圖、心電圖、B

14、B超腦血管超聲及超腦血管超聲及 胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。 案例案例 該資料你認(rèn)為病史該資料你認(rèn)為病史 還應(yīng)補(bǔ)充哪些內(nèi)容？還應(yīng)補(bǔ)充哪些內(nèi)容？ 案例職業(yè)史案例職業(yè)史 患者，男，患者，男，3838歲，四個(gè)月前即感乏力，雙下肢歲，四個(gè)月前即感乏力，雙下肢 沉重感，食欲不振、失眠、多夢(mèng)，半個(gè)月后又感頭痛，沉重感，食欲不振、失眠、多夢(mèng)，半個(gè)月后又感頭痛， 嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐，無耳鳴，隨后出現(xiàn)手抖，全身疼痛嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐，無耳鳴，隨后出現(xiàn)手抖，全身疼痛, , 情緒不穩(wěn)定，膽怯。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑與職業(yè)有關(guān)，遂情緒不穩(wěn)定，膽怯。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，疑與職業(yè)有關(guān)，遂 轉(zhuǎn)我院就診轉(zhuǎn)我院就診 。 查體：

15、查體：T T、P P、R R、BPBP均正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，均正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等， 神志清，精神萎靡，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官神志清，精神萎靡，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官 無畸形，齒齦無腫脹，未見色素沉著，咽充血，心肺未無畸形，齒齦無腫脹，未見色素沉著，咽充血，心肺未 見異常，腹軟，肝脾肋下未及，手指震顫見異常，腹軟，肝脾肋下未及，手指震顫(+)(+)，舌震顫，舌震顫 (+)(+)，眼瞼震顫，眼瞼震顫(+)(+)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: :血、尿常規(guī)正常，尿汞血、尿常規(guī)正常，尿汞0.210.21mg /L mg /L ( (雙硫腙法雙硫腙法

16、) ) 。腎圖、心電圖、腎圖、心電圖、B B超腦血管超聲及超腦血管超聲及 胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。 案例案例 就該患者的臨床表現(xiàn)，就該患者的臨床表現(xiàn)， 是否考慮是汞中毒？是否考慮是汞中毒？ 如何明確診斷，如何明確診斷， 并給出相應(yīng)的處理建議？并給出相應(yīng)的處理建議？ 案例診斷結(jié)論案例診斷結(jié)論 1.1.患者職業(yè)史：在個(gè)體金礦從事淘金工作，患者職業(yè)史：在個(gè)體金礦從事淘金工作， 主要接觸金屬汞毒物，工齡一年。主要接觸金屬汞毒物，工齡一年。 2.2.現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：空氣中汞的濃度現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：空氣中汞的濃度 為為0.160.16mg/mmg/m3 3，無任何防護(hù)設(shè)備。無任何

17、防護(hù)設(shè)備。 3.3.臨床特點(diǎn)：患者四個(gè)月來出現(xiàn)神經(jīng)衰弱臨床特點(diǎn)：患者四個(gè)月來出現(xiàn)神經(jīng)衰弱 綜合征，神經(jīng)性肌肉震顫，輕度精神性性格改變。綜合征，神經(jīng)性肌肉震顫，輕度精神性性格改變。 4.4.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:尿汞尿汞0.210.21mg /Lmg /L，超過正超過正 常參考值常參考值0.050.05mg/Lmg/L。 診斷為職業(yè)性慢性中度汞中毒診斷為職業(yè)性慢性中度汞中毒 小結(jié)：小結(jié)： 一、理化性質(zhì)一、理化性質(zhì) 二、接觸機(jī)會(huì)二、接觸機(jī)會(huì) 三、在體內(nèi)的過程三、在體內(nèi)的過程 四、病機(jī)制和臨床表現(xiàn)四、病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 五、診斷及處理原則五、診斷及處理原則 六、治療原則六、治療原則 要求：要求： 了解

18、理化性質(zhì)、接觸機(jī)會(huì)、了解理化性質(zhì)、接觸機(jī)會(huì)、 在體內(nèi)的過程在體內(nèi)的過程 理解發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)理解發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 掌握診斷、處理、治療原則掌握診斷、處理、治療原則 重重 點(diǎn)點(diǎn) 汞汞 巰基反應(yīng)巰基反應(yīng): 與巰基結(jié)合與巰基結(jié)合 影響影響 全身代謝全身代謝 抑制羧基、羥基、羰基、氨基酶：抑制羧基、羥基、羰基、氨基酶： 高濃度時(shí)高濃度時(shí)汞離子汞離子 羧基、羥基、羰基、氨基酶的活性羧基、羥基、羰基、氨基酶的活性 抑制抑制 汞離子汞離子 上述資料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補(bǔ)充哪些內(nèi)容？上述資料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補(bǔ)充哪些內(nèi)容？ 就該患者的臨床表現(xiàn)，考慮是哪些病癥？就該患者的臨床表現(xiàn)，考慮是哪些病癥？ 有哪那些毒物可以引起神經(jīng)系統(tǒng)損害