急診室里慢慢積累的經(jīng)驗(yàn)(二)

1、急診室里慢慢積累的經(jīng)驗(yàn)（二）101、腹痛病人，腎區(qū)扣痛，b超提示結(jié)石的病人，不能想當(dāng)然就是腎絞痛，有時(shí)很有可能是闌尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意觀察排除其它疾病，檢查最好多做。102、嬰幼兒氣促，首先看是不是鼻屎多而塞住了。103、老年患者肺炎，不一定有氣促咳嗽，有時(shí)僅表現(xiàn)為納差，要注意肺部聽診。104、上腹痛總是在平臥位時(shí)發(fā)作，站起來(lái)后好轉(zhuǎn)，注意滑動(dòng)型食管裂孔疝！105、眩暈,頭昏,頭暈,暈厥鑒別要明確.眩暈:機(jī)體對(duì)于空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙.表現(xiàn)為突發(fā)性的自身或外物按一定方向的旋轉(zhuǎn),浮沉,漂移或翻滾感.頭昏:以頭腦昏昏沉沉不清晰感為主.頭暈:間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)定

2、感.暈厥:突然發(fā)作,意識(shí)喪失時(shí)間段,不能維持正常姿勢(shì)或倒地,在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù).106、急腹癥的病人，若先發(fā)熱或嘔吐，然后才出現(xiàn)腹痛，一般不符合急性闌尾炎。闌尾炎癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛，惡心、嘔吐，腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹明顯壓痛-體溫升高-白細(xì)胞增高與核左移現(xiàn)象。107、女性患者，如出現(xiàn)急性腹痛，除前面多位戰(zhàn)友提到的要驗(yàn)hcg外，還要問問問白帶情況如果有發(fā)熱白帶增多、型性狀改變、異味，需考慮急性盆腔炎可能。108、出現(xiàn)5p癥時(shí)需要考慮到腹主動(dòng)脈夾層騎跨髂總動(dòng)脈109、注意給病人常規(guī)做大便隱血試驗(yàn),會(huì)減少漏診和誤診110、對(duì)于四肢無(wú)力的患者,有多尿、高血壓時(shí)，要想到原發(fā)性

3、醛固酮增多癥111、冠心病患者突然出現(xiàn)胸悶氣促，不能僅僅往左心衰方面想，要留意氣胸，注意雙肺呼吸音變化，教訓(xùn)教訓(xùn)。112、劇烈頭痛病人做頭ct正常者不能排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，可能是量少未顯影。113、抽搐大發(fā)作既往無(wú)癲癇病史的患者要考慮毒鼠強(qiáng)中毒。114、低鉀血癥要想到是否有鋇中毒。115、腹痛患者常規(guī)查尿液分析，要想到糖尿病酮癥所致腹痛可能。116、符合腸梗阻癥狀者要想到是否為嵌頓疝所致，查體要充分暴露腹股溝區(qū)。117、上腹痛也可能是氣胸的唯一癥狀。118、高血壓患者反復(fù)發(fā)生皮疹，尤其伴有舌腫脹者，應(yīng)注意acei的血管神經(jīng)性水腫119、腹痛急診，以手捂腹者考慮外科性腹痛；腹痛急診，以手壓腹者考

4、慮內(nèi)科性腹痛120、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，農(nóng)村患者首先排除高滲性昏迷或酮癥酸中毒（前者經(jīng)濟(jì)條件較好，多長(zhǎng)期服藥；后者經(jīng)濟(jì)較差，常未用藥）121、不明原因反應(yīng)遲鈍的老年患者，首先排除腦血管意外，其次排除肺部感染122、年輕女性情緒變化后大聲呼叫呼吸困難者，首先排除過度通氣綜合征123、查看心電圖時(shí)，先看心律而非心率124、胸痛鑒別診斷中按“嚴(yán)重性、緊急性和預(yù)后好壞”排序，排在最前的幾個(gè)病種是：主動(dòng)脈夾層瘤（破裂）-急性大面積心梗-肺大血管栓塞-張力性氣胸-急性心包填塞-膈疝-胸部腫瘤。另外注意腹部膈下病變導(dǎo)致胸痛的病變。125、外傷患者迅速判斷病情時(shí)首先要排除的疾病

5、有：“脊髓損傷、顱腦損傷、胸腹部閉合傷（心、肺、肝脾腎）、骨盆擠壓傷（尿道損傷或髂部血管損傷引起的失血性休克）”。126、臍周痛、腹瀉的患者一定要看看是否有皮疹，警惕過敏性紫癜，注意與急性闌尾炎鑒別。127、臨床常見育齡女性，小便后突發(fā)下腹部疼痛，呈劇疼，b超提示卵巢囊腫楴扭轉(zhuǎn)，當(dāng)然還需排除結(jié)石128、昏迷查因；aeiou低低糖肝暑a-腦動(dòng)脈。e-精神神經(jīng)i傳染病o-中毒u-尿毒癥低-低血糖低-低血壓底血鉀糖-糖尿病肝-肝病暑-中暑129、咯血，嘔血，不要忘了檢查口腔，不除外口腔出血情況130、急診高血壓，既往無(wú)病史，請(qǐng)稍為觀察片刻，不要急于減壓，那可能只是假象131、上腹激烈疼痛，請(qǐng)查肝膽脾

6、b超：腰腹痛彎腰來(lái)診，請(qǐng)查泌尿b超；痛來(lái)痛去痛到右下腹，闌尾b超跑不了；132、小姐模樣腹痛來(lái)診，要查hcg、婦科b超；小姐模樣昏迷來(lái)診，先考慮酒醉或mihuanyao過量處理，但不要忘了去查個(gè)頭ct。133、“一旦得骨髓炎，永遠(yuǎn)得骨髓炎”：探討疾病預(yù)后問題；鑒于骨髓炎感染的類型和特征，其隨時(shí)都可能復(fù)發(fā)。但骨髓炎確切的復(fù)發(fā)率并非100%。134、“骨髓瘤的3個(gè)無(wú)：無(wú)發(fā)熱、無(wú)脾腫大、無(wú)堿性磷酸酶升高”：探討疾病診斷問題。通常在血液系統(tǒng)腫瘤中，發(fā)熱和脾腫大是常見的癥狀，但是無(wú)并發(fā)癥的骨髓瘤不然。破壞骨骼的腫瘤可導(dǎo)致堿性磷酸酶升高，但骨髓瘤中堿性磷酸酶不高。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱，則存在感染；如果有脾大，

7、需要考慮淀粉樣變性或者poems綜合征：堿性磷酸酶升高。則考慮有骨折。135、如果一個(gè)copd患者有杵狀指，應(yīng)該檢查ct，不伴有腫瘤的copd很少出現(xiàn)杵狀指136、40歲以下的帕金森患者應(yīng)查肝功能，需要考慮wilson病的可能137、慢性對(duì)稱多發(fā)關(guān)節(jié)炎如果不累及臀部和雙肩，可能為痛風(fēng)138、對(duì)于缺鐵的成年患者，除非可以證實(shí)為其他疾病，否則該患者存在出血139、只有10%的肺栓塞起源于上肢；因?yàn)樯现o脈有更多的組織型纖溶酶原激活物140、如果一個(gè)胸疼患者出現(xiàn)“休克樣表現(xiàn)”伴有血壓升高，那么診斷應(yīng)該是主動(dòng)脈夾層141、如果無(wú)牙疼患者發(fā)生肺膿腫，除非可以證實(shí)是其他疾病，否則是肺癌。142、結(jié)核性胸水

