(DOC) 急性疼痛服務(wù)組織介紹

1、急性疼痛服務(wù)組織介紹瘟醫(yī)堂雜志chinesejournalofpainmedicine2006.12.(2急性疼痛服務(wù)組織介紹劉愛霞吳麗軍何仲(湖北省天門市第一人民醫(yī)院,天門431700)以麻醉為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛服務(wù)始于2o世紀(jì)8o年代后期的西方國(guó)家,最初主要用于控制術(shù)后疼痛,后來被應(yīng)用到各種類型急性疼痛的控制中,因此統(tǒng)稱為急性疼痛服務(wù)(acutepainservice,簡(jiǎn)稱aps).盡管高效的鎮(zhèn)痛藥物和高科技的鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷問世并應(yīng)用于臨床,但仍然有50%一75%23的病人術(shù)后承受著中度到重度的疼痛.rawal等認(rèn)為,要解決這種鎮(zhèn)痛效果不良的問題,關(guān)鍵在于建立一個(gè)有效的疼痛服務(wù)組織,而不僅僅是發(fā)展鎮(zhèn)

2、痛技術(shù)本身.因此,國(guó)外許多專業(yè)組織如ahcpr(全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)),iasp(國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)),asa(美國(guó)麻醉協(xié)會(huì))等提出,所有的醫(yī)院都需要建立一個(gè)完善的aps組織.目前在歐美國(guó)家的醫(yī)院已經(jīng)成立各種aps組織,據(jù)此,本文主要對(duì)aps組織產(chǎn)生的背景,組織形式,質(zhì)量評(píng)價(jià)及其結(jié)果等內(nèi)容進(jìn)行介紹,以期對(duì)國(guó)內(nèi)開展aps組織有指導(dǎo)作用.aps組織產(chǎn)生的背景1.疼痛控制的效果差疼痛控制(painmanagement)是指將病人的疼痛減輕到可接受的程度,現(xiàn)已發(fā)展為癥狀管理專用術(shù)語之一.盡管疼痛控制一直是醫(yī)學(xué)的研究問題之一,新的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷問世并應(yīng)用于臨床,但大量的研究表明j,疼痛控制的效果

3、仍不令人滿意,分析原因主要有三個(gè)方面:醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛控制的重要性認(rèn)識(shí)不足,缺乏有關(guān)的新知識(shí)和新技術(shù);病人對(duì)疼痛持不正確的態(tài)度,導(dǎo)致不愿報(bào)告疼痛和使用藥物;醫(yī)療組織對(duì)疼痛重視不夠,缺少有關(guān)疼痛管理制度和資源.因此,iasp認(rèn)為,要徹底控制患者的疼痛,除使用高效的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)外,還應(yīng)著手制定有關(guān)的規(guī)章制度和工作指南,經(jīng)濟(jì)合理地減輕病人的疼痛.2.急性疼痛控制指南的制定美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)于1985年最先公布了疼痛控制指南,并制定了以預(yù)防,診斷,治療,監(jiān)測(cè),最終消除病人疼痛為目的的管理策略.同時(shí)疼痛在其他國(guó)家和地區(qū)也受到重視,相繼公布了疼痛控制指南和實(shí)施策略.制定急性疼痛控制指南的目的【4主要是保證急

4、性疼痛控制的效果與安全,降低副作用的發(fā)生率,維持病人的正常生理和心理功能以及提高疼痛病人生活質(zhì)量四個(gè)方面.指南的實(shí)質(zhì)是幫助臨床醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)疼痛控制做出正確的決策.大部分的指南主張采用一個(gè)規(guī)范化,制度化的策略去實(shí)施.3.aps組織的產(chǎn)生目前,臨床實(shí)施疼痛控制指南的策略主要可歸納為兩類j:服務(wù)奉獻(xiàn)策略一aps;質(zhì)量改進(jìn)策略一疼痛控制質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃.本文介紹的aps組織就是實(shí)施疼痛控制指南的服務(wù)奉獻(xiàn)策略.因此,可以說aps組織是伴隨著急性疼痛控制指南的實(shí)施而產(chǎn)生的.它是一種由多個(gè)學(xué)科專業(yè)人員合作減輕病人疼痛的服務(wù)方式,是以病人為中心的服務(wù)體系.它的目的是使與疼痛控制有關(guān)的人力,物力,技術(shù),信息,時(shí)

