某醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則

1、XXX 人民醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則第一章 總 則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全， 指導(dǎo)我院開展臨床路徑管 理工作，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條 各科室應(yīng)當(dāng)參照本實(shí)施細(xì)則開展臨床路徑管理工作。第二章 臨床路徑的組織管理第三條 我院成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 （以 下分別簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組）。實(shí)施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施小 組）。第四條 管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制訂本院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工

2、作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。第五條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第六條 臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、 影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第七條

3、 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處 理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，每月匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì) 臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂第八條 各科室應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾 病診療過程中變異相對(duì)較少；（三）結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推 薦參考文本的病種。第九條

4、臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專 業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范， 包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。確定第十條 各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)我院實(shí)際情況， 遵循循證醫(yī)學(xué)原則， 完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的 時(shí)間范圍。第十一條臨床路徑文本應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨 床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅

5、列出來。各科室 可根據(jù)本科室實(shí)際情況，參考附件 3 制訂醫(yī)師版臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單。 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程 的表單。各科室可根據(jù)本科室實(shí)際情況，參考附件 4 制訂患者版臨床路 徑告知單。第四章 臨床路徑的實(shí)施第十二條 實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。 第十三條 臨床路徑實(shí)施前科室應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容

6、應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。第十四條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附件 5）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院 患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療， 根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診 療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期 間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病

7、情 的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng) 的簽名欄簽名。第十五條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件： 診斷明確， 沒 有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。第十六條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)， 應(yīng)當(dāng)退出臨 床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要 改變?cè)委煼桨傅?；（二）在?shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療 方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第十七條 科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警

8、告值管理制度。 警告值是指患 者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng) 當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。第十八條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出 現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn) 象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng) 當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（二）分析。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處 理措施。（三）報(bào)告。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室 相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對(duì)于較

9、普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處 理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方 法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn) 行重點(diǎn)討論。第五章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)第十九條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)， 并上 報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn) 行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建 議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。第二十條 臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑實(shí)施的過程和效 果評(píng)價(jià)。第二十一條 臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制 訂、臨床路徑文本的制

10、訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、 患者退出臨床路徑的記錄等。第二十二條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi) 容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃 重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi) 用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