中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的置管與維護(hù)（可編輯）

1、中心靜脈導(dǎo)管(cvc)的置管與維護(hù) 中心靜脈導(dǎo)管 cvc 的置管與維護(hù) 定義 應(yīng)用指征 穿刺部位的選擇 操作后的護(hù)理記錄及觀察 中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理 留置期間并發(fā)癥及處理 健康教育 日常維護(hù)與使用 一定義 中心靜脈導(dǎo)管 cvc 是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈主要經(jīng)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈將導(dǎo)管插入到上下腔靜脈并保留可為各種治療提供直接便利的靜脈通路同時(shí)也可利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù) 二應(yīng)用指征 1適應(yīng)征 中心靜脈壓測(cè)定 大量快速擴(kuò)容 2周1個(gè)月以內(nèi)輸液治療 藥物治療 輸入刺激性藥物 輸入高滲或粘稠的液體 如tpn脂肪乳氨基酸甘露醇 值與人體相差大的藥物斯皮仁諾兩性霉素 使用血管活性藥物 外周靜脈穿

2、刺困難 介入治療通路 禁忌證 同側(cè)頸內(nèi)置管和起搏導(dǎo)線置管 穿刺部位靜脈血栓 同側(cè)動(dòng)靜脈造瘺管 穿刺區(qū)域的感染蜂窩組織炎 上腔靜脈壓迫綜合征 相對(duì)禁忌證 凝血功能障礙 躁動(dòng)不安時(shí) 下肢畸形關(guān)節(jié)功能障礙 胸廓畸形鎖骨骨折有明顯的畸形愈合 三穿刺部位的選擇 注選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈上腔靜脈幾乎成一條直線且右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管 四操作后的護(hù)理記錄及觀察 導(dǎo)管型號(hào)及品牌 穿刺血管及部位 置入導(dǎo)管長(zhǎng)度 導(dǎo)管放置過(guò)程 導(dǎo)管放置時(shí)出現(xiàn)的任何異常情況 置管的時(shí)間 穿刺局部滲血情況 輸液狀況 五中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理 1空氣栓塞 臨床表現(xiàn) 空氣進(jìn)入血管能引起氣體栓塞但要視進(jìn)入氣體量的多

3、少而定如空氣量少可分散到肺泡毛細(xì)血管與血紅蛋白結(jié)合或彌散至肺泡隨呼吸排出體外因而不造成損害但進(jìn)入空氣量大且比較迅速則由于心臟的 搏動(dòng)將空氣和心腔內(nèi)的血液攪拌形成大量泡沫當(dāng)心臟收縮時(shí)不被排出或阻塞肺動(dòng)脈可導(dǎo)致猝死一般迅速進(jìn)入血循環(huán)的空氣在毫升左右時(shí)即可導(dǎo)致心力衰竭表現(xiàn)為胸部感到異常不適咳嗽胸骨后疼痛隨即發(fā)生呼吸困難紫紺有瀕死感 處理 立即讓病人取左側(cè)臥位和頭低腳高位 給予高流量氧氣吸入 立即通知醫(yī)生 嚴(yán)密觀察病情變化如有異常及時(shí)對(duì)癥處理 給予心理支持解除緊張情緒 穿刺誤入動(dòng)脈 原因 頸內(nèi)靜脈穿刺易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈鎖骨下靜脈穿刺時(shí)進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈 處理 立即退出穿刺針手指按壓穿刺部位至少510

4、分鐘然后檢查出血情況如患者凝血困難延長(zhǎng)按壓時(shí)間 3 出血血腫 原因 反復(fù)多次穿刺損傷血管壁 穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)術(shù)后壓迫止血困難 穿刺針太粗穿刺后壓迫時(shí)間不夠或壓迫點(diǎn)發(fā)生移位股靜脈穿刺術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)術(shù)后劇烈咳嗽打噴嚏致局部壓力增高等導(dǎo)致皮下血腫形成 處理 立即停止操作拔出針頭加壓按壓 盡早處理小血腫一般不需特殊處理多可在數(shù)日后逐漸自行吸收或于24小時(shí)后給予熱敷理療促進(jìn)血腫吸收較大血腫24小時(shí)內(nèi)給予冷敷 24小時(shí)后給予熱敷理療 血腫較大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予以止血冷敷抗感染制動(dòng)等治療并嚴(yán)密觀察血腫情況及生命體征的變化 穿刺部位按壓時(shí)間超過(guò)5分鐘以上還出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象應(yīng)報(bào)告醫(yī)生查找原因 4心包填塞

5、 臨床表現(xiàn) 留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺面頸部靜脈怒張惡心胸骨后和上腹部疼痛煩躁不安和呼吸困難繼而低血壓脈壓變小心動(dòng)過(guò)速心音低遠(yuǎn)中心靜脈壓上升則提示有心包填塞的可能 處理 立即給予半坐臥位前傾坐位 吸氧 控制輸液速度 心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病情變化 報(bào)告醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生做好心包穿刺或心包切開 5氣胸 臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能患者突然出現(xiàn)胸悶氣促胸痛聽診呼吸音減弱或消失扣診鼓音 處理 吸氧 半臥位休息 協(xié)助x線檢查 肺壓縮25應(yīng)立即準(zhǔn)備胸穿或胸腔閉式引流 嚴(yán)密觀察病情變化 6心律失常 原因 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)通常由導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳ご笱鼙诨蛐姆勘谒?處理