8、病人治療中，出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀，異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核。雖然椎體結(jié)核少見，但教訓(xùn)深刻。143、昏迷謹(jǐn)防低：低血壓、低血糖、低血鈉、低血鉀、低血氧、低ph144、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，co2潴留145、頭暈頭痛的病人,嘴巴有點(diǎn)歪，要除外低血糖導(dǎo)致的舞蹈癥146、長(zhǎng)期服用激素病人，血象可以升高的147、腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動(dòng)頻繁的患者不可怕，一般都是不會(huì)危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心?；蚴菉A層148、每次感冒咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽變異性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧刺激情況。

9、149、一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手-甲亢、150、發(fā)熱病人在用來(lái)比林之前，一定要問清楚有無(wú)過敏性鼻炎、支氣管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，極易引起呼吸驟停！151、上腹劇烈性持續(xù)性疼痛，一定要考慮主動(dòng)脈夾層破裂、心梗、急性胰腺炎152、青中壯年劇烈上腹部持續(xù)性疼痛急診多項(xiàng)檢查（血尿常規(guī)淀粉酶，b超x線甚至ct）正常或者異常而不能解釋的。要考慮到反流性食管炎可能(反復(fù)的病史詢問是關(guān)鍵)153、上腹痛總是在平臥位時(shí)發(fā)作，站起來(lái)后好轉(zhuǎn)，注意滑動(dòng)型食管裂孔疝154、1.昏迷患者首先應(yīng)排除腦血管意外內(nèi)分泌及代謝疾病電解質(zhì)紊亂腦膜腦炎中毒外傷后昏迷.2.眩暈頭昏頭暈暈厥鑒別要明確.

10、眩暈:機(jī)體對(duì)于空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙.表現(xiàn)為突發(fā)性的自身或外物按一定方向的旋轉(zhuǎn)浮沉漂移或翻滾感.頭昏:以頭腦昏昏沉沉不清晰感為主.頭暈:間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)定感.暈厥:突然發(fā)作意識(shí)喪失時(shí)間段不能維持正常姿勢(shì)或倒地在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù).155、1、急腹癥的病人，若先發(fā)熱或嘔吐，然后才出現(xiàn)腹痛，一般不符合急性闌尾炎。闌尾炎癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛，惡心、嘔吐，腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹明顯壓痛-體溫升高-白細(xì)胞增高與核左移現(xiàn)象。2、女性患者，如出現(xiàn)急性腹痛，除前面多位戰(zhàn)友提到的要驗(yàn)hcg外，還要問問問白帶情況如果有發(fā)熱白帶增多、型性狀改變、異味，需考慮急

11、性盆腔炎可能。156、對(duì)于四肢無(wú)力的患者有多尿、高血壓時(shí)，要想到原發(fā)性醛固酮增多癥157、冠心病患者突然出現(xiàn)胸悶氣促，不能僅僅往左心衰方面想，要留意氣胸，注意雙肺呼吸音變化，教訓(xùn)教訓(xùn)158、季肋部刺傷者即使胸片正常也不能排除開放性胸傷和膈肌損傷159、老人和小孩左上腹疼痛，要詢問有無(wú)外傷，警惕有無(wú)脾破裂160、抽搐大發(fā)作既往無(wú)癲癇病史的患者要考慮毒鼠強(qiáng)中毒。低鉀血癥要想到是否有鋇中毒。腹痛患者常規(guī)查尿液分析，要想到糖尿病酮癥所致腹痛可能。符合腸梗阻癥狀者要想到是否為嵌頓疝所致，查體要充分暴露腹股溝區(qū)。上腹痛也可能是氣胸的唯一癥狀。161、1.高血壓患者反復(fù)發(fā)生皮疹，尤其伴有舌腫脹者，應(yīng)注意ac

12、ei的血管神經(jīng)性水腫2.腹痛急診，以手捂腹者考慮外科性腹痛；腹痛急診，以手壓腹者考慮內(nèi)科性腹痛3.有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，農(nóng)村患者首先排除高滲性昏迷或酮癥酸中毒（前者經(jīng)濟(jì)條件較好，多長(zhǎng)期服藥；后者經(jīng)濟(jì)較差，常未用藥）4.不明原因反應(yīng)遲鈍的老年患者，首先排除腦血管意外，其次排除肺部感染5.年輕女性情緒變化后大聲呼叫呼吸困難者，首先排除過度通氣綜合征6.查看心電圖時(shí)，先看心律而非心率7.青年人下腹痛，同時(shí)伴有尿頻尿急和里急后重感者，首先排除尿道結(jié)石162、1、胸痛鑒別診斷中按“嚴(yán)重性、緊急性和預(yù)后好壞”排序，排在最前的幾個(gè)病種是：主動(dòng)脈夾層瘤（破裂）-急性大面積心梗-肺

13、大血管栓塞-張力性氣胸-急性心包填塞-膈疝-胸部腫瘤。另外注意腹部膈下病變導(dǎo)致胸痛的病變。2、以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、咽痛，甚至發(fā)熱等傷風(fēng)感冒為主要表現(xiàn)的疾病，除了考慮“普通感冒”，還應(yīng)考慮“急性出疹性發(fā)熱性皮膚病”的可能，常見的如麻疹、風(fēng)疹。尤其是疾病早期（4天內(nèi)），診治過程中應(yīng)密切注意有無(wú)結(jié)膜炎、口腔koplic斑、面部或軀干皮疹的順序出現(xiàn)。3、外傷患者迅速判斷病情時(shí)首先要排除的疾病有：“脊髓損傷、顱腦損傷、胸腹部閉合傷（心、肺、肝脾腎）、骨盆擠壓傷（尿道損傷或髂部血管損傷引起的失血性休克）”。163、上腹痛伴發(fā)熱、頻繁嘔吐的一定要想到可能是急性水腫性胰腺炎，可能發(fā)展成重度壞死型胰腺炎。

14、164、先有發(fā)熱幾天，后有急性胃腸炎的癥狀，血常規(guī)血小板減少可能是流行性出血熱165、臨床常見育齡女性，小便后突發(fā)下腹部疼痛，呈劇疼，b超提示卵巢囊腫楴扭轉(zhuǎn)，當(dāng)然還需排除結(jié)石166、對(duì)于以腹痛為首發(fā)癥狀的中老年患者應(yīng)常規(guī)查心電圖和肌酶譜若有異常應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察以警惕心肌梗死的發(fā)生.間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，與體檢發(fā)現(xiàn)不成比例，應(yīng)想到腸系膜靜脈血栓形成的可能.167、1、任何部位的急性腹痛都有闌尾炎的可能。早期診斷不明的腹痛尤其應(yīng)該注意闌尾炎的可能，特別是異位闌尾炎。2、發(fā)熱從病因?qū)W診斷上，臨床最常見的有以下幾種：呼吸道感染（上呼吸道最多見，當(dāng)其他常見的系統(tǒng)都排除時(shí)應(yīng)重點(diǎn)排除下呼吸道感染的可能

