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1、附件 3:編號：(樣 表)二年度河南省建設工程項目安全生產評價表（結構、裝飾施工階段）工程名稱：安全報監(jiān)編號：施工單位：填報日期：河南省建設廳監(jiān)制填表說明1、此表在建設工程結構、裝飾施工時，由施工單位對施工現場安全生產情況進行自查自評填寫后，報項目監(jiān)理單位審查評定，并將評價情況報當地市或縣 （市）建設行政主管部門授權的建設工程安全監(jiān)督管理機構（部門）審查備案。2、各分項檢查評分表均采用JGJ59-2011 標準，并作為附件備查。檢查評分遇有缺項時，匯總表總得分按JGJ59-2011 評分方法進行換算；多人對同一項目檢查評分時， 應按加權評分方法確定分值。3、安全管理資料達不到8 分，安全管理一

2、項不得分。4、監(jiān)理單位在做出評價結論時，除評定等級外，還應對本階段工程項目安全生產狀況進行概括性評述，指出主要問題， 提出改進意見。5、如有建筑安全中介服務機構，可在監(jiān)理單位欄中填寫有關內容。6、此表一式四份，施工單位、項目部、監(jiān)理單位、建設行政主管部門或其授權的建設工程安全監(jiān)督管理機構（部門）各一份。工程名稱施工單位開工時間形象進度分包單位項目負責人電 話安全負責電話人安全 評價內 容施工單施工單位監(jiān)理單監(jiān)理單內容標準分自評分位評分內容標準分位位評分評分安全管理10施工用電10文明施工20物料提升機與外用10電梯腳手架10塔吊10模板工程10起重吊裝5三寶、四口10施工機具5標 準 分100企業(yè)自評總分監(jiān)理單位總評分施工單位自我評價意見負責人（簽字）（蓋章）年月日監(jiān)理單位評價結論項目監(jiān)理負責人（簽字）（蓋章）年月日建設行政主管部門或其授權的建設

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