患者安全目標(biāo)督導(dǎo)記錄

1、成都市東區(qū)醫(yī)院患者安全目標(biāo)督導(dǎo)、檢查 反饋記錄檢查時(shí)間：2013年6月15日-17日 檢查人員：任勝勇、鄧艷 督導(dǎo)記錄： 我們用三天時(shí)間對(duì)內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進(jìn)行了檢查。 我們對(duì)這些臨床科室檢查的內(nèi)容為：我們對(duì)這些臨床科室檢查的內(nèi)容為： 1. 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；2. 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；3. 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；4. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；5. 加強(qiáng)特

2、殊藥物管理，提高用藥安全相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；6. 臨床“危急值”報(bào)告相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；9. 妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；10. 患者參與醫(yī)療安全相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況； 一、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意及簽字制度。醫(yī)院每月對(duì)科室進(jìn)行1次有關(guān)醫(yī)療安全各項(xiàng)制度落實(shí)情況的督導(dǎo)檢查，科室利用晨交班時(shí)間定期對(duì)科室醫(yī)師進(jìn)行鞏固培訓(xùn)。醫(yī)師在患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴(yán)格執(zhí)行了查對(duì)制度及談話制度，并簽署了知情同

3、意書，醫(yī)師與患者或患者家屬做到了有效溝通，取得了患者及家屬的理解和信任為患者實(shí)施正確的治療和操作奠定了良好的基礎(chǔ)。 二、嚴(yán)格執(zhí)行了手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)了醫(yī)院感染控制的基本要求。 1. 完善并嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，我院針對(duì)醫(yī)院感染中的手衛(wèi)生進(jìn)行了2次專項(xiàng)培訓(xùn)配置了有效、便捷的手衛(wèi)生物品、設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。 2. 醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械較規(guī)范，手術(shù)后的醫(yī)療廢物處置均能按照醫(yī)院感染要求正確分類處理。 三、完善了臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度，嚴(yán)格 “危急值”報(bào)告項(xiàng)目的質(zhì)量控制未發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行質(zhì)量控制措施，如標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理

4、等過(guò)程中嚴(yán)重違反規(guī)定現(xiàn)象。“危急值”報(bào)告項(xiàng)目范圍、針對(duì)科室服務(wù)范圍符合要求 。 隨機(jī)抽取所有科室的醫(yī)師，檢查對(duì)以上制度的知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)對(duì)這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問(wèn)題： 1. 有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較低。 2. 醫(yī)師對(duì)患者家屬交代病情時(shí)家屬不能固定人員，給知情同意簽字帶來(lái)不便。對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施： 1. 加大手衛(wèi)生培訓(xùn)力度，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)作為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。 2. 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬溝通工作，便于醫(yī)師被授權(quán)人的溝通簽字。 3. 醫(yī)院制定術(shù)者到達(dá)手術(shù)室時(shí)間，由手術(shù)室嚴(yán)格監(jiān)督實(shí)施。督導(dǎo)效果評(píng)價(jià)：

5、 較前有明顯改進(jìn)。成都市東區(qū)醫(yī)院患者安全目標(biāo)督導(dǎo)、檢查 反饋記錄檢查時(shí)間：2014年6月15日-17日 檢查人員：任勝勇、鄧雪婷 督導(dǎo)記錄： 我們用三天時(shí)間對(duì)內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進(jìn)行了檢查。 我們對(duì)這些臨床科室檢查的內(nèi)容為：我們對(duì)這些臨床科室檢查的內(nèi)容為： 1. 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；2. 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；3. 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；4. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求相關(guān)制度、流程的掌握及落

6、實(shí)情況；5. 加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；6. 臨床“危急值”報(bào)告相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；9. 妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；10. 患者參與醫(yī)療安全相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況； 一、確立了在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟制定了在緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。規(guī)定在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑

7、，護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查,事后及時(shí)補(bǔ)記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查結(jié)果和檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)制度，擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手術(shù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識(shí)別表示相關(guān)制度與流程，有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 三、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 醫(yī)務(wù)科按照相關(guān)規(guī)定授予醫(yī)師相應(yīng)的處方權(quán)利。 四、臨床“危急值”報(bào)告制度

8、 有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”，信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)即時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的文字提示。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。 五、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

9、定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。 六、患者參與醫(yī)療安全 有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)措施。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。 隨機(jī)抽取所有科室的醫(yī)師，檢查對(duì)以上制度的知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)對(duì)這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問(wèn)題： 1. 口頭醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，擴(kuò)大口頭醫(yī)囑使用范圍。部分醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),語(yǔ)速過(guò)快、吐字不清、藥物名稱使用簡(jiǎn)稱等。不按口頭醫(yī)囑流程及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 2. 危急值報(bào)告制度實(shí)施存在問(wèn)題見(jiàn)我院危急值報(bào)告制度實(shí)施情況階段小結(jié) 3. 醫(yī)療安全（不良）事件呈報(bào)率低，部分醫(yī)療安全（不良）事件未向

