冠狀動脈介入治療對冠心病患者肌鈣蛋白I及血管性血友病因子的影響

1、冠狀動脈介入治療對冠心病患者肌鈣蛋白I及血管性血友病因子的影響作者：吳蔚，徐海峰，邵冰，苗志林作者單位：沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院，沈陽110002【摘要】 目的研究冠狀動脈支架植入術(shù)對冠心病患者血中心肌肌鈣蛋白I (cTnl)及血管性血友病因子(vWF)水平的影響。 方法 選擇冠狀動脈支架植入術(shù)患者110例為試驗組；20例冠狀動脈 造影結(jié)果陽性，但未能進行介入治療的患者作為對照組。 術(shù)前和術(shù)后 24 h檢測cTnl和vWF。結(jié)果 試驗組術(shù)前和術(shù)后的cTnl值分別為(0.04 士 0.03) Mg/L和(0.10 0.04) Mg/L，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。試驗組術(shù)前和術(shù)后的vWF水

2、平分別為(123.75士 32.77) % 和(175.35士 36.90) %，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。而術(shù)后 vWF水平及cTnl值試驗組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。試驗組術(shù)后cTnl與vWF呈線性相關(guān)(r=0.80, P0.05)。結(jié)論冠狀動脈支架植入術(shù)后血cTnl和vWF值升高，提示有心肌的 微小損傷及血管內(nèi)皮損傷的存在?！娟P(guān)鍵詞】冠狀動脈支架植入術(shù)；心肌肌鈣蛋白I;血管性血友病因子The effect of coronary artery ste nting on blood levels of cardiac Trop onin I and

3、von Willebra nd factorWU Wei, XU Hai feng, SHAO Bi ng, MIAO Zhi lin.Departme nt of Cardiology, Shen zhou Hospital Affiliated toShenyang Medical College, Shenyang 110002 ChinaAbstract: Objective To exam ine the effect of cor onary artery ste nting on blood levels of Trop onin I (Tnl) and von Willebra

4、 nd Factor (vWF). Methods One hundred and ten patients received stent impla ntatio n and 20 patie nts (con trol group) only received coronary an giography were in cluded. cTnl and vWF levels were detected before and 24 hours after procedure in each patients. Results In stent group, cTnl and vWF leve

5、ls after procedure were sig nifica ntly higher tha n those before procedure (0.10 0.04) ng/ml vs. (0.04 0.03) ng/ml, P0.05; (175.35士 36.90) % vs. (123.75士 32.77) %, P0.05). cTnl and vWF levels after procedure betwee n ste nt group and con trol group were sig nifica ntly differe nt (P0.05). cTnl leve

6、l and vWF level after procedure were lin early related (r=0.79,P70%,左主干狹窄50%為陽性結(jié)果。所有患者介 入術(shù)均成功，成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病變管腔殘余狹窄W20%, TIMI血流達皿級。術(shù)中觀察指標(biāo)：球囊擴張時間、壓力、擴張次數(shù)、植入支架 數(shù)量、術(shù)中胸痛情況。1.3統(tǒng)計學(xué)處理計量資料米用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（士 s）表示，組間比較米用兩 樣本均數(shù)非配對資料t檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗。兩變量的相關(guān) 性分析采用直線回歸。所有數(shù)據(jù)均用 SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分 析。P0.05）。2.2 cTnl及vWF水平比較兩組術(shù)前、術(shù)后cTnI

7、值見表2。試驗組中術(shù)前正常但術(shù)后升 高者12例，術(shù)前、術(shù)后均升高者16例，術(shù)后升高者總計28例（25.45%）。 4例術(shù)中胸痛及8例分支血管閉塞患者術(shù)后cTnl均高于正常值。對照 組患者cTnl術(shù)前、術(shù)后均高于正常值者3例（15.00%）,其余患者cTnl 均在正常范圍內(nèi)。試驗組cTnl升高者不穩(wěn)定型心絞痛患者多達 21例（75.00%）。術(shù)后 24 h 血 cTnl 與 vWF 呈線性相關(guān)（r=0.80, P0.01）。表1試驗組與對照組一般情況比較（略）表2兩組術(shù)前、術(shù)后血cTnl、vWF的變化（略）注：與術(shù)前比較，aP0.05與對照組比較，bP0.05表3 cTnl升高與冠狀動脈支架植入

