耳鼻咽喉－頭頸外科：急性鼻竇炎

1、 鼻的解剖鼻的解剖 兩個鼻孔兩個鼻孔: 前鼻孔、后鼻孔 三個鼻甲（鼻道）三個鼻甲（鼻道）：上、中、下 四對鼻竇四對鼻竇：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇 1、上頜竇、上頜竇 ： 2、額竇、額竇 ： 均開口于中鼻道均開口于中鼻道 3、篩竇：、篩竇：前組篩竇前組篩竇 合稱為前組鼻竇合稱為前組鼻竇 后組篩竇后組篩竇：開口于上鼻道：開口于上鼻道 后組后組 4、蝶竇、蝶竇 ：開口于蝶篩隱窩開口于蝶篩隱窩 鼻竇鼻竇 鼻竇：鼻竇：鼻腔附近顱骨中的含氣空腔鼻腔附近顱骨中的含氣空腔 一般兩側(cè)對稱排列一般兩側(cè)對稱排列 竇口鼻道復(fù)合體竇口鼻道復(fù)合體：篩漏斗為中心的附近區(qū)域篩漏斗為中心的附近區(qū)域 篩漏斗、鉤突、篩泡、半月裂孔

2、、前中篩房篩漏斗、鉤突、篩泡、半月裂孔、前中篩房 中鼻甲、中鼻道中鼻甲、中鼻道 、額竇及上頜竇自然開口、額竇及上頜竇自然開口 鼻竇解剖特點鼻竇解剖特點 竇口小竇口小 與鼻腔粘膜連續(xù)與鼻腔粘膜連續(xù) 各竇口毗鄰各竇口毗鄰 各鼻竇特點各鼻竇特點 竇口及鄰近鼻竇口及鄰近鼻 道通氣引流障道通氣引流障 礙礙最關(guān)鍵病最關(guān)鍵病 因因 急性鼻竇炎的定義 鼻竇粘膜：急性卡他性炎癥 急性化膿性炎癥 致病菌：肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球 菌和卡他球菌，流感桿菌、變形桿菌、大腸桿 菌，厭氧菌，混合感染。 病因病因 全身病因全身病因 q疲勞疲勞 q受寒受寒 q營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 q維生素缺乏維生素缺乏 q衛(wèi)生差衛(wèi)生差

3、q特應(yīng)性體質(zhì)特應(yīng)性體質(zhì) *局部病因局部病因 q鼻腔疾病鼻腔疾病 竇口鼻道復(fù)合體 鼻竇的引流、通氣 病因病因 全身病因全身病因 疲勞疲勞 受寒受寒 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 維生素缺乏維生素缺乏 衛(wèi)生差衛(wèi)生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾病 竇口鼻道復(fù)合體 鼻竇的引流、通氣 病因病因 全身病因全身病因 疲勞疲勞 受寒受寒 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 維生素缺乏維生素缺乏 衛(wèi)生差衛(wèi)生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾病 鄰近病灶鄰近病灶 竇口鼻道復(fù)合體 鼻竇的引流、通氣 病因病因 全身病因全身病因 疲勞疲勞 受寒受寒 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 維生素缺乏維生素缺乏 衛(wèi)生差衛(wèi)生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾

4、病 鄰近病灶鄰近病灶 直接感染直接感染 竇口鼻道復(fù)合體 鼻竇的引流、通氣 病因病因 全身病因全身病因 疲勞疲勞 受寒受寒 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 維生素缺乏維生素缺乏 衛(wèi)生差衛(wèi)生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾病 鄰近病灶鄰近病灶 直接感染直接感染 鼻腔填塞鼻腔填塞 竇口鼻道復(fù)合體 鼻竇的引流、通氣 病因病因 全身病因全身病因 疲勞疲勞 受寒受寒 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 維生素缺乏維生素缺乏 衛(wèi)生差衛(wèi)生差 *局部病因局部病因 鼻腔疾病鼻腔疾病 鄰近病灶鄰近病灶 直接感染直接感染 鼻腔填塞鼻腔填塞 氣壓驟變氣壓驟變 竇口鼻道復(fù)合體 鼻竇的引流、通氣 病理病理 卡他期卡他期 q貧血貧血血管擴張血管擴張水