15、）、尿路感染（尤其女性）、消化道感染（重點(diǎn)注意感染性腹瀉和老年人膽道感染）、急性出疹性發(fā)熱性皮膚病（風(fēng)疹和麻疹多見）、急性盆腔炎。168、1.咯血，嘔血，不要忘了檢查口腔，不除外口腔出血情況2.急診高血壓，既往無(wú)病史，請(qǐng)稍為觀察片刻，不要急于減壓，那可能只是假像3.上腹激烈疼痛，請(qǐng)查肝膽脾b超：腰腹痛彎腰來(lái)診，請(qǐng)查泌尿b超；痛來(lái)痛去痛到右下腹，闌尾b超跑不了；上痛下痛還痛到腰，屁股，請(qǐng)速查腹部ct；4.中老年莫名其妙胃腸道癥狀，請(qǐng)都查心電圖，心梗往往就是省個(gè)心電圖而錯(cuò)過的5.小姐模樣腹痛來(lái)診，要查hcg、婦科b超小姐模樣昏迷來(lái)診，先考慮酒醉或mihuanyao過量處理，但不要忘了去查個(gè)頭ct1

16、69、擠壓傷病人除了常規(guī)系統(tǒng)檢查外-要注意創(chuàng)傷性窒息的存在170、對(duì)老年患者，以頭暈嘔吐癥狀為主，嘔吐時(shí)血壓增高降壓后癥狀緩解。給與使用合理降壓后血壓仍波動(dòng)較明顯患者，雖無(wú)肢體癱瘓，一定要查頭ct。不能單純考慮高血壓引起。曾經(jīng)遇到一腦瘤患者。總之頭暈的有條件最好作ct171、排無(wú)痛性全程肉眼可見血尿是膀胱癌特征172、結(jié)核性胸水病人治療中，出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀，異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核。雖然椎體結(jié)核少見，但教訓(xùn)深刻。173、單純頭暈惡心嘔吐而無(wú)癱瘓或僅有頭痛有時(shí)候也提示顱內(nèi)高壓-腦血管意外!例如尾狀核頭出血臨床上往往容易被被忽略!174、之前有

17、同道將昏迷的病因加以歸類，現(xiàn)為補(bǔ)充：分兩大類各六小類一、全身性疾病：1、急性感染2、內(nèi)分泌代謝?。?、電解質(zhì)紊亂：4、中毒：5、物理性損害：6、缺氧性損害：二、顱內(nèi)病變：1、感染2、腦血管?。ǔ鲅毖溲?、占位：4、顱腦損傷5、顱內(nèi)高壓征及腦疝6、癲癇一、全身性疾?。篴、急性感染：1、病毒感染：乙腦（流行性乙型腦炎）、散發(fā)性腦炎、皰疹病毒性腦炎、腦炎型流行性感冒、森林腦炎、腦膜腦炎型脊髓灰質(zhì)炎、腸道病毒型腦膜炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢性肝炎、腎綜合征出血熱、傳染后腦炎。2、立克次體感染：3、細(xì)菌性感染：4、螺旋體感染：5、寄生蟲感染：腦型瘧疾/急性腦型血吸蟲病6、感染中毒性腦病：b、內(nèi)分泌代謝病：

18、1、糖尿病性昏迷：糖尿病酮中毒昏迷/高滲性高血糖非酮癥性昏迷2、低血糖性昏迷：（血糖降到252mmoll以下時(shí)可以出現(xiàn)）3、乳酸酸中毒：（血ph值降到70或695時(shí)，可以出現(xiàn)）4、肝性昏迷：5、肺性腦病：6、尿毒癥性昏迷：7、甲狀腺危象：8、垂體性昏迷：9、黏液水腫性昏迷：10、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷：c、電解質(zhì)紊亂：1、稀釋性低鈉血癥（稀釋性低鹽綜合征）：2、低氯血性堿中毒：3、高氯血性酸中毒：d、中毒：1、工業(yè)毒物中毒：2、農(nóng)藥類中毒：3、藥物類中毒：4、植物類中毒：5、動(dòng)物類中毒e、物理性損害：1、熱射?。ㄖ惺钚愿邿幔?、日射病：3、觸電：f、缺氧性損害：高山性昏迷二、顱內(nèi)病變：

19、a、感染：（見全身性感染）b、腦血管?。ǔ鲅毖溲?、大腦出血；小腦出血；橋腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、腦血栓、腦栓塞；3、高血壓腦病c、占位：1、腦腫瘤（后期）；2、腦膿腫（穿破形成腦膜炎/腦疝形成）；3、腦寄生蟲病。d、顱腦損傷：1、腦震蕩；2、腦挫裂傷；3、外傷性顱內(nèi)血腫（硬膜外/下血腫、腦內(nèi)血腫）。e、顱內(nèi)高壓征與腦疝形成：（注意“顱內(nèi)高壓三主征”頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、較輕的意識(shí)障礙（淡漠/嗜睡）昏迷的過程）f、癲癇：昏迷多見于“癲癇大發(fā)作”松弛期，常按“意識(shí)喪失、摔倒伴四肢抽搐（強(qiáng)直-陣孿期）、口中如作豬羊叫、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、二便失禁肌張力松弛（松弛期）、昏迷（短暫）睡眠

20、清醒175、頭暈頭痛的病人嘴巴有點(diǎn)歪，要除外低血糖導(dǎo)致的舞蹈癥176、1、頭暈頭痛的病人嘴巴有點(diǎn)歪，要除外低血糖導(dǎo)致的舞蹈癥2、玩瓶子突然倒地昏迷休克青霉素過敏。玩空的青霉素瓶子3、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，co2潴留4、長(zhǎng)期服用激素病人，血象可以升高的5、腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動(dòng)頻繁的患者不可怕，一般都是不會(huì)危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心?；蚴菉A層6、對(duì)于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能7、每次感冒咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽變異性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧刺激情況。8、一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手-甲亢177

21、、四肢發(fā)麻的要警惕急性心梗，拉個(gè)心電圖沒錯(cuò)，還能看看有無(wú)低鉀178、黃疸，雙下肢浮腫的病人有可能是心源性肝硬化所致179、偏癱，昏迷（意識(shí)障礙），除了考慮腦血管意外，還應(yīng)想到低血糖偏癱的可能，避免臨床低血糖偏癱誤診為急性腦梗塞，另外，低血糖癥臨床常合并或繼發(fā)急性腦梗塞（通常腔梗多見）！180、還有一句話永遠(yuǎn)不要輕易對(duì)病人說(shuō)你這個(gè)毛病沒關(guān)系的沒事-否則只要有一個(gè)出事就有你的關(guān)系了181、發(fā)熱病人在用來(lái)比林之前，一定要問清楚有無(wú)過敏性鼻炎、支氣管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，極易引起呼吸驟停！182、有外傷史長(zhǎng)時(shí)間頭暈一定要拍個(gè)頸椎張口位片子警惕環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位.183、慢阻肺病人呼吸困難加重除考