5、間等要素有機(jī)結(jié)合并最佳運(yùn)轉(zhuǎn),以提高疼痛控制的效果和工作效率.aps組織形式1.基本原則aps組織作為一種提供高質(zhì)量疼痛控制的組織,具備三個(gè)基本原則:以病人為中心.以病人為中心的服務(wù)首先體現(xiàn)在各種治療護(hù)理措施必須以解除病人疼痛,提高病人舒適度為中心.其次,相信病人的主觀感受,將病人報(bào)告的疼痛作為評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn).最后,為病人提供必要的信息,為知識(shí)缺乏和對(duì)疼痛控制期望值低的病人或家屬進(jìn)行教育,讓他們積極主動(dòng)地參與到疼痛控制的過程中.多學(xué)科的合作方式.疼痛涉及到臨床醫(yī)學(xué),麻醉學(xué),心理學(xué),護(hù)理學(xué),藥理學(xué)等多個(gè)學(xué)科,多專業(yè)合作是解除病人痛苦的關(guān)鍵途徑.以知識(shí)為基礎(chǔ).隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,有關(guān)疼痛的病因?qū)W,

6、病理生理學(xué),藥理學(xué)都在不斷地發(fā)展,醫(yī)務(wù)人員也要不斷的更新知識(shí)和觀念,掌握新技術(shù).因此醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育是職業(yè)發(fā)展的基本要求,是aps不斷發(fā)展的保證.2.工作模式目前比較成熟的工作模式有兩種j:以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)(anesthesiologistbasedaps)的模式和以護(hù)士為基礎(chǔ)(nursebased,anesthesiologistsuper-visedaps)的模式.以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的模式,ichinesejournalofpainmedicine200612t(2即建立以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的aps組織,提供一種高技術(shù)的鎮(zhèn)痛服務(wù),因?yàn)槁樽磲t(yī)師在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和特有的技術(shù),如病人自控鎮(zhèn)痛

7、(pca)包括硬膜外途徑,靜脈途徑等.但是,由于麻醉醫(yī)師緊缺,其主要任務(wù)在于解決臨床麻醉問題,因此,盡管國(guó)外有醫(yī)院實(shí)行過以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的疼痛控制模式,也只有少部分病人能受益于此種模式.以護(hù)士為基礎(chǔ)的模式,即護(hù)士在麻醉醫(yī)師的督導(dǎo)下實(shí)施疼痛控制措施.該模式最早由rawal和berggren于1994年提出,他們認(rèn)為護(hù)士在急性疼痛控制中有以下獨(dú)特的作用:首先,護(hù)士是診療隊(duì)伍中與患者聯(lián)系最密切,最了解患者各種不適的人;其次,護(hù)士除了執(zhí)行醫(yī)囑,按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物外,還可在自己權(quán)限范圍內(nèi)為患者使用非藥物的止痛措施如改變體位,指導(dǎo)病人深呼吸等;最后,護(hù)士負(fù)責(zé)患者及其家屬的宣教,使那些不愿意報(bào)告疼痛,害怕成癮

8、,擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的副作用的患者解除疑慮和擔(dān)憂,保證疼痛干預(yù)的有效性.由上可見,這種模式充分發(fā)揮護(hù)士在疼痛控制中的作用,因此被認(rèn)為是最佳且最經(jīng)濟(jì)的疼痛控制模式.鑒于護(hù)士的這種優(yōu)越性,目前在一些歐美國(guó)家疼痛控制組織的組成人員正在從以麻醉師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式,護(hù)士在疼痛控制中獨(dú)特的作用13益顯現(xiàn)出來.3.組織成員aps組織是一個(gè)由擁有不同專業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員組成的多學(xué)科的組織,其組織成員目前還沒有統(tǒng)一的規(guī)定.由于麻醉醫(yī)師在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和特有的技術(shù),因此其在疼痛控制組織中的領(lǐng)導(dǎo)角色已得到廣泛的認(rèn)可10.stomberg1認(rèn)為疼痛專科護(hù)士除了能實(shí)施新的鎮(zhèn)痛技術(shù)如pca,硬膜外麻