8、術(shù)的可能影響因素分析（略）注：與cTnl未升高組比較，aP0.052.3冠狀動脈支架植入術(shù)結(jié)果110例患者球囊擴張血管共169支，植入支架總數(shù)152枚。8例術(shù)后發(fā)生分支血管阻塞，4例術(shù)中出現(xiàn)明顯胸痛癥狀，自行緩解。 所有患者住院期間未發(fā)生急性心肌梗死。試驗組術(shù)后根據(jù)cTnl值分為cTnl升高組和cTnl未升高組，并對術(shù)中因素進行比較，術(shù)中球囊 擴張時間、壓力、支架植入數(shù)量兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（PV0.05）。見表3。3討論冠狀動脈粥樣硬化是一種多因素疾病，內(nèi)皮損傷、斑塊破裂以及隨之發(fā)生的血小板活化、聚集、釋放細(xì)胞因子、白細(xì)胞的黏附聚 集可促進冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展。研究表明，在血管介入性治療中，

9、 幾乎所有的患者均有致血栓物質(zhì)的釋出，并可能形成微血管栓塞，可 使心肌灌注發(fā)生障礙，在近期或遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有重要意義3。心肌肌鈣蛋白是心肌細(xì)胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白， 參與調(diào)節(jié)心肌細(xì) 胞的舒縮功能，它包括cTnl和cTnT。約3%cTnl游離存在于胞漿中， 其余在心肌細(xì)胞內(nèi)以固定形式存在4。當(dāng)心肌細(xì)胞膜損傷時，游離 于胞漿內(nèi)的cTnl快速釋放入血循環(huán)。在心肌中cTnl的含量較CK MB高1315倍，每單位體積心肌損害物在血中的絕對值增高更顯 著，且分子量小，在心肌發(fā)生損傷及微小壞死時，更容易從心肌細(xì)胞 中釋放，出現(xiàn)在血液循環(huán)中。cTnl在診斷心肌損傷方面，特別在微小 心肌損害方面具有較高的敏感性和特異

10、性 5。對急性冠脈綜合征患 者，可用此指標(biāo)進行危險程度分層，還可作為判斷預(yù)后的獨立預(yù)測因 子，對指導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛患者是否接受抗凝治療非常有價值6。 因此，肌鈣蛋白可作為是否發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)致心肌損傷的指標(biāo)。本研究顯示冠狀動脈支架植入術(shù)后，cTnl值升高，證實了心臟介入術(shù)后對 心肌微小損傷的存在。術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例分支血管栓塞證實了心臟介入術(shù) 后微血管栓塞的存在。vWF主要由內(nèi)皮細(xì)胞合成，在血栓形成中發(fā)揮重要作用， 可促進血小板的黏附和聚集，是反映血管內(nèi)皮損傷的一個敏感指標(biāo)， 對判斷血栓形成的危險及病情輕重有重要參考價值。歐洲抗血栓合作行動結(jié)果顯示，vWF是缺血性心臟病的獨立危險因子，對急性冠脈綜合征

11、有重要預(yù)測意義。動物實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTCA術(shù)后數(shù)小時至140 h各個時段局部血管擴張后立即出現(xiàn)血小板聚集，血中vWF增高，有血栓形成。其機制為：心血管介入術(shù)中血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮細(xì)胞功能失 調(diào)，內(nèi)皮細(xì)胞脫落、皮下組織暴露促進 vWF的合成和分泌，釋入血 液中的vWF主要分布在血小板A顆粒，促進血小板活化，血小板活 化時，Gib與區(qū)因子結(jié)合形成血小板膜糖蛋白I b IX復(fù)合物，該復(fù) 合物是vWF的受體，它與血小板結(jié)合，促進血小板吸附在內(nèi)皮，力口 速血小板黏附聚集，vWF還可介導(dǎo)血小板釋放相關(guān)因子，干擾凝血 纖溶過程，促進血凝。木研究發(fā)現(xiàn)冠狀動詠介入術(shù)厲vWF水平升 高，這也證實了手術(shù)操作對血管內(nèi)皮