5、腫水腫細胞浸潤細胞浸潤 化膿期化膿期 q壞死壞死脫落脫落小血管出血小血管出血化膿化膿 擴散擴散 q骨髓炎、眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥骨髓炎、眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 全身癥狀全身癥狀 q畏寒畏寒 q發(fā)熱發(fā)熱 q食欲減退食欲減退 q周身不適周身不適 q嘔吐嘔吐 q腹瀉腹瀉 q咳嗽咳嗽 *局部癥狀局部癥狀 q鼻塞鼻塞 q膿涕膿涕 q頭痛頭痛 q嗅覺減退嗅覺減退 頭痛的特點頭痛的特點 前組：前組： 頭顱表面，頭顱表面， 前部頭痛（額）前部頭痛（額） 后組：后組： 頭顱底部，頭顱底部， 后部頭痛（枕）后部頭痛（枕） 特定部位、時間規(guī)律特定部位、時間規(guī)律 膿性分泌物 細菌毒素 粘膜腫脹 神經(jīng)

6、末稍 急性上頜竇炎急性上頜竇炎 部位部位 q前額前額 q頜面、上磨牙頜面、上磨牙 特點特點 q晨起輕，午后重晨起輕，午后重 急性上頜竇炎急性上頜竇炎 鼻粘膜充血鼻粘膜充血 q中、下鼻甲中、下鼻甲 膿涕特點膿涕特點 q中鼻道中鼻道 息肉息肉 q少或無少或無 急性篩竇炎急性篩竇炎 部位部位 q內(nèi)眥、鼻根內(nèi)眥、鼻根 q頭頂頭頂 特點特點 q前組篩竇似額竇炎前組篩竇似額竇炎 q后組篩竇似蝶竇炎后組篩竇似蝶竇炎 急性篩竇炎急性篩竇炎 前組篩竇前組篩竇 晨起重午后輕晨起重午后輕 后組篩竇后組篩竇 晨起輕午后重晨起輕午后重 頭痛頭痛 內(nèi)骴或鼻根內(nèi)骴或鼻根 急性額竇炎急性額竇炎 急性蝶竇炎急性蝶竇炎 頭痛頭痛

7、 前額前額 晨起重，午后輕。晨起重，午后輕。 頭痛頭痛 顱底、眼球深處顱底、眼球深處 晨起輕，午后重。晨起輕，午后重。 真空性頭痛 檢查檢查 局部紅腫壓痛局部紅腫壓痛 上頜竇：頜面 下瞼 額竇：額部 眶內(nèi)上角 篩竇：鼻根、內(nèi)眥 蝶竇：無 檢查檢查 局部紅腫壓痛局部紅腫壓痛 鼻腔內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)鏡檢查 X線檢查線檢查 上頜竇穿刺上頜竇穿刺 鼻腔檢查鼻腔檢查 檢查檢查 局部紅腫壓痛局部紅腫壓痛 鼻腔內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)鏡檢查 X線檢查線檢查 上頜竇穿刺上頜竇穿刺 鼻腔檢查鼻腔檢查 檢查檢查 局部紅腫壓痛局部紅腫壓痛 鼻腔檢查鼻腔檢查 X線檢查線檢查 上頜竇穿刺上頜竇穿刺 鼻竇內(nèi)窺鏡檢查鼻竇內(nèi)窺鏡檢查 檢查

8、檢查 局部紅腫壓痛局部紅腫壓痛 鼻腔檢查鼻腔檢查 鼻腔內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)鏡檢查 上頜竇穿刺上頜竇穿刺 X線檢查線檢查 診斷診斷 p1急性鼻炎過程中全身及局部癥狀急性鼻炎過程中全身及局部癥狀 p2鼻塞、多膿涕、頭痛鼻塞、多膿涕、頭痛 p3鼻粘膜紅腫，鼻道有膿引流鼻粘膜紅腫，鼻道有膿引流 p4X線證實線證實 并發(fā)癥并發(fā)癥 鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥 1、眶內(nèi)炎性水腫 2、眶壁骨膜下膿腫 3、眶內(nèi)蜂窩織炎 4、眶內(nèi)膿腫 5、球后視神經(jīng)炎 鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥 1、硬腦膜外膿腫 2、硬腦膜下膿腫 3、化膿性腦膜炎 4、腦膿腫 5、海綿竇血栓性靜脈 炎 治療治療 原則原則 根除病因根除病因 保證引流通暢保證引流通暢 控制

9、感染控制感染 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 全身治療全身治療 局部治療局部治療 體位引流體位引流 物理治療物理治療 鼻腔沖洗鼻腔沖洗 上頜竇穿刺上頜竇穿刺 上頜竇穿刺上頜竇穿刺 部位部位:1.5cm 方向方向:外眥外眥 并發(fā)癥并發(fā)癥 面頰皮下氣腫、感染面頰皮下氣腫、感染 眶內(nèi)皮下氣腫、感染眶內(nèi)皮下氣腫、感染 翼腭窩感染翼腭窩感染 氣栓氣栓 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎 (chronic sinusitis) 廣 定義：定義：是鼻竇粘膜的慢性炎癥，是鼻竇粘膜的慢性炎癥， 常繼發(fā)于急性鼻竇炎之后常繼發(fā)于急性鼻竇炎之后 病因病因 急性化膿性鼻竇炎急性化膿性鼻竇炎 感染型感染型 特應(yīng)性體質(zhì)特應(yīng)性體質(zhì) 變應(yīng)型變應(yīng)型 牙