6、放入導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)注意深度一般右側(cè)不超過(guò)15左側(cè)不超過(guò)17發(fā)生心律失常立即將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡馔顺錾僭S 六留置期間并發(fā)癥及處理 1導(dǎo)管相關(guān)性感染 臨床表現(xiàn) 穿刺局部皮膚發(fā)紅有滲出物病人發(fā)熱寒戰(zhàn)甚至休克導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性 處理 立即拔管遵醫(yī)囑使用抗生素 導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防 嚴(yán)格無(wú)菌操作 應(yīng)盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔 一般導(dǎo)管留置時(shí)間為2周抗感染導(dǎo)管留置時(shí)間為1個(gè)月或根據(jù)廠家建議 2導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成 臨床表現(xiàn) 疼痛腫脹膚色及皮溫有差異b超報(bào)告血栓形成 處理 不要擅自處理應(yīng)立即請(qǐng)血管外科會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)處理后再考慮拔管 3導(dǎo)管堵塞 原因血栓栓塞纖維蛋白鞘形成 臨床常見原因一導(dǎo)管因素 導(dǎo)管

7、或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié)穿刺部位縫合過(guò)緊壓迫導(dǎo)管導(dǎo)管體外部分被鉗閉導(dǎo)管體內(nèi)部分錯(cuò)位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等 臨床常見原因二藥物因素 藥物沉淀或大分子溶質(zhì) 如脂質(zhì) 沉積同時(shí)輸注有配伍禁忌的藥物前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管所輸注的藥物濃度過(guò)高而結(jié)晶等術(shù)后輸注大量止血藥物和血制品脂肪乳劑等易發(fā)生藥物及纖維素沉積而發(fā)生導(dǎo)管堵塞 臨床常見原因三血栓性因素 任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性不管是血管內(nèi)的血栓還是導(dǎo)管內(nèi)的血栓由于局部血液循環(huán)障礙血液粘稠度增加血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致 臨床常見原因四疾病因素 惡性腫瘤細(xì)胞中的癌性促凝物質(zhì)canc

8、er precoagulantcp使腫瘤患者血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白原時(shí)間高于正常人群血液呈高凝狀態(tài) 臨床表現(xiàn) 給藥時(shí)感覺有阻力輸液速度減慢或停止無(wú)法抽到回血無(wú)法沖管穿刺口有液體滲出 預(yù)防措施 觀察導(dǎo)管的通暢情況 中心靜脈導(dǎo)管堵塞的早期跡象包括液體滴速少于50gttmin 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80gttmin以上 回抽血液有阻力輸液泵經(jīng)常報(bào)警或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓波形不明顯等導(dǎo)管堵塞嚴(yán)重時(shí)可引起周圍或遠(yuǎn)端肢體腫脹側(cè)支血管末梢擴(kuò)張患側(cè)眶周水腫或眼撕裂或患側(cè)肩膀或頜的不適 保持導(dǎo)管通暢防止導(dǎo)管折疊扭曲受壓 對(duì)于比較煩躁的病人應(yīng)向病人及其家屬解釋留置深靜脈導(dǎo)管的重要性必要時(shí)予以約束上肢防治其自行

9、拔管 封管液臨床上用小劑量的肝素預(yù)防靜脈血栓形成療效滿意 靜脈留置肝素封管液對(duì)出凝血機(jī)制正常的患者是安全的用肝素封管可吸附血管內(nèi)皮表面電荷維持良好的血液循環(huán)降低血液粘滯性加速血流速度增加抗凝作用減少局部靜脈血栓形成使血管通暢 封管方式采用脈沖式封管 封管過(guò)程中封管液在管腔內(nèi)形成渦流可以徹底沖走管腔內(nèi)壁附著的藥液尤其是白蛋白脂肪乳等大分子液體從而降低了靜脈留置針堵塞的機(jī)會(huì) 及時(shí)沖管合理安排補(bǔ)液順序 在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管先輸乳劑后輸非乳劑輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)因其濃度高輸注時(shí)間長(zhǎng)極易引起導(dǎo)管堵塞故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20ml 使

10、沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流清潔和漂凈管壁減少營(yíng)養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留防止其黏附管壁發(fā)生堵管 血栓因素導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞不可強(qiáng)行推注沖管否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn)應(yīng)根據(jù)重力滴數(shù)減慢的程度選用不同的方法滴數(shù)減慢者先用10ml注射器緩慢回抽償試將血凝塊從管腔抽出見回血者觀察有無(wú)凝血塊并將之棄掉再用生理鹽水沖管后進(jìn)行輸液重力滴數(shù)至無(wú)法輸液時(shí)每間隔8 h用肝素鹽水沖管1次沖管前用10ml注射器回抽導(dǎo)管使管腔內(nèi)形成負(fù)壓以便注入的肝素鹽水保留在導(dǎo)管內(nèi)如此反復(fù)可使導(dǎo)管再通亦可應(yīng)用尿激酶溶栓治療處理導(dǎo)管阻塞成功率可達(dá)68 防止血液反流 及時(shí)更換補(bǔ)液防治補(bǔ)液滴速停止血液倒流認(rèn)真做好病人的解釋工作封管方法正確盡量取健側(cè)臥位

