醫(yī)院臨床路徑及按病種收費(fèi)的實(shí)施與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

1、市第一人民醫(yī)院臨床路徑及按病種收費(fèi)的實(shí)施與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)臨床路徑（clinical pathway，cp）是指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。是醫(yī)院為使服務(wù)對(duì)象能減少費(fèi)用，同時(shí)有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而實(shí)施的一種科學(xué)的服務(wù)和管理方法。臨床路徑管理模式運(yùn)用到單病種管理上，一是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，二是在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低醫(yī)療費(fèi)用。一、我院開展情況介紹按照市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作及試點(diǎn)醫(yī)院名單的通知等文件精神，我院被定為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院之一，于2010年3月選定心血管內(nèi)科專業(yè)“不穩(wěn)定性心絞痛介入治

2、療”、泌尿外科專業(yè)“良性前列腺增生”兩個(gè)專業(yè)及病種實(shí)行臨床路徑管理試點(diǎn)工作，取得了滿意的效果。2010年12月，我院在開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步在全院范圍內(nèi)推進(jìn)臨床路徑管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件及要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了市第一人民醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案，成立了由張小德院長為組長的臨床路徑管理委員會(huì)、由陳衛(wèi)文副院長為組長的臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，以及各臨床科室主任為組長的臨床路徑實(shí)施小組，按照臨床路徑管理實(shí)施方案，穩(wěn)步推進(jìn)臨床路徑管理工作。開展科室增加至24個(gè)、開展病種50個(gè)。年9月，根據(jù)市發(fā)展和改革委員會(huì)、市衛(wèi)生局、市人力資源和社會(huì)保障局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展按病種收費(fèi)試點(diǎn)工作的通知和

3、關(guān)于印發(fā)的通知文件精神，醫(yī)院對(duì)12個(gè)病種開展按病種收費(fèi)試點(diǎn)工作。二、臨床路徑的具體實(shí)施（一）臨床路徑的開發(fā)與制訂1.各臨床科室選定1個(gè)以上病種實(shí)施臨床路徑管理，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)審核。選定病種遵照以下原則：（1）常見病、多發(fā)病。（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少。（3）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2.我院在現(xiàn)有情況下，將臨床路徑及單病種醫(yī)囑套餐維護(hù)至電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)囑遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處

4、置、用藥、手術(shù)等。3.根據(jù)本院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。4.制作符合臨床路徑文本根據(jù)院實(shí)際情況，參考衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單進(jìn)行制定。臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、護(hù)理版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。（三）臨床路徑實(shí)施流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。3.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向

5、其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容。4.經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（四）變異的處理進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)正向變異不影響臨床路徑的開展，繼續(xù)實(shí)施。出現(xiàn)負(fù)向變異達(dá)到一定程度的，及時(shí)退出臨床路徑，如：1.在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅摹?.在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。3.發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。4.其他嚴(yán)重影響

6、臨床路徑實(shí)施的情況。（五）建立緊急情況警告值管理制度建立緊急情況警告值管理制度，患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。（六）臨床路徑數(shù)據(jù)的收集與評(píng)價(jià)個(gè)案管理員負(fù)責(zé)每月將科室開展臨床路徑情況，包括病種總病例數(shù)、進(jìn)入路徑病例、變異、退出、進(jìn)入與未進(jìn)病例入住院天數(shù)與費(fèi)用等數(shù)據(jù)認(rèn)真收集整理，每月上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。三、應(yīng)用效果評(píng)價(jià)收集24個(gè)臨床科室，50個(gè)臨床路徑病種及12個(gè)單病種收費(fèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)實(shí)

7、施效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。與非路徑患者相比，實(shí)施路徑患者住院日、住院費(fèi)用、住院藥費(fèi)均有不同程度下降。（一）總體開展情況目前開展臨床路徑專業(yè)24個(gè)，病種數(shù)50個(gè)，自開展以來，全院進(jìn)入臨床路徑病例總數(shù)2556例，其中發(fā)生變異632例、退出527例、完成2029例 開展單病種收費(fèi)試點(diǎn)科室14個(gè)，試點(diǎn)病種12個(gè)，開展至今，進(jìn)入單病種收費(fèi)病人451例，退出91例，完成360例。（二）臨床路徑降低了住院日醫(yī)院的平均住院日不僅是表現(xiàn)患者住院時(shí)間長短的一個(gè)指標(biāo)，而且是反映醫(yī)院工作狀況的一個(gè)重要指標(biāo)。實(shí)施臨床路徑規(guī)范了醫(yī)療、護(hù)理行為，同時(shí)協(xié)調(diào)了相關(guān)科室的工作，嚴(yán)格按照臨床路徑表單完成相應(yīng)診療內(nèi)容，使患者在住院期間的就

8、醫(yī)過程不中斷，減少或消滅了無效住院日，縮短了住院時(shí)間。據(jù)統(tǒng)計(jì)50個(gè)病種實(shí)施臨床路徑以后，平均住院日均有所下降，下降幅度在10%15%。2009年、2010年、年全院平均住院日分別是14.59天、13.76天、13.57天。（三）臨床路徑降低了住院費(fèi)用經(jīng)過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施路徑患者與未實(shí)施路徑患者相比，住院費(fèi)用降低了8%10%。臨床路徑組以患者住院時(shí)間為序，規(guī)范了不必要的檢查、治療，杜絕了亂檢查、亂收費(fèi)現(xiàn)象，做到了合理檢查與合理治療，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又降低了住院費(fèi)用。（四）臨床路徑減少了抗菌藥品費(fèi)用據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施路徑患者與未實(shí)施路徑患者相比，抗生素費(fèi)用降低了9%20%?？股厥褂檬峭饪浦委熤械闹匾?/p>

9、分，費(fèi)用占了藥品費(fèi)用的大部分，抗生素的使用分為預(yù)防性用藥和治療性用藥。應(yīng)用臨床路徑后，規(guī)范了用藥程序，預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)嚴(yán)格按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選擇用藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)抗生素使用原則，抗生素使用費(fèi)用大大降低。臨床路徑明顯縮短了患者平均住院日，減少了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療質(zhì)量，提高了醫(yī)療資本運(yùn)作效率，提高了醫(yī)院的綜合效益和競(jìng)爭(zhēng)力，值得進(jìn)一步擴(kuò)大病種，大力推廣。這表明臨床路徑管理模式在單病種醫(yī)療質(zhì)量管理中具有良好的應(yīng)用效果和價(jià)值。四、臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題與前景臨床路徑的制定和實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)院圍繞著臨床路徑實(shí)施過程需要在管理模式、經(jīng)營理念和運(yùn)行機(jī)制等方面進(jìn)行改革。醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念在短期內(nèi)很難得到根本轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的工作思路、方法、習(xí)慣等會(huì)潛移默化地對(duì)臨床路徑的順利實(shí)施產(chǎn)生不小的負(fù)面影響。為保證臨床路徑管理模式得到持久貫徹，必須針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和臨床科室建立一套評(píng)價(jià)指標(biāo)，確保其嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑確定的診療項(xiàng)目。運(yùn)用“例外管理原則”，把控制重點(diǎn)集中在不正常、不符合單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案的關(guān)鍵性差異上。要追根尋源，分析其發(fā)生原因，并及時(shí)反饋給專家組和醫(yī)務(wù)處。盡管臨床路徑管理是一項(xiàng)全新的工作，但醫(yī)院在市