10、醫(yī)務(wù)科呈報(bào)，多數(shù)醫(yī)療安全（不良）事件源于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不認(rèn)真，醫(yī)患溝通不到位等主觀方面。 4. 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的重要性認(rèn)識(shí)不足，不能主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系，未能對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)教育。患者（家屬）主動(dòng)參與醫(yī)療安全的積極性不高。對(duì)上述問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施： 1. 要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)囑制度、口頭醫(yī)囑制度與流程、“危急值”報(bào)告制度與流程。熟練掌握有關(guān)內(nèi)容并切實(shí)落實(shí)到實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中。對(duì)不按照有關(guān)制度執(zhí)行人員視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。 2. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度。明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全

11、隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)和患者及其家屬溝通。對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過(guò)程的被動(dòng)。對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確。及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過(guò)程的被動(dòng)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。 3. 面向醫(yī)院不同崗位，開(kāi)展廣泛深入的患者安全培訓(xùn)，提升全院服務(wù)水平。醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者的疾病診療信息，及時(shí)全面

12、地為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理。鼓勵(lì)患者及其家屬積極、主動(dòng)地參與患者安全行動(dòng)，形成良好的患者安全文化氛圍，醫(yī)患雙方共同努力、積極參與，有效確保醫(yī)療安全。督導(dǎo)效果評(píng)價(jià)： 較前有明顯改進(jìn)。成都市東區(qū)醫(yī)院患者安全目標(biāo)督導(dǎo)、檢查 反饋記錄檢查時(shí)間：2015年4月15日-17日 檢查人員：任勝勇、鄧雪婷、程強(qiáng)督導(dǎo)記錄： 我們用三天時(shí)間對(duì)內(nèi)科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進(jìn)行了檢查。 我們對(duì)這些臨床科室檢查的內(nèi)容為：我們對(duì)這些臨床科室檢查的內(nèi)容為： 1. 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；2. 確立在特

13、殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；3. 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；4. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；5. 加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；6. 臨床“危急值”報(bào)告相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；9. 妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況；10. 患者參與醫(yī)療安

14、全相關(guān)制度、流程的掌握及落實(shí)情況； 一、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意及簽字制度、手術(shù)安全核查制度和流程防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 醫(yī)師在患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴(yán)格執(zhí)行了查對(duì)制度及談話制度，并簽署了知情同意書，醫(yī)師與患者或患者家屬做到了有效溝通，取得了患者及家屬的理解和信任為患者實(shí)施正確的治療和操作奠定了良好的基礎(chǔ)。 二、嚴(yán)格執(zhí)行了手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)了醫(yī)院感染控制的基本要求。 醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械較規(guī)范,手術(shù)后的醫(yī)療廢物處置均能按照醫(yī)院感染要求正確分類處理。 三、完善了臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度，嚴(yán)格“危急值”報(bào)告項(xiàng)目的質(zhì)量控制,未發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行質(zhì)量控制措施,如標(biāo)本采集、儲(chǔ)

15、存、運(yùn)送、交接、處理等過(guò)程中嚴(yán)重違反規(guī)定現(xiàn)象?！拔＜敝怠眻?bào)告項(xiàng)目范圍、針對(duì)科室服務(wù)范圍符合要求。 四、執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、防止手術(shù)患者、部位及術(shù)試發(fā)生錯(cuò)誤。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)制度，擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手術(shù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識(shí)別表示相關(guān)制度與流程，有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 五、安全用藥，同時(shí)積極防范跌倒、墜床等意外事件，無(wú)壓瘡的發(fā)生。醫(yī)務(wù)科按照相關(guān)規(guī)定授予醫(yī)師相應(yīng)的處方權(quán)利。 護(hù)理部也制定了防范跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生的措施。 六、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（安全）不良事件時(shí)，能積極主動(dòng)上報(bào)。有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種

16、途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。 七、鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全。有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)措施。部分醫(yī)護(hù)人員能夠做到主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全相關(guān)管理。隨機(jī)抽取所有科室的醫(yī)師，檢查對(duì)以上制度的知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過(guò)對(duì)這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問(wèn)題： 1. 醫(yī)師對(duì)患者家屬交代病情時(shí)家屬不能固定人員,給知情同意簽字帶來(lái)不便。2. 醫(yī)務(wù)人員無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，對(duì)患者安全目標(biāo)的相關(guān)制度不熟悉。3. 手術(shù)前未核對(duì)患者的科別和床號(hào)、手術(shù)方式、患者皮膚的完整性。4. 由于我院條件有限，科室無(wú)洗手池，手衛(wèi)生依從性較差。5. 口頭醫(yī)囑的執(zhí)行能力不足。6. 極個(gè)別擇期手術(shù)