10、源性上頜竇炎牙源性上頜竇炎 混合型混合型 病理病理 分三型：分三型： 水腫浸潤型（息肉樣變型）水腫浸潤型（息肉樣變型） 浸潤型浸潤型 浸潤纖維型浸潤纖維型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 全身癥狀全身癥狀 時有時無，輕重不等時有時無，輕重不等 q精神不振精神不振 q易倦易倦 q頭痛頭昏頭痛頭昏 q記憶減退記憶減退 q注意力不集中注意力不集中 局部癥狀局部癥狀 q多膿涕多膿涕 q鼻塞鼻塞 q頭痛（鼻源性）頭痛（鼻源性） q嗅覺減退嗅覺減退 q視力障礙視力障礙 檢查和診斷檢查和診斷 病史病史 口腔咽部檢查口腔咽部檢查 X線、線、CT 鼻竇穿刺鼻竇穿刺 超聲檢查超聲檢查 鼻腔檢查鼻腔檢查 檢查和診斷檢查和診斷鼻腔

11、檢查鼻腔檢查 充血、腫脹、肥厚、息肉充血、腫脹、肥厚、息肉 前組鼻竇炎前組鼻竇炎-中鼻道中鼻道 q 上頜竇炎上頜竇炎-中鼻道后中鼻道后 q 額竇炎額竇炎-中鼻道前中鼻道前 q 前組篩竇炎前組篩竇炎-中鼻道中鼻道 后組鼻竇炎后組鼻竇炎-嗅裂嗅裂 檢查和診斷檢查和診斷 病史病史 鼻腔檢查鼻腔檢查 口腔咽部檢查口腔咽部檢查 鼻竇穿刺鼻竇穿刺 超聲檢查超聲檢查 病史、鼻內(nèi)鏡檢查和病史、鼻內(nèi)鏡檢查和 鼻竇鼻竇CT-診斷主要依診斷主要依 據(jù)據(jù) X線、線、CT檢查檢查 臨床分型分期 1型：單純型慢性鼻竇炎 1期：單發(fā)鼻竇炎 單發(fā)性鼻息肉 2期：多發(fā)鼻竇炎 多發(fā)性鼻息肉 3期：全組鼻竇炎 多發(fā)性鼻息肉 2型：

12、慢性鼻竇炎 伴鼻息肉 3型：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴 多發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生 治療治療 滴鼻劑滴鼻劑 鼻腔沖洗鼻腔沖洗 上頜竇穿刺上頜竇穿刺 置換法置換法 輔助手術(shù)輔助手術(shù) 鼻竇手術(shù)鼻竇手術(shù) q鼻竇根治性手術(shù)鼻竇根治性手術(shù) q功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) （FESS） 置換法置換法 真菌性鼻及鼻竇炎 fungal rhino-sinusitis,FRS 病因：曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、孢子菌 條件致病菌：機體或局部抵抗力下降， 職業(yè)，長期使用抗生素或激素、免疫抑制劑、 放療和其他疾病 臨床類型 1、非侵襲性（NIFRS):真菌感染局限在鼻竇腔內(nèi)，粘膜和骨壁 內(nèi)無真菌感染 （

13、1）真菌球（FB）：鼻竇內(nèi)暗褐或灰黑色團塊狀干酪或肉芽壞死 物，病理見大量真菌絲、孢子、退變的白細胞和上皮細胞 （2）變應(yīng)性FRS(AFRS):鼻竇內(nèi)黃綠色或棕色，堅硬、易碎或粘稠 如稀泥狀物，病理見無定型淡嗜酸性或嗜堿性變應(yīng)性粘蛋白，嗜 酸細胞及夏萊結(jié)晶。 2、侵襲性（IFRS):真菌感染侵犯粘膜和骨壁，向鼻竇周圍如眼眶、前 顱底或翼腭窩發(fā)展。 （1）急性IFRS：發(fā)展迅速，破壞竇壁，侵犯顱內(nèi)及肝脾肺（經(jīng)血液）。 （2）慢性IFRS：侵犯緩慢。 臨床表現(xiàn) 1、非侵襲性（NIFRS): （1）真菌球（FB）：上頜竇最多，單竇發(fā)病 常見，鼻塞、流臭膿涕、血涕，偶有疼痛感。 CT見不均勻密度增高，

