內(nèi)科學(xué)課件：克羅恩病

1、20152015年年9 9月月6 6日日 克羅恩病（Crohns disease, CD）是一種病 因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾 病。 病變多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至 肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式 分布。 臨床特點：腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成、腸 梗阻，可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)以及 關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝等腸外損傷。 本病終生復(fù)發(fā)，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。 病病 理理 病變同時累及回腸末端與鄰近結(jié)腸者為最多見， 約占半數(shù)；只涉及小腸者占其次，主要在回腸， 少數(shù)見于空腸；局限在結(jié)腸者約占20%，以右半結(jié) 腸多見。病變可同時涉及闌尾、直腸、肛門。病

2、 變在口腔、食管、胃、十二指腸者較少見。 大體形態(tài)上，克羅恩病特點為（1）病變呈節(jié)段性 或跳躍性；（2）黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡 樣潰瘍；隨后潰瘍增大，形成縱行潰瘍和裂隙潰 瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；（3）病變累及 腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。 組織學(xué)上，克羅恩病的特點：（1）非干酪壞死 性肉芽腫，由類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，可 發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)；（2）裂隙潰瘍， 呈縫隙狀，可深達黏膜下層甚至肌層；（3）腸 壁各層炎癥，伴充血、水腫，淋巴管擴張、淋巴 組織增生和纖維組織增生。 腸壁全層病變致腸腔狹窄可發(fā)生腸梗阻。潰瘍慢 性穿孔可引起局部膿腫，或穿透至其它腸段、器 官、

3、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲 出、慢性穿孔均可引起腸粘連。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病隱匿，緩慢漸進。從發(fā)病至確診需數(shù) 月至數(shù)年。病程呈慢性，長短不等的活動 期與緩解期交替，終生復(fù)發(fā)。 少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急 性闌尾炎或急性腸梗阻。 （一）消化系統(tǒng)表現(xiàn) 腹痛腹痛： 為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作， 常為痙攣性陣痛或腹鳴。餐后加重，排便或肛門排氣后 緩解。 腹痛的發(fā)生可能與腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段， 引起局部腸痙攣有關(guān)。腹痛也可由部分或完全腸梗阻引 起，此時伴有腸梗阻癥狀，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛， 提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛或腹肌 緊張，可能

4、系病變腸段急性穿孔所致。 腹瀉腹瀉： 主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性 吸收不良引起。 病程早期間歇發(fā)作，后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多 位糊狀，一般無肉眼膿血，病變涉及下段結(jié)腸或 肛門直腸者，可有粘液膿血便及里急后重。 腹部包塊腹部包塊：約見于10%20%的患者，由于 腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺 或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。 固定的腹塊提示粘連，多有內(nèi)瘺形成 瘺管形成瘺管形成： 因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形 成。 瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一，往往作為與潰瘍 性結(jié)腸炎鑒別的依據(jù)。 內(nèi)瘺通向腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后 等處。外瘺通

5、向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內(nèi)瘺形成可致 腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染 可致繼發(fā)感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便 與氣體排出。 肛門周圍病變肛門周圍病變： 肛門周圍病變包括肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成 及肛裂等。有時這些病變可為本病的首發(fā)或突出 的臨床表現(xiàn)。 （二）（二）全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱： 為常見的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動及繼發(fā) 感染有關(guān)。 間歇性發(fā)熱或中度發(fā)熱常見，少數(shù)呈弛張高熱伴 毒血癥。 少數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀，甚至較長時間不明 原因發(fā)熱之后才出現(xiàn)消化道癥狀。 營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙： 由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗引起。表現(xiàn)為 消瘦、貧血、低蛋白血