12、的損傷，而 vWF與cTnl呈直線 相關(guān)，也反映了術(shù)后心肌微血栓的形成與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。冠狀動脈介入治療技術(shù)是近年來應(yīng)用較廣泛的冠心病的治 療手段，但與手術(shù)相關(guān)的心肌微血栓發(fā)生以及心肌缺血再灌注損傷、 急性冠狀動脈閉塞及冠狀動脈再狹窄， 這些已經(jīng)成為影響該技術(shù)近遠(yuǎn) 期療效的主要限制因子。有研究表明7, 8,對一組行介入治療的 穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征患者的研究結(jié)果顯示，冠狀動脈支架 植入術(shù)后即使是TIMI血流皿級，仍有相當(dāng)一部分患者存在微血管灌 注異常，冠狀動脈儲備不能恢復(fù)正常，心功能恢復(fù)不良，這些患者心 肌酶檢查發(fā)現(xiàn)cTnl升高，提示遠(yuǎn)端微血管栓塞、有微小梗死灶形成，并指出微血管栓塞直

13、接影響患者的心功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈支架植入術(shù)后cTnl升高，考慮與微血栓的形成有關(guān)。而 cTnl升高 與術(shù)中球囊擴張的時間、壓力、支架的數(shù)量有關(guān)，而與擴張次數(shù)、手 術(shù)的血管部位無關(guān)，擴張時間越長、壓力越大越容易造成微血管的栓 塞和心肌細(xì)胞微損傷。這可能與PTCA術(shù)中球囊擴張阻斷血流、血管 內(nèi)膜機械撕裂造成血管內(nèi)皮損傷，粥樣斑塊破裂導(dǎo)致脂質(zhì)碎片、基質(zhì) 成分、炎癥細(xì)胞脫落，血小板及白細(xì)胞的黏附、聚集引起局部微血管 血栓形成有關(guān)。尤其是從粥樣斑塊處脫落的碎片、 壞死的脂質(zhì)是強烈 的致栓性物質(zhì)，可引起血小板的激活、聚集，啟動一系列生化反應(yīng)， 損傷微血管功能。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后 cTnl升高與支架

14、數(shù)量有關(guān)，可能 是支架植入更易發(fā)生微小血栓和小冠狀動脈分支阻塞，并且支架植入 常需要高壓擴張，這也可加重血管壁的損傷，同時，支架本身作為異 物進入血管內(nèi)可以誘發(fā)血小板聚集，促進微小血栓形成。介入治療的目的不僅是開通上游血流，下游血流的通暢同樣 非常重要。所以，評價術(shù)后微血管功能狀態(tài)，了解術(shù)后心肌微血栓的 發(fā)生情況就非常有意義。而防治微血栓的形成是我們面臨的問題， 目 前已有多種防治微血管栓塞發(fā)生的措施：如近年來設(shè)計的防止栓子脫 落流向遠(yuǎn)端的回收裝置；藥物治療在防治微血栓形成中也發(fā)揮重要作 用。有研究表明9血小板GPH b/皿a受體拮抗劑不僅可增加冠狀 動脈開通率，還可增加微血管灌注；此外，PC

15、I術(shù)中輕柔操作也可能改善手術(shù)療效?！緟⒖嘉墨I】1 Saucedo JF, Mehran R, Dsngas,t al. Long term cli nical eve nts followi ng creat ine kin asemyocardial band isoe nzyme elevation after successful coronary stenting J . J Am Coll Cardiol,2000,35:11341141.:2沈成興，葛均波.冠狀動脈微栓塞的臨床意義J.中 華心血管病雜志，2002, 11: 698701.3 袁義強，劉懷霖，馬業(yè)新，等.急性介入治療

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