22、慮感染外要排除氣胸尤其肺氣腫嚴(yán)重少量氣胸聽診呼吸音均減弱兩側(cè)差別不大時(shí)注意急查胸片最近碰到一個(gè)右肺氣胸壓縮25%呼吸衰竭的copd病人氣管插管上呼吸機(jī)后拍胸片才發(fā)現(xiàn)氣胸也許早發(fā)現(xiàn)氣胸行閉式引流可避免插管184、抽搐患者記得查電解質(zhì)，經(jīng)常是低鉀引起185、高度懷疑消化性潰瘍穿孔的，x片報(bào)告陰性的，一定不要輕易放過，注意復(fù)查會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)186、暈厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查d-二聚體以排除。187、老年人彌漫性下腹部痛而不固定要考慮到糖尿病和缺血性腸病。188、1、低熱、咳嗽超過7天，應(yīng)排除肺結(jié)核、支原體肺炎。2、突然寒戰(zhàn)、高熱，伴有呼吸道證狀，要考慮細(xì)菌性肺炎。3、胸痛而無(wú)胸膜摩擦音，要注

23、意檢查有無(wú)肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等。4、咯大量膿性臭痰，要想到肺膿腫或支氣管擴(kuò)張。5、左肩胛下持續(xù)存在羅音，應(yīng)懷疑支氣管擴(kuò)張。6、反復(fù)咯血，但胸部x線檢查未見明確病灶，要考慮支氣管擴(kuò)張或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。7、肺部不規(guī)則片狀陰影伴嗜酸性粒細(xì)胞超過1109/l，常提示過敏性肺炎。8、突然胸痛、呼吸困難，要警惕自發(fā)性氣胸。189、突然性暈厥，伴面色蒼白，流冷汗等自主神經(jīng)癥狀的，且生命體征平穩(wěn)的，低血糖的診斷可明了190、1、腹痛，肌肉震顫，注意看看瞳孔，查膽堿酯酶，排除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。2、低血糖昏迷的病人雙側(cè)瞳孔也會(huì)散大。3、老年人新發(fā)的快速室率房顫，查一查甲狀腺功能排除老年人甲亢。191、肺

24、部疾病，呼吸機(jī)支持病人，出現(xiàn)心率減慢，要想到氣胸192、抽搐的病人可查血?dú)?，堿中毒也可以引起抽搐！比如癔癥患者以抽搐為首發(fā)癥狀！193、心前區(qū)疼痛，心電圖貌似“心肌梗塞，懷疑右位心，臟器轉(zhuǎn)位；-膽囊炎發(fā)作-加作v3-6r194、1.患兒需要打石膏的向家屬交待注意事項(xiàng)特別是留守兒童!一定寫三天復(fù)診.8歲留守男孩踝扭傷石膏托外固定二周后死亡原因待查?2.男性(常見)患者腹痛伴全身瘀癍過敏性紫癲腹型!有一患者轉(zhuǎn)移性右下腹痛一天后出癍險(xiǎn)行闌尾切除術(shù)!3.一種疾病不能完全解釋全部癥狀重新檢查!有一患者突發(fā)上腹痛后轉(zhuǎn)右下腹痛腰背痛尿檢潛血2+泌尿系彩超右輸尿管結(jié)石體外碎石后不緩解疼痛2天后確診上消化道穿孔

25、!4.自行來(lái)診的頭外傷患者必查頭ct!無(wú)陪同人員若出現(xiàn)病情變化無(wú)法交待易產(chǎn)生糾紛!5.青少年突發(fā)胸痛警惕氣胸!6.膝外傷疼痛脛骨平臺(tái)骨折x線檢查可能不清楚復(fù)查ct!7.胸外傷后x線無(wú)異常至少一周后復(fù)查.195、昏迷病人先查血糖，排除高滲性昏迷和低血糖昏迷，低血壓先做心電圖，排除心?？赡堋?96、下胸段脊柱痛在x線脊柱ctmri.等都無(wú)明確診斷要考慮胃后壁巨大潰瘍!197、在急診工作已多年，算是老急診了，看到這個(gè)話題，很幸福，也說(shuō)兩句，全當(dāng)參考，呵呵：1，青壯年患者，突發(fā)不明原因呼吸困難，要想到肺栓塞，氣胸。2，深夜主班，不要打瞌睡，要保持象白天一樣飽滿的精神狀態(tài)，去看每一位就診患者。智者千慮，

26、必有一失，愚者千慮，必有一得。呵呵3，五十歲以上患者，夜間突發(fā)上腹部疼痛，不管既往有沒有胃病史，要常規(guī)心電圖檢查排除心梗。4，年輕女性出現(xiàn)下腹痛時(shí)，無(wú)腹肌緊張，壓痛不明顯，反跳痛明顯，要想到血腹，如宮外孕破裂出血。5，外傷幾天后突發(fā)腹痛，要想到遲發(fā)型脾破裂。6，對(duì)診斷不明患者，要反復(fù)觀察，不要主觀臆斷，以防錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。7，對(duì)一個(gè)已常見病不特異癥狀就診的患者，常常引起誤診，要時(shí)刻用這句話勉勵(lì)自己。呵呵！8，沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。-*9，急診科治療原則：先救命后治病，診斷于治療相結(jié)合，尋找威脅生命的潛在因素。10，診斷要盡量模糊，如：年輕女性右下腹痛

27、伴壓痛反跳痛，診斷為：局限性腹膜炎，不能診斷為：闌尾炎，輸尿管結(jié)石，卵巢囊腫，呵呵。、11，去除先入為主，定向思維，對(duì)其他醫(yī)院或醫(yī)生診斷要認(rèn)真思考，對(duì)儀器或化驗(yàn)結(jié)果要正確分析，儀器或化驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病診斷強(qiáng)度要正確評(píng)價(jià)198、急診車禍或其他外傷引起的小腿腫脹疼痛情況一律考慮骨筋膜間綜合癥199、pci術(shù)后病人臥床沙袋壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)時(shí)突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，血壓下降等情況，需要考慮迷走反射200、青少年以惡心嘔吐表現(xiàn)來(lái)院，警惕酮癥酸中毒可能，因?yàn)榛颊咴俅蝸?lái)院可能已經(jīng)昏迷201、平時(shí)有房顫的病人如果心電圖突然規(guī)整了，那么你要小心電解質(zhì)紊亂了，尤其是高鉀血癥的發(fā)生。急腹癥的病人如果叩診鼓音明顯且移

28、動(dòng)性濁音陽(yáng)性，診斷性腹穿如果抽出氣體的話，一定要高度懷疑消化道穿孔，不要以為是自己穿到了腸道202、也跟一下：老年人指胃痛查心，年輕人指心痛查胃。老年人急性腹痛，一定要查心電圖，小心心埂。年輕人急性胸痛，常規(guī)測(cè)雙臂血壓（以排除夾層203、對(duì)于胸腹外傷的患者，補(bǔ)液要實(shí)行限制性液體復(fù)蘇，盡快手術(shù)。補(bǔ)得太快，死得也越快204、高空墜落傷的煩躁病患，要記得聽心音，量血壓，警惕心包填塞，血的教訓(xùn)??！205、對(duì)于有頭部外傷史者，要注意留觀，注意遲發(fā)性顱內(nèi)出血。206、患者膝關(guān)節(jié)疼痛，一定留意有無(wú)頭壞死腕部外傷，一定留意舟骨骨折（早期無(wú)x線改變，須2w后復(fù)查）207、體弱消瘦發(fā)熱者注意解熱藥使用發(fā)汗過危及生

29、命;顱腦煩躁病人注意使用氯丙嗪冬眠合劑要不人真的要冬眠了血壓呼吸都危險(xiǎn).呼吸功能不佳者慎用呼吸有抑制藥copd患者不要用安定之類.看病多先排除致死性的可能性小時(shí)大膽用藥給予相應(yīng)處理.重病為先.不要刻意疾病的一元論想想有可能二種病.多系統(tǒng)癥狀多想想可能是結(jié)締免疫病傳染性病.值班時(shí)安全用藥可大膽用惡藥要慎重.(如懷疑心功能不佳可大膽用速尿慎用西地蘭病重多請(qǐng)示二線可能你的思維可以得到很好完善上級(jí)畢竟看得多把握較好.你的進(jìn)步就在這上級(jí)的點(diǎn)點(diǎn)滴滴之中.所有病以保生命征為重危重病面前不要太在意點(diǎn)滴問診之中病情穩(wěn)后在細(xì)細(xì)了解病情.所有病人入院都要早給予液體特別是一口氣幾個(gè)人同時(shí)入院病人都認(rèn)為有輸液便是冶療.