6、癥、維生素缺乏。青春期前 患者常有生長發(fā)育遲緩。 腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)： 本病可有多系統(tǒng)損害，包括：杵狀指（趾）、關(guān) 節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、 虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性 膽管炎、慢性活動性肝炎。淀粉樣變性或血栓栓塞 性疾病偶有所見。 （三）（三）并發(fā)癥并發(fā)癥 腸梗阻最常見， 其次是腹腔膿腫， 偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。 直腸或結(jié)腸粘膜受累者可癌變。 腸外并發(fā)癥有膽結(jié)石癥，系膽炎的腸 內(nèi)吸收障礙引起；可有尿路結(jié)石，可 能與脂肪吸收不良使腸內(nèi)草酸鹽吸收 過多有關(guān)。 脂肪肝常見，與營養(yǎng)不良及毒素作用 有關(guān)。 實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 實驗室檢查： 貧血

7、常見； 活動期周圍血白細胞增高、 血沉加快、 C-反應(yīng)蛋白增高、 血清白蛋白降低、 糞便隱血試驗陽性； 有吸收不良綜合癥者糞脂排出量增加并有相應(yīng) 吸收功能改變。 X線檢查： 小腸病變行胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變形鋇劑灌腸檢查。 X線表現(xiàn)可見黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵 石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成， 病變呈節(jié)段分布。 由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過而不停留在 該處，稱為跳躍征； 鋇劑通過迅速而遺留一細線條狀影，稱為線樣征，該 征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。 由于腸壁深層水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離 CT及B超檢查對腹腔膿腫診斷有重要價值： 小腸CT成像對了解小腸病變分布、腸腔的狹

8、窄程度以 及通過腸壁增厚以及強化等改變有利于對于CD的診斷及 鑒別診斷。 結(jié)腸鏡檢查： 結(jié)腸鏡行全結(jié)腸及回腸末端檢查。 病變呈節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常 或增生呈鵝卵石樣，病變之間黏膜外觀正常，可見腸腔 狹窄、炎性息肉。 病變處多部位深鑿活檢可在黏膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞 死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。 膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡： 膠囊內(nèi)鏡是無創(chuàng)、安全的小腸檢查方法：小腸 節(jié)段性多發(fā)性糜爛、潰瘍、狹窄病變。 雙氣囊小腸鏡為有創(chuàng)檢查，優(yōu)點是可活檢，并 適用于不宜進行膠囊內(nèi)鏡的小腸明顯狹窄患者。 診診 斷斷 中青年、慢性反復(fù)發(fā)作右下腹或臍周痛與腹瀉、 腹塊、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線及結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎

9、 性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分 布，應(yīng)考慮本病。 本病診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查和X線檢查 綜合分析，表現(xiàn)典型者可做出臨床診斷（如活檢 黏膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細 胞聚集更支持診斷），但必須排除各種腸道感染 性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難 可手術(shù)探查。 WHO提出的克羅恩病診斷要點見表，長期隨訪有助于確定或修正診 斷 活動程度依據(jù)CD活動指數(shù)（CDAI）評估 鑒別診斷鑒別診斷 腸結(jié)核：回盲部腸結(jié)核與克羅恩病鑒別相 當(dāng)困難。腸鏡下所見兩病無特征性區(qū)別。 一般來說，縱行潰瘍多見于克羅恩病，橫 向潰瘍多見于腸結(jié)核。腸結(jié)核有腸外結(jié)核 病史。瘺管及肛門周圍病

10、變少見，結(jié)核菌 素試驗陽性有助于克羅恩病鑒別。對鑒別 有困難者，可先行抗結(jié)核治療；有手術(shù)適 應(yīng)征可手術(shù)探查，病變腸段與腸系膜淋巴 結(jié)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫 可確診。 小腸惡性淋巴瘤：原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤可 較長時間局限在小腸，部分患者腫瘤呈多灶性分 布，與克羅恩病鑒別有一定困難。如X線檢查見 小腸同時受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵 石征、瘺管形成有助于克羅恩病診斷；如X線檢 查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈 缺損，B超或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié) 腫大，有助于小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋 巴瘤進展較快。活檢免疫組化可確診。必要時手 術(shù)探查 項目結(jié)腸Crohn病