11、避免劇烈活動(dòng)及局部受壓及時(shí)處理病人嘔吐咳嗽呃逆等測(cè)中心靜脈壓時(shí)間不要太長(zhǎng)有條件者使用輸液泵輸液提前做好配液工作防止關(guān)閉輸液流速器時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 處理 不能強(qiáng)行沖管可用尿激酶5000單位毫升溶栓 方法 在導(dǎo)管末端接三通三通一端接20ml空針筒另一端接溶栓藥液針筒關(guān)閉藥液端使空針筒與導(dǎo)管相通用力回抽使cvc導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓保持負(fù)壓狀態(tài)三通關(guān)閉空針筒端使溶栓藥液與導(dǎo)管相通關(guān)閉三通各端保留數(shù)分鐘后旋轉(zhuǎn)三通使空針筒與導(dǎo)管相通回抽如見3-5ml回血棄去 20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后肝素液正壓封管如回抽仍不通暢重復(fù)前面的動(dòng)作 4導(dǎo)管滑出 處理 立即拔除導(dǎo)管絕對(duì)禁止回送導(dǎo)管用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn) 預(yù)防 最好采用縫合的方

12、法固定導(dǎo)管穿刺更換敷料后一定要將導(dǎo)管體外部分牢固固定必要時(shí)對(duì)病人采取相應(yīng)的約束 5液胸 臨床表現(xiàn) 置管時(shí)將導(dǎo)管送入胸腔時(shí)或在術(shù)后數(shù)日頭頸頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)引起導(dǎo)管移位穿出靜脈壁同時(shí)穿破胸膜而輸液進(jìn)入胸腔輸液通暢但無(wú)回血從此路給藥無(wú)效測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓出現(xiàn)胸水呼吸困難隨輸液加重 處理 開放另一靜脈通路維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定 給氧 胸腔穿刺解除對(duì)肺的壓迫使肺復(fù)張 七健康教育 導(dǎo)管放置期間避免淋浴以防止水滲入敷料引起感染 患者翻身移位時(shí)注意保護(hù)以防導(dǎo)管滑出 穿刺點(diǎn)有疼痛發(fā)癢等不適應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系 不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度 八日常維護(hù)與使用 1敷料更換 評(píng)估每天對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行視診和觸診了解有無(wú)觸痛及感染征

13、象 常規(guī)至少每7天更換一次無(wú)菌透明敷料若有內(nèi)固定必須使用無(wú)菌膠帶 如敷料有潮濕污染滲血滲液完整性受損或被揭開需及時(shí)更換 更換敷料時(shí)脫出的導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入 在敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注留置針穿刺時(shí)間更換敷料時(shí)間操作者姓名 2沖管與封管 每次靜脈輸液給藥前必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 2 輸住血液或血制品以及tpn 脂肪乳劑甘露醇前后用20ml脈沖式?jīng)_管 輸全血或成分血時(shí)在每袋血之間用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管如持續(xù)輸注全血成分血或脂肪乳劑超過(guò)4小時(shí)每4小時(shí)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管以保持導(dǎo)管通暢 持續(xù)輸液每12小時(shí)應(yīng)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 輸液結(jié)束用正壓封管

14、正壓封管2-3ml肝素稀釋液 10-100uml 邊注射邊向后退針推注大于退針?biāo)俣?3 肝素帽消毒及更換 1 每次輸液前應(yīng)消毒肝素帽建議用75的酒精棉球或棉片 盡量擰干 包住導(dǎo)管接口用力旋轉(zhuǎn)10次以上 2 常規(guī)每隔7天更換一次 3 如輸血抽血輸注脂肪乳劑后及時(shí)更換 4 如肝素帽有回血時(shí)或任何原因?qū)⒏嗡孛睆膶?dǎo)管上取下就應(yīng)立即換上新的肝素帽 5 肝素帽疑有裂紋損壞時(shí)應(yīng)立即更換 4 使用注意事項(xiàng) 1 正確應(yīng)用端口 雙腔arrow 主腔 咖啡色 -內(nèi)徑相對(duì)較大常常持續(xù)給藥用于監(jiān)測(cè)cvp全胃腸外營(yíng)養(yǎng) tpn 輸血等粘稠液體 側(cè)腔 白色 -內(nèi)徑相對(duì)較小常用于普通輸液給藥 2 每天評(píng)估導(dǎo)管使用情況判斷留置的必要性 3 無(wú)法確認(rèn)有嚴(yán)格遵從無(wú)菌技術(shù)時(shí)例如當(dāng)導(dǎo)管在緊急情況下置入必須盡快更換導(dǎo)管且不