14、有高密度鈣化斑。 （2）變應(yīng)性FRS(AFRS):青年人多見，有過敏 體質(zhì)或鼻息肉史，癥狀同慢性鼻竇炎，偶有局 部隆起壓迫體征，CT顯示均勻毛玻璃狀或不規(guī) 則散在或線狀鈣化點。 診斷 臨床表現(xiàn) 2、侵襲性（IFRS): （1）急性IFRS：多發(fā)生免疫功能低下或缺陷者， 曲霉菌和毛霉菌，起病急，發(fā)展速，病情險，死亡率 高，發(fā)熱，鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞、壞死、結(jié)膿痂，眼、腭、 顱內(nèi)侵犯癥狀，CT顯示病變廣泛，骨壁破壞，侵犯周 圍組織。 （2）慢性IFRS：早期與NIFRS相似，緩慢進行性， 后期與AIFRS相似。早期診斷治療很重要。 治療 1、手術(shù)治療：NIFRS鼻內(nèi)鏡手術(shù)，清除病變，創(chuàng) 造通氣引流，保護粘

15、膜骨壁。 IFRS鼻內(nèi)鏡手術(shù)，徹底廣泛切除病變及粘膜 骨壁。 2、藥物治療：FB不需，AFRS糖皮質(zhì)激素 IFRS抗真菌藥 伊曲康唑 二性霉素B(全身及局 部灌洗） 3、愈后：FB佳，AFRS較佳，CIFRS較差， AIFRS死亡率極高 鼻源性并發(fā)癥 rhinogenic complication 鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥 鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥 鼻源性中耳并發(fā)癥 鼻源性呼吸道并發(fā)癥 鼻源性消化道并發(fā)癥 鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥 眶內(nèi)炎性水腫（orbital inflammatory edema） 表現(xiàn)：眼瞼水腫輕壓痛 治療：積極治療鼻竇炎 眶壁骨膜下膿腫（subperiosteal orbital abscess

16、） 表現(xiàn)：前組鼻竇：眼瞼充血腫脹壓痛 后組鼻竇：視力減退眼球突出運動障礙 治療：切開引流，控制感染 鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥 眶內(nèi)蜂窩織炎（orbital cellulitis）和眶 內(nèi)膿腫(abscess) 表現(xiàn)：眼球突出視力銳減全眼炎 治療：及時施行鼻竇手術(shù)廣泛切開 眶骨膜 球后視神經(jīng)炎（retrobulbar neuritis） 表現(xiàn)：視力下降失明 治療：盡早施行篩竇和蝶竇開放術(shù)、 視神經(jīng)減壓術(shù) 鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥 發(fā)生原因發(fā)生原因 1. 解剖形態(tài)上 鼻腔頂壁篩竇頂壁額竇后壁有骨質(zhì)缺損 額骨蝶骨靜脈與顱內(nèi)相通 嗅神經(jīng)鞘膜與硬腦膜延續(xù) 2. 細菌感染 3.鼻腔鼻竇外傷、異物、手術(shù)損傷 4.機體免疫力

17、下降 臨床表現(xiàn) 硬腦膜外膿腫 硬腦膜下膿腫 化膿性腦膜炎 腦膿腫 海綿竇血栓性靜脈炎 由額竇篩竇炎引起者多見，蝶竇炎次之， 上頜竇炎引起者少見 并發(fā)癥并發(fā)癥 眶內(nèi)并發(fā)癥眶內(nèi)并發(fā)癥 顱內(nèi)并發(fā)癥顱內(nèi)并發(fā)癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 眶內(nèi)并發(fā)癥眶內(nèi)并發(fā)癥 眶內(nèi)炎性水腫眶內(nèi)炎性水腫 眶壁骨膜下膿腫眶壁骨膜下膿腫 球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎 眶內(nèi)蜂窩織炎眶內(nèi)蜂窩織炎 并發(fā)癥并發(fā)癥 眶內(nèi)并發(fā)癥眶內(nèi)并發(fā)癥 眶內(nèi)炎性水腫眶內(nèi)炎性水腫 眶內(nèi)蜂窩織炎眶內(nèi)蜂窩織炎 球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎 眶壁骨膜下膿腫眶壁骨膜下膿腫 并發(fā)癥并發(fā)癥 顱內(nèi)并發(fā)癥顱內(nèi)并發(fā)癥 硬膜外膿腫硬膜外膿腫 硬膜下膿腫硬膜下膿腫 腦膜炎腦膜炎 腦膿腫腦膿腫 海