9、醉,為病房護(hù)士提供信息支持和技術(shù)指導(dǎo)等本職工作外,還在組織中扮演著聯(lián)系和中轉(zhuǎn)的角色,促進(jìn)麻醉醫(yī)師,外科醫(yī)生,心理醫(yī)生,藥劑師和病房護(hù)士等之間的聯(lián)系與交流.因此其認(rèn)為疼痛專科護(hù)士是aps組織的重要成員之一.而根據(jù)rawal的建議護(hù)士應(yīng)占aps組織成員的絕大部分.nagi13等對(duì)不同組織的成員結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn),成員一般包括麻醉醫(yī)師,疼痛?？谱o(hù)士,藥劑師,心理治療師,理療師,病區(qū)醫(yī)生和病區(qū)護(hù)士等不同學(xué)科專業(yè)的人員.因此,其認(rèn)為aps組織成員應(yīng)視醫(yī)療單位的具體情況而定.4.組織的任務(wù)與成員的職責(zé)aps組織的主要任務(wù)是明確各類醫(yī)務(wù)人員在疼痛控制中的職責(zé),研究制定疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn),將疼痛控制的專業(yè)知識(shí)列入各級(jí)各

10、類相關(guān)人員的教育培訓(xùn)范圍內(nèi).美國(guó)ahcpr認(rèn)為aps的作用有四個(gè)方面.:術(shù)后疼痛,創(chuàng)傷后疼痛及分娩疼痛的治療;推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性及疼痛評(píng)估方法;提高病人的舒適度和滿意度;降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率.其成員的職責(zé)包括:疼痛評(píng)估,教育,疼痛干預(yù),審查與結(jié)果公布,風(fēng)險(xiǎn)管理等五個(gè)方面.同時(shí),小組成員之間的有效合作和交流是該組織發(fā)揮作用的最基本要求,定期舉行會(huì)議討論疼痛控制的效果,發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中的問題并找到解決問題的方法,以便能更好地減輕病人的疼痛.aps組織的質(zhì)量評(píng)價(jià)1.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)donabedian認(rèn)為對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)一般依據(jù)其發(fā)展的”組織.過程.結(jié)局”模式來進(jìn)行評(píng)價(jià).在進(jìn)行疼痛控制質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)”組織”是

11、指其穩(wěn)定特征,主要包括制度,工作程序,治療標(biāo)準(zhǔn),組織結(jié)構(gòu)和規(guī)模大小等.”過程”是指發(fā)生在臨床工作部門的活動(dòng),即治療過程中的實(shí)踐和實(shí)際行為.在疼痛控制的范圍內(nèi)過程包括一切控制疼痛的臨床活動(dòng).“結(jié)局”指治療的結(jié)果或病人對(duì)治療的反應(yīng).疼痛結(jié)局可包括疼痛的嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間,疼痛對(duì)機(jī)體活動(dòng)的影響,以及病人對(duì)治療的滿意度等.由于疼痛控制質(zhì)量評(píng)價(jià)的組織過程.結(jié)局模式各指標(biāo)之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜,因此進(jìn)行評(píng)價(jià)十分困難.1990年ahcpr和aps根據(jù)該評(píng)價(jià)模式推薦了8個(gè)指標(biāo):病人的舒適度(疼痛強(qiáng)度)一結(jié)局指標(biāo);疼痛對(duì)機(jī)體功能的影響.結(jié)局指標(biāo);病人/家屬的滿意度一結(jié)局指標(biāo)j疼痛評(píng)估的記錄.過程指標(biāo);在特殊情況下疼

12、痛措施的適用性和適用范圍一組織指標(biāo);治療疼痛措施的有效性.過程和結(jié)局指標(biāo);藥物副作用和疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率一結(jié)局指標(biāo);轉(zhuǎn)運(yùn)過程中(如病房與麻醉恢復(fù)室之間)的疼痛控制質(zhì)量一組織和過程指標(biāo).目前對(duì)aps進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)所采用的指標(biāo)基本來自以上8個(gè)指標(biāo).2.有關(guān)評(píng)價(jià)結(jié)果huang等對(duì)medline和cinahl數(shù)據(jù)庫從1996到2000年術(shù)后疼痛控制的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述,采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)是結(jié)局指標(biāo)(疼痛強(qiáng)度),結(jié)果發(fā)現(xiàn)在心胸,腹部和整形等外科手術(shù)住院病人中,25%一50%的病人有中度到重度疼痛,與以前的資料相比,他們認(rèn)為aps的開展對(duì)病人報(bào)告的疼痛有一定的減輕作用,但仍有很大的改善空間.werner等2002年綜