30、危重病人建靜脈路就不多說(shuō)了.入院病人常規(guī)查血糖.心電圖好處多多.消化腹痛病人常規(guī)行肛診.腹部診斷不明的懷疑出血/穿孔的要記得有診斷性穿刺.疾病可以從定位定性來(lái)進(jìn)行臨床思維定位乃是解剖也思維很全不易漏診.208、精神癥狀要查血糖：排除低血糖胸悶患者原因不明一定要查血?dú)?，如果ph值小于7，患者死亡率接近100%雙下肢癱瘓要想到主動(dòng)脈夾層影響到脊髓動(dòng)脈呼吸深大要想到糖尿病酮癥酸中毒209、頭痛并出現(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂首先考慮到腦動(dòng)脈血管瘤這病危險(xiǎn)性大!210、腘動(dòng)脈血栓的病人，還是應(yīng)該再找外科同道們看看今天一例老外科主任一看，馬上說(shuō)-轉(zhuǎn)到外科手術(shù)診斷：氣性壞疽千萬(wàn)千萬(wàn)你要記住：有個(gè)別大量的硬膜下出血病人，

31、沒有嘔吐，沒有肢體偏癱，沒有顱神經(jīng)定位表現(xiàn)。首發(fā)癥狀-罵人（精神型）再發(fā)癥狀-腦疝間隔時(shí)間-2個(gè)小時(shí)診斷：外傷性大量硬膜下出血腦疝顱骨骨折211、主任查房說(shuō)的，腦血管意外病人盡量少用糖水補(bǔ)液。213、非發(fā)熱性昏迷診斷思路：三個(gè)五-五大臟器、五大腺體、五大因素。五大臟器：心（心源性昏迷）、肝（肝性腦?。?、腦（腦卒中）、肺（肺性腦?。⒛I（尿毒癥性昏迷）五大腺體：垂體（垂體前葉功能低下）、甲狀腺（甲亢危象、甲減危象）、甲狀旁腺（甲旁亢危象、甲旁減危象）、腎上腺（腎上腺皮質(zhì)功能減退）、胰腺（胰性腦?。┪宕笠蛩兀核幔ǜ鞣N原因?qū)е碌乃嶂卸荆?、甜（糖尿病急性并發(fā)癥）、咸（低鈉血癥）、毒（中毒）、血壓（高血

32、壓腦病、低血壓休克）214、昏迷患者保持三通，氣道通，尿路通，靜脈通。215、1.糖尿病患者突然食欲下降警惕酮癥酸中毒.2.突然胸痛胸悶呼吸困難，要警惕肺栓塞.3.急腹癥不要忘記心梗.4.肺氣腫的病人呼吸困難加不要忘了氣胸. 5.三痛三紅要牢記過目不忘出血熱6.頭疼急診不要急.第一氧氣第二鹽水第三上級(jí).216、由于體位性變化導(dǎo)致持續(xù)性下腹部疼痛的要考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。217、1.對(duì)于急起頭痛，以太陽(yáng)穴眼眶為甚，嘔吐，四肢肌力尚可，要高度懷疑急性青光眼。2.腹痛病人，常規(guī)檢查仍不能明確，解痙治療無(wú)效，盡管有45天，仍需考慮腸系膜靜脈栓塞問題，上個(gè)月本人就碰到一例，最后剖腹探查腸系膜靜脈廣泛栓塞形

33、成，并部分小腸壞死，行部分小腸切除，現(xiàn)已康復(fù)出院。218、中重度酒精中毒的一定要詢問外傷史!而且不要忘記血淀粉酶的檢查219、腦梗的不要隨便降血壓，收縮壓不超過200的可以不理他220、婦女訴腹痛的要注意排除股疝嵌頓，看下腹股溝就清楚了。高熱一周且應(yīng)用抗生素?zé)o效的，要想到這幾個(gè)病：姜蟲病（夏秋季多見）；傷寒、副傷；hiv的并發(fā)癥（現(xiàn)在很多hiv病人）221、家中有煤火或鄰居家中(甚至樓上樓下)有煤火（即使號(hào)稱有煙囪且通暢）、用燃?xì)鉄崴飨丛璧鹊?，突然出現(xiàn)不好解釋的“猝倒暈厥”要想到煤氣中毒的可能。222、急診工作5年了也有些體會(huì)有些跟上面的同仁一樣還補(bǔ)充些1：說(shuō)是親戚配來(lái)，飲酒過量昏迷的，在解

34、酒處理后不能蘇醒的一定要頭顱ct有可能是出血，哪怕血壓正常也要做。2：叫的歡的病人毛病不重，那個(gè)不吭聲的才重要3：40歲左右腹痛大汗，注意心肌梗死4：頭面部皮膚挫傷來(lái)看訴頭暈，要注意是不是嚴(yán)重貧血，上血的看見過。5：類似精神病發(fā)作的人要先做個(gè)頭顱ct排除腦出血。不要急忙打發(fā)到精神病院。6：類似于腦梗賽的定位癥狀，時(shí)輕時(shí)重，不要完全認(rèn)為是腦梗賽或tia，有可能是腦部腫瘤。7：頭暈的病人問性質(zhì)：如果房子會(huì)轉(zhuǎn)的，一般都是外周的，加上耳鳴就更確定，如果是如同踩在棉花上的感覺要注意是不是高血壓或中風(fēng)引起。8：類似胰腺炎的，但血淀粉酶不高，要結(jié)合體征排除是不是出血壞死性胰腺炎。101、腹痛病人，腎區(qū)扣痛，

35、b超提示結(jié)石的病人，不能想當(dāng)然就是腎絞痛，有時(shí)很有可能是闌尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意觀察排除其它疾病，檢查最好多做。102、嬰幼兒氣促，首先看是不是鼻屎多而塞住了。103、老年患者肺炎，不一定有氣促咳嗽，有時(shí)僅表現(xiàn)為納差，要注意肺部聽診。104、上腹痛總是在平臥位時(shí)發(fā)作，站起來(lái)后好轉(zhuǎn)，注意滑動(dòng)型食管裂孔疝！105、眩暈,頭昏,頭暈,暈厥鑒別要明確.眩暈:機(jī)體對(duì)于空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙.表現(xiàn)為突發(fā)性的自身或外物按一定方向的旋轉(zhuǎn),浮沉,漂移或翻滾感.頭昏:以頭腦昏昏沉沉不清晰感為主.頭暈:間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)定感.暈厥:突然發(fā)作,意識(shí)喪失時(shí)間段,不能維持正常姿勢(shì)或倒

36、地,在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù).106、急腹癥的病人，若先發(fā)熱或嘔吐，然后才出現(xiàn)腹痛，一般不符合急性闌尾炎。闌尾炎癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛，惡心、嘔吐，腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹明顯壓痛-體溫升高-白細(xì)胞增高與核左移現(xiàn)象。107、女性患者，如出現(xiàn)急性腹痛，除前面多位戰(zhàn)友提到的要驗(yàn)hcg外，還要問問問白帶情況如果有發(fā)熱白帶增多、型性狀改變、異味，需考慮急性盆腔炎可能。108、出現(xiàn)5p癥時(shí)需要考慮到腹主動(dòng)脈夾層騎跨髂總動(dòng)脈109、注意給病人常規(guī)做大便隱血試驗(yàn),會(huì)減少漏診和誤診110、對(duì)于四肢無(wú)力的患者,有多尿、高血壓時(shí)，要想到原發(fā)性醛固酮增多癥111、冠心病患者突然出現(xiàn)胸悶氣促，不能僅僅

37、往左心衰方面想，要留意氣胸，注意雙肺呼吸音變化，教訓(xùn)教訓(xùn)。112、劇烈頭痛病人做頭ct正常者不能排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，可能是量少未顯影。113、抽搐大發(fā)作既往無(wú)癲癇病史的患者要考慮毒鼠強(qiáng)中毒。114、低鉀血癥要想到是否有鋇中毒。115、腹痛患者常規(guī)查尿液分析，要想到糖尿病酮癥所致腹痛可能。116、符合腸梗阻癥狀者要想到是否為嵌頓疝所致，查體要充分暴露腹股溝區(qū)。117、上腹痛也可能是氣胸的唯一癥狀。118、高血壓患者反復(fù)發(fā)生皮疹，尤其伴有舌腫脹者，應(yīng)注意acei的血管神經(jīng)性水腫119、腹痛急診，以手捂腹者考慮外科性腹痛；腹痛急診，以手壓腹者考慮內(nèi)科性腹痛120、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者

38、首先排除低血糖，農(nóng)村患者首先排除高滲性昏迷或酮癥酸中毒（前者經(jīng)濟(jì)條件較好，多長(zhǎng)期服藥；后者經(jīng)濟(jì)較差，常未用藥）121、不明原因反應(yīng)遲鈍的老年患者，首先排除腦血管意外，其次排除肺部感染122、年輕女性情緒變化后大聲呼叫呼吸困難者，首先排除過度通氣綜合征123、查看心電圖時(shí)，先看心律而非心率124、胸痛鑒別診斷中按“嚴(yán)重性、緊急性和預(yù)后好壞”排序，排在最前的幾個(gè)病種是：主動(dòng)脈夾層瘤（破裂）-急性大面積心梗-肺大血管栓塞-張力性氣胸-急性心包填塞-膈疝-胸部腫瘤。另外注意腹部膈下病變導(dǎo)致胸痛的病變。125、外傷患者迅速判斷病情時(shí)首先要排除的疾病有：“脊髓損傷、顱腦損傷、胸腹部閉合傷（心、肺、肝脾腎）

39、、骨盆擠壓傷（尿道損傷或髂部血管損傷引起的失血性休克）”。126、臍周痛、腹瀉的患者一定要看看是否有皮疹，警惕過敏性紫癜，注意與急性闌尾炎鑒別。127、臨床常見育齡女性，小便后突發(fā)下腹部疼痛，呈劇疼，b超提示卵巢囊腫楴扭轉(zhuǎn)，當(dāng)然還需排除結(jié)石128、昏迷查因；aeiou低低糖肝暑a-腦動(dòng)脈。e-精神神經(jīng)i傳染病o-中毒u-尿毒癥低-低血糖低-低血壓底血鉀糖-糖尿病肝-肝病暑-中暑129、咯血，嘔血，不要忘了檢查口腔，不除外口腔出血情況130、急診高血壓，既往無(wú)病史，請(qǐng)稍為觀察片刻，不要急于減壓，那可能只是假象131、上腹激烈疼痛，請(qǐng)查肝膽脾b超：腰腹痛彎腰來(lái)診，請(qǐng)查泌尿b超；痛來(lái)痛去痛到右下腹，

40、闌尾b超跑不了；132、小姐模樣腹痛來(lái)診，要查hcg、婦科b超；小姐模樣昏迷來(lái)診，先考慮酒醉或mihuanyao過量處理，但不要忘了去查個(gè)頭ct。133、“一旦得骨髓炎，永遠(yuǎn)得骨髓炎”：探討疾病預(yù)后問題；鑒于骨髓炎感染的類型和特征，其隨時(shí)都可能復(fù)發(fā)。但骨髓炎確切的復(fù)發(fā)率并非100%。134、“骨髓瘤的3個(gè)無(wú)：無(wú)發(fā)熱、無(wú)脾腫大、無(wú)堿性磷酸酶升高”：探討疾病診斷問題。通常在血液系統(tǒng)腫瘤中，發(fā)熱和脾腫大是常見的癥狀，但是無(wú)并發(fā)癥的骨髓瘤不然。破壞骨骼的腫瘤可導(dǎo)致堿性磷酸酶升高，但骨髓瘤中堿性磷酸酶不高。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱，則存在感染；如果有脾大，需要考慮淀粉樣變性或者poems綜合征：堿性磷酸酶升高。

41、則考慮有骨折。135、如果一個(gè)copd患者有杵狀指，應(yīng)該檢查ct，不伴有腫瘤的copd很少出現(xiàn)杵狀指136、40歲以下的帕金森患者應(yīng)查肝功能，需要考慮wilson病的可能137、慢性對(duì)稱多發(fā)關(guān)節(jié)炎如果不累及臀部和雙肩，可能為痛風(fēng)138、對(duì)于缺鐵的成年患者，除非可以證實(shí)為其他疾病，否則該患者存在出血139、只有10%的肺栓塞起源于上肢；因?yàn)樯现o脈有更多的組織型纖溶酶原激活物140、如果一個(gè)胸疼患者出現(xiàn)“休克樣表現(xiàn)”伴有血壓升高，那么診斷應(yīng)該是主動(dòng)脈夾層141、如果無(wú)牙疼患者發(fā)生肺膿腫，除非可以證實(shí)是其他疾病，否則是肺癌。142、結(jié)核性胸水病人治療中，出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀，異煙肼所

42、致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核。雖然椎體結(jié)核少見，但教訓(xùn)深刻。143、昏迷謹(jǐn)防低：低血壓、低血糖、低血鈉、低血鉀、低血氧、低ph144、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，co2潴留145、頭暈頭痛的病人,嘴巴有點(diǎn)歪，要除外低血糖導(dǎo)致的舞蹈癥146、長(zhǎng)期服用激素病人，血象可以升高的147、腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動(dòng)頻繁的患者不可怕，一般都是不會(huì)危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心?；蚴菉A層148、每次感冒咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽變異性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧刺激情況。149、一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手