11、潰瘍性結(jié)腸炎 癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見 病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù) 直腸受累少見絕大多數(shù)受累 末段回腸受累多見少見 腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性 瘺管形成多見罕見 內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匍行潰瘍伴周圍黏 膜正?；蝙Z卵石樣改變 潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、 水腫，顆粒狀、脆性增加 病理改變 節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀 潰瘍，非干酪性肉芽腫 病變主要在黏膜層，有淺潰 瘍、隱窩膿腫，杯狀細胞減少 潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別 急性闌尾炎：腹瀉少見，常有轉(zhuǎn)移性右 下腹痛，壓痛局限于麥?zhǔn)宵c，血象白細 胞升高，可資鑒別。有時需剖腹探查。 其它：如血吸蟲病、慢性細菌性痢疾、 阿米巴腸炎、其它感染性腸炎（如

12、耶爾 森桿菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等）、 出血壞死性腸炎、缺血性腸炎、放射性 腸炎、白塞病、大腸癌、各種原因的腸 梗阻 治治 療療 （一）（一）一般治療一般治療 戒煙； 高營養(yǎng)、低渣飲食； 適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微 量元素。 要素飲食（完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)）或完全胃腸外 營養(yǎng)在補給營養(yǎng)的同時，還有助減輕病變活 動，可根據(jù)病情需要分別采用 （二）（二）藥物治療藥物治療 （1）氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶僅適用于病變 局限在結(jié)腸；美沙拉嗪能在回腸及結(jié)腸定位釋放，故 適用于病變在回腸末端及結(jié)腸者。此類藥物一般適用 于控制輕型患者的活動性；也可用作緩解期或手術(shù)后 的維持治療用藥。 （2）糖

13、皮質(zhì)激素：是控制病情活動性最有效的藥物， 適用于中、重型患者或?qū)Π被畻钏嶂苿o效的患者。 用藥前需注意以下幾點：給藥前必須排除結(jié)核與腹 腔膿腫等感染的存在起始劑量要足（如潑尼松 40mg/d） 減量要慢，病情緩解后劑量逐漸減少，從潑尼松 40mg/d減至20mg/d過程中，每714天將日量減5mg/d， 減至20mg/d起加用氨基水楊酸制劑，并將減量的速度 改為每1421天將日量減5mg，如病情加重立即加量 相當(dāng)部分患者表現(xiàn)為激素依賴，每于減量或停藥而 復(fù)發(fā)，對激素依賴者可試加用免疫抑制劑 長期應(yīng)用激素治療同時補充鈣劑及維生素D以預(yù)防骨 病發(fā)生。 布地奈德為新型糖皮質(zhì)激素，主要在腸道局部起作

14、用， 全身不良反應(yīng)大大減少。 （3）免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對糖 皮質(zhì)激素療效不佳或?qū)に匾蕾囌?。劑量前者?1.52mg/(kg.d)，后者為0.751.5 mg/(kg.d)。該 類藥物顯效時間36個月，故宜在激素使用過程中 加用，繼續(xù)使用激素34個月后再將激素逐漸減量 至停用。約60%激素依賴患者可成功將激素撤去， 然后以治療量的硫唑嘌呤或巰嘌呤長程維持治療。 該類藥常見嚴(yán)重不良反應(yīng)為白細胞減少等骨髓抑制 表現(xiàn)，也會誘發(fā)胰腺炎、肝損傷。對原有慢性病毒 性肝炎患者可致肝炎活動。 （4）抗菌藥物：某些抗菌藥如甲硝唑、環(huán)丙沙星 控制病情活動有一定療效，且對并發(fā)癥亦有治療 作用。甲硝唑?qū)Ω刂墀浌墀熜л^好，喹諾酮對瘺 有效。上述藥物單獨應(yīng)用雖有一定療效，但長期 應(yīng)用不良反應(yīng)大，故可與其它藥物短期連用。 （5）其它：抗TNF-單克隆抗體為促炎性細胞因 子的拮抗劑，臨床試驗證明對傳統(tǒng)治療無效的活 動性克羅恩病有效，重復(fù)治療可取得較長時間緩 解。過敏反應(yīng)為該藥常見不良反應(yīng)，感染為禁忌 癥。 （三）（三）手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥為內(nèi)科治療無效及并發(fā)癥，包括完全性腸梗 阻、瘺、膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大出血。 對腸