13、述44個(gè)觀察研究和4個(gè)臨床試驗(yàn)研究中84000個(gè)手術(shù)病人的研究資料,發(fā)現(xiàn)大部分的研究均報(bào)道成立aps組織后病人的疼痛強(qiáng)度減輕,還有部分研究報(bào)道病人的惡心和嘔吐率下降,還有研究數(shù)據(jù)顯示術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥量也減少.然而對(duì)于成立aps組織的成本效益比的研究結(jié)果不明,作者建議今后應(yīng)更多的進(jìn)行這方面的研究,以更公正地評(píng)價(jià)aps組織的效果.mcdonnell等2003年對(duì)15篇公開發(fā)表的英文文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析,得出實(shí)施aps的比未實(shí)施aps的病人術(shù)后24小時(shí)疼痛強(qiáng)度減輕.由于不同研究之間采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)不同,因而未進(jìn)行比較,因此無法對(duì)aps組織的總體效果進(jìn)行評(píng)價(jià).由上可見,在今后的研究中還需要更多地采用多指標(biāo)的綜合

14、評(píng)價(jià)方法,以便更好的評(píng)價(jià)aps組織的效果.小結(jié)盡管aps組織作為一種系統(tǒng)化的管理模式而被許多醫(yī)院采用,但不同醫(yī)院的aps組織的結(jié)構(gòu)和功能有很大差異,有些aps組織擁有完善的服務(wù)功能,而有些aps組織由于缺乏人力或財(cái)政資源僅僅可以提供高技術(shù)的鎮(zhèn)痛措施(如自控鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛等)j.同時(shí),aps組織成員的責(zé)任與利益分配仍有待于進(jìn)一步的研究,campbell等報(bào)道麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)生之間因利益不均而推卸責(zé)任,導(dǎo)致患者的利益受損.另外,aps目前主要在醫(yī)院開展,只有住院病人能受益,因此,面向非住院病人開展服務(wù)是今后aps的發(fā)展方向之一.以上這些均提示我們應(yīng)盡快找到解決問題的措施,以促進(jìn)aps組織的發(fā)展與

15、完善.參考文獻(xiàn)igayatrip.postoperativepainservices.indianj.anaesth,2005,49:17一l9.2huangn.cunninghamf,lauritoce,eta1.canwedobetterwithpostoperativepainmanagement?theamericanjournalofsurgery,2001,182:440448.3rawaln,berggrenl.organizationofacutepainservices:alowcostmode1.pain,1994,57:117123.4campbelld,brandc,b

16、ucknallt,copnellb.reviewofacutepainmanagementinvictoria.國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志chinesejournalofpainmedicine2o06.12.(2commissionedbythevictorianqualitycouncil,february2003.430.5berdinehj.thefifthvitalsign.cornerstoneofanewpainmanagementstrategy.dismanagehealthoutcomes,2002,10:155165.6anupdatedreportbytheamericansoci

17、etyofanaesthesiologiststaskforceonacutepainmanagement.practiceguidelineforacutepainmanagementintheperioperativesetting.anaesthesiology,2004.10o:15731581.7dahljl,gordond,wards,eta1.institutionalizingpainmanagement:thepostoperativepainmanagementqualityimprovementproject.thejournalofpain,2003,4:361371.

18、8陳新忠,徐鑫芬.以護(hù)士為基礎(chǔ),麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式用于婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛.中華護(hù)理雜志,2005,40:8789.9stombergmw,wickstromk,joelssonh,eta1.postoperativepainmanagementonsurgicalwards-doqualityassurancestrategiesresultinlongtermeffectsonstaffmemberattitudesandclinicalout-comes?painmanagementnursing,2003,4:1l一22,10阮祥才,余守章.急性疼痛服務(wù)新進(jìn)展.疼痛熱線網(wǎng).http:/www.painsos.com.1lstombergmw,hajj