43、-甲亢、150、發(fā)熱病人在用來(lái)比林之前，一定要問清楚有無(wú)過敏性鼻炎、支氣管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，極易引起呼吸驟停！151、上腹劇烈性持續(xù)性疼痛，一定要考慮主動(dòng)脈夾層破裂、心梗、急性胰腺炎152、青中壯年劇烈上腹部持續(xù)性疼痛急診多項(xiàng)檢查（血尿常規(guī)淀粉酶，b超x線甚至ct）正?；蛘弋惓６荒芙忉尩摹Ｒ紤]到反流性食管炎可能(反復(fù)的病史詢問是關(guān)鍵)153、上腹痛總是在平臥位時(shí)發(fā)作，站起來(lái)后好轉(zhuǎn)，注意滑動(dòng)型食管裂孔疝154、1.昏迷患者首先應(yīng)排除腦血管意外內(nèi)分泌及代謝疾病電解質(zhì)紊亂腦膜腦炎中毒外傷后昏迷.2.眩暈頭昏頭暈暈厥鑒別要明確.眩暈:機(jī)體對(duì)于空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙.表現(xiàn)

44、為突發(fā)性的自身或外物按一定方向的旋轉(zhuǎn)浮沉漂移或翻滾感.頭昏:以頭腦昏昏沉沉不清晰感為主.頭暈:間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)定感.暈厥:突然發(fā)作意識(shí)喪失時(shí)間段不能維持正常姿勢(shì)或倒地在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù).155、1、急腹癥的病人，若先發(fā)熱或嘔吐，然后才出現(xiàn)腹痛，一般不符合急性闌尾炎。闌尾炎癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛，惡心、嘔吐，腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹明顯壓痛-體溫升高-白細(xì)胞增高與核左移現(xiàn)象。2、女性患者，如出現(xiàn)急性腹痛，除前面多位戰(zhàn)友提到的要驗(yàn)hcg外，還要問問問白帶情況如果有發(fā)熱白帶增多、型性狀改變、異味，需考慮急性盆腔炎可能。156、對(duì)于四肢無(wú)力的患者有多尿、高血壓時(shí)

45、，要想到原發(fā)性醛固酮增多癥157、冠心病患者突然出現(xiàn)胸悶氣促，不能僅僅往左心衰方面想，要留意氣胸，注意雙肺呼吸音變化，教訓(xùn)教訓(xùn)158、季肋部刺傷者即使胸片正常也不能排除開放性胸傷和膈肌損傷159、老人和小孩左上腹疼痛，要詢問有無(wú)外傷，警惕有無(wú)脾破裂160、抽搐大發(fā)作既往無(wú)癲癇病史的患者要考慮毒鼠強(qiáng)中毒。低鉀血癥要想到是否有鋇中毒。腹痛患者常規(guī)查尿液分析，要想到糖尿病酮癥所致腹痛可能。符合腸梗阻癥狀者要想到是否為嵌頓疝所致，查體要充分暴露腹股溝區(qū)。上腹痛也可能是氣胸的唯一癥狀。161、1.高血壓患者反復(fù)發(fā)生皮疹，尤其伴有舌腫脹者，應(yīng)注意acei的血管神經(jīng)性水腫2.腹痛急診，以手捂腹者考慮外科性腹

46、痛；腹痛急診，以手壓腹者考慮內(nèi)科性腹痛3.有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，農(nóng)村患者首先排除高滲性昏迷或酮癥酸中毒（前者經(jīng)濟(jì)條件較好，多長(zhǎng)期服藥；后者經(jīng)濟(jì)較差，常未用藥）4.不明原因反應(yīng)遲鈍的老年患者，首先排除腦血管意外，其次排除肺部感染5.年輕女性情緒變化后大聲呼叫呼吸困難者，首先排除過度通氣綜合征6.查看心電圖時(shí)，先看心律而非心率7.青年人下腹痛，同時(shí)伴有尿頻尿急和里急后重感者，首先排除尿道結(jié)石162、1、胸痛鑒別診斷中按“嚴(yán)重性、緊急性和預(yù)后好壞”排序，排在最前的幾個(gè)病種是：主動(dòng)脈夾層瘤（破裂）-急性大面積心梗-肺大血管栓塞-張力性氣胸-急性心包填塞-膈疝-胸部腫瘤。另

47、外注意腹部膈下病變導(dǎo)致胸痛的病變。2、以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、咽痛，甚至發(fā)熱等傷風(fēng)感冒為主要表現(xiàn)的疾病，除了考慮“普通感冒”，還應(yīng)考慮“急性出疹性發(fā)熱性皮膚病”的可能，常見的如麻疹、風(fēng)疹。尤其是疾病早期（4天內(nèi)），診治過程中應(yīng)密切注意有無(wú)結(jié)膜炎、口腔koplic斑、面部或軀干皮疹的順序出現(xiàn)。3、外傷患者迅速判斷病情時(shí)首先要排除的疾病有：“脊髓損傷、顱腦損傷、胸腹部閉合傷（心、肺、肝脾腎）、骨盆擠壓傷（尿道損傷或髂部血管損傷引起的失血性休克）”。163、上腹痛伴發(fā)熱、頻繁嘔吐的一定要想到可能是急性水腫性胰腺炎，可能發(fā)展成重度壞死型胰腺炎。164、先有發(fā)熱幾天，后有急性胃腸炎的癥狀，血常規(guī)血小板

48、減少可能是流行性出血熱165、臨床常見育齡女性，小便后突發(fā)下腹部疼痛，呈劇疼，b超提示卵巢囊腫楴扭轉(zhuǎn)，當(dāng)然還需排除結(jié)石166、對(duì)于以腹痛為首發(fā)癥狀的中老年患者應(yīng)常規(guī)查心電圖和肌酶譜若有異常應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察以警惕心肌梗死的發(fā)生.間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，與體檢發(fā)現(xiàn)不成比例，應(yīng)想到腸系膜靜脈血栓形成的可能.167、1、任何部位的急性腹痛都有闌尾炎的可能。早期診斷不明的腹痛尤其應(yīng)該注意闌尾炎的可能，特別是異位闌尾炎。2、發(fā)熱從病因?qū)W診斷上，臨床最常見的有以下幾種：呼吸道感染（上呼吸道最多見，當(dāng)其他常見的系統(tǒng)都排除時(shí)應(yīng)重點(diǎn)排除下呼吸道感染的可能）、尿路感染（尤其女性）、消化道感染（重點(diǎn)注意感染性腹瀉

49、和老年人膽道感染）、急性出疹性發(fā)熱性皮膚?。L(fēng)疹和麻疹多見）、急性盆腔炎。168、1.咯血，嘔血，不要忘了檢查口腔，不除外口腔出血情況2.急診高血壓，既往無(wú)病史，請(qǐng)稍為觀察片刻，不要急于減壓，那可能只是假像3.上腹激烈疼痛，請(qǐng)查肝膽脾b超：腰腹痛彎腰來(lái)診，請(qǐng)查泌尿b超；痛來(lái)痛去痛到右下腹，闌尾b超跑不了；上痛下痛還痛到腰，屁股，請(qǐng)速查腹部ct；4.中老年莫名其妙胃腸道癥狀，請(qǐng)都查心電圖，心梗往往就是省個(gè)心電圖而錯(cuò)過的5.小姐模樣腹痛來(lái)診，要查hcg、婦科b超小姐模樣昏迷來(lái)診，先考慮酒醉或mihuanyao過量處理，但不要忘了去查個(gè)頭ct169、擠壓傷病人除了常規(guī)系統(tǒng)檢查外-要注意創(chuàng)傷性窒息的存