18、綿竇血栓性靜脈炎海綿竇血栓性靜脈炎 鼻息肉鼻息肉nasal polyp 鼻息肉病鼻息肉病nasal polyposis 鼻息肉?。罕窍⑷獠。?1. 有鼻息肉前期手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)史 2. 糖皮質(zhì)激 素治療有效 3. 息肉粘膜與正常粘膜無界限 4. 病變粘膜廣泛，累及多個鼻竇 5.嗜酸性粒細胞 浸潤為主 病因 纖毛形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能障礙 微環(huán)境變化的影響 嗜酸細胞的作用 細胞因子的作用 臨床表現(xiàn) 鼻塞，隨息肉緩慢長大，逐漸成為持 續(xù)性鼻塞。 常伴有鼻竇炎，使鼻涕增多。 可有嗅覺障礙及頭痛等癥狀。 耳部癥狀。 可單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)，多數(shù)為 多發(fā)性及雙側(cè)性。 息肉生長過大時，外鼻可發(fā)生畸形， 鼻梁變寬而

19、膨大形成“蛙鼻”。 鼻息肉特點：灰白色、半透明、表面 光滑、柔軟、不痛、不易出血 并發(fā)癥 支氣管哮喘 鼻竇炎 分泌性中耳炎 鑒別診斷 上頜竇后鼻孔息肉 鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 鼻咽纖維血管瘤 鼻腔惡性腫瘤 鼻內(nèi)腦膜腦膨出 （幼兒、單發(fā)、鼻頂） 治療 綜合 治療 激素治療 手術(shù)治療 局部激素 口服激素 常規(guī)手術(shù) 鼻竇鏡手術(shù)：FESS 鼻竇鏡手術(shù) Endoscopic Sinus Surgery 鼻內(nèi)鏡手術(shù)原理及優(yōu)點 基本原理：1， 慢性鼻竇炎與OMC病變引起鼻 竇引流阻塞有關(guān) 2， 清除病變，開放竇口， 恢復(fù)通氣引流功能，粘膜恢復(fù)正常，纖毛與腺 體功能恢復(fù)，治愈鼻竇炎。 優(yōu)點：1，減少皮膚、粘膜、骨

20、質(zhì)損傷 2，精確 顯示解剖結(jié)構(gòu)，操作方便 3，祛除病變，拓寬 空間，最大限度保留正常組織，維系基本生理 功能 鼻竇鏡手術(shù)sinoscope operation 發(fā)展史 1879年，德國Nitze 1925年，美國Maltz 1951年，英國Hopkin 1986年，Kennedy提出：FESS 20世紀80年代，我國 基本原理 1、鼻竇炎與OMC 2、通暢引流后，病變的 粘膜能恢復(fù)正常 應(yīng)用范圍 鼻腔手術(shù) 鼻竇手術(shù) 鼻眼相關(guān)疾病 顱底外科 頭頸腫瘤外科 手術(shù)適應(yīng)證 1.鼻息肉、鼻竇炎 2.鼻竇囊腫 3.鼻腔鼻竇良性腫瘤 4.腦脊液鼻漏 5.慢性淚囊炎 6.視神經(jīng)減壓 7.垂體瘤 手術(shù)并發(fā)癥 顱

21、內(nèi)并發(fā)癥 眶及眶周并發(fā)癥 鼻內(nèi)并發(fā)癥 全身并發(fā)癥 鼻和鼻竇病變鼻和鼻竇病變CT診斷診斷 （一）檢查方法（一）檢查方法 1 橫斷面掃描：橫斷面掃描： 掃描線與聽眥線相平行，掃描范圍包括掃描線與聽眥線相平行，掃描范圍包括 額竇上緣至硬腭，層厚額竇上緣至硬腭，層厚/層距層距=5mm。 2 冠狀面掃描：掃描線與聽眥線相垂直。冠狀面掃描：掃描線與聽眥線相垂直。 3 增強掃描：血供豐富的病變，眼眶顱內(nèi)增強掃描：血供豐富的病變，眼眶顱內(nèi) 侵犯侵犯 4 同時采用軟組織窗及骨窗同時采用軟組織窗及骨窗 鼻和副鼻竇病變鼻和副鼻竇病變CT診斷診斷 （二）正常（二）正常CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) 1 鼻腔：由鼻中隔分為左右兩半，兩旁鼻腔：由鼻中隔分為左右兩半，兩旁 可見鼻甲及其表面粘膜，冠狀可見鼻甲及其表面粘膜，冠狀 面顯示鼻甲及鼻道最佳面顯示