50、在170、對(duì)老年患者，以頭暈嘔吐癥狀為主，嘔吐時(shí)血壓增高降壓后癥狀緩解。給與使用合理降壓后血壓仍波動(dòng)較明顯患者，雖無(wú)肢體癱瘓，一定要查頭ct。不能單純考慮高血壓引起。曾經(jīng)遇到一腦瘤患者?？傊^暈的有條件最好作ct171、排無(wú)痛性全程肉眼可見血尿是膀胱癌特征172、結(jié)核性胸水病人治療中，出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀，異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核。雖然椎體結(jié)核少見，但教訓(xùn)深刻。173、單純頭暈惡心嘔吐而無(wú)癱瘓或僅有頭痛有時(shí)候也提示顱內(nèi)高壓-腦血管意外!例如尾狀核頭出血臨床上往往容易被被忽略!174、之前有同道將昏迷的病因加以歸類，現(xiàn)為補(bǔ)充：分兩大類各六小類一、

51、全身性疾?。?、急性感染2、內(nèi)分泌代謝病：3、電解質(zhì)紊亂：4、中毒：5、物理性損害：6、缺氧性損害：二、顱內(nèi)病變：1、感染2、腦血管病（出血缺血充血）3、占位：4、顱腦損傷5、顱內(nèi)高壓征及腦疝6、癲癇一、全身性疾?。篴、急性感染：1、病毒感染：乙腦（流行性乙型腦炎）、散發(fā)性腦炎、皰疹病毒性腦炎、腦炎型流行性感冒、森林腦炎、腦膜腦炎型脊髓灰質(zhì)炎、腸道病毒型腦膜炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢性肝炎、腎綜合征出血熱、傳染后腦炎。2、立克次體感染：3、細(xì)菌性感染：4、螺旋體感染：5、寄生蟲感染：腦型瘧疾/急性腦型血吸蟲病6、感染中毒性腦?。篵、內(nèi)分泌代謝?。?、糖尿病性昏迷：糖尿病酮中毒昏迷/高滲性高血糖非酮癥性

52、昏迷2、低血糖性昏迷：（血糖降到252mmoll以下時(shí)可以出現(xiàn)）3、乳酸酸中毒：（血ph值降到70或695時(shí)，可以出現(xiàn)）4、肝性昏迷：5、肺性腦病：6、尿毒癥性昏迷：7、甲狀腺危象：8、垂體性昏迷：9、黏液水腫性昏迷：10、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷：c、電解質(zhì)紊亂：1、稀釋性低鈉血癥（稀釋性低鹽綜合征）：2、低氯血性堿中毒：3、高氯血性酸中毒：d、中毒：1、工業(yè)毒物中毒：2、農(nóng)藥類中毒：3、藥物類中毒：4、植物類中毒：5、動(dòng)物類中毒e、物理性損害：1、熱射病（中暑性高熱）：2、日射病：3、觸電：f、缺氧性損害：高山性昏迷二、顱內(nèi)病變：a、感染：（見全身性感染）b、腦血管?。ǔ鲅毖溲?/p>

53、1、大腦出血；小腦出血；橋腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、腦血栓、腦栓塞；3、高血壓腦病c、占位：1、腦腫瘤（后期）；2、腦膿腫（穿破形成腦膜炎/腦疝形成）；3、腦寄生蟲病。d、顱腦損傷：1、腦震蕩；2、腦挫裂傷；3、外傷性顱內(nèi)血腫（硬膜外/下血腫、腦內(nèi)血腫）。e、顱內(nèi)高壓征與腦疝形成：（注意“顱內(nèi)高壓三主征”頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、較輕的意識(shí)障礙（淡漠/嗜睡）昏迷的過程）f、癲癇：昏迷多見于“癲癇大發(fā)作”松弛期，常按“意識(shí)喪失、摔倒伴四肢抽搐（強(qiáng)直-陣孿期）、口中如作豬羊叫、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、二便失禁肌張力松弛（松弛期）、昏迷（短暫）睡眠清醒175、頭暈頭痛的病人嘴巴有點(diǎn)歪，要除外低血糖導(dǎo)致的

54、舞蹈癥176、1、頭暈頭痛的病人嘴巴有點(diǎn)歪，要除外低血糖導(dǎo)致的舞蹈癥2、玩瓶子突然倒地昏迷休克青霉素過敏。玩空的青霉素瓶子3、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，co2潴留4、長(zhǎng)期服用激素病人，血象可以升高的5、腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動(dòng)頻繁的患者不可怕，一般都是不會(huì)危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心梗或是夾層6、對(duì)于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能7、每次感冒咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽變異性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧刺激情況。8、一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手-甲亢177、四肢發(fā)麻的要警惕急性心梗，拉個(gè)心電圖沒錯(cuò)，還能看看有無(wú)

55、低鉀178、黃疸，雙下肢浮腫的病人有可能是心源性肝硬化所致179、偏癱，昏迷（意識(shí)障礙），除了考慮腦血管意外，還應(yīng)想到低血糖偏癱的可能，避免臨床低血糖偏癱誤診為急性腦梗塞，另外，低血糖癥臨床常合并或繼發(fā)急性腦梗塞（通常腔梗多見）！180、還有一句話永遠(yuǎn)不要輕易對(duì)病人說(shuō)你這個(gè)毛病沒關(guān)系的沒事-否則只要有一個(gè)出事就有你的關(guān)系了181、發(fā)熱病人在用來(lái)比林之前，一定要問清楚有無(wú)過敏性鼻炎、支氣管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，極易引起呼吸驟停！182、有外傷史長(zhǎng)時(shí)間頭暈一定要拍個(gè)頸椎張口位片子警惕環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位.183、慢阻肺病人呼吸困難加重除考慮感染外要排除氣胸尤其肺氣腫嚴(yán)重少量氣胸聽診呼吸音均減弱

56、兩側(cè)差別不大時(shí)注意急查胸片最近碰到一個(gè)右肺氣胸壓縮25%呼吸衰竭的copd病人氣管插管上呼吸機(jī)后拍胸片才發(fā)現(xiàn)氣胸也許早發(fā)現(xiàn)氣胸行閉式引流可避免插管184、抽搐患者記得查電解質(zhì)，經(jīng)常是低鉀引起185、高度懷疑消化性潰瘍穿孔的，x片報(bào)告陰性的，一定不要輕易放過，注意復(fù)查會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)186、暈厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查d-二聚體以排除。187、老年人彌漫性下腹部痛而不固定要考慮到糖尿病和缺血性腸病。188、1、低熱、咳嗽超過7天，應(yīng)排除肺結(jié)核、支原體肺炎。2、突然寒戰(zhàn)、高熱，伴有呼吸道證狀，要考慮細(xì)菌性肺炎。3、胸痛而無(wú)胸膜摩擦音，要注意檢查有無(wú)肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等。4、咯大量膿性臭痰，要想到肺膿腫或支氣管擴(kuò)張。5、左肩胛下持續(xù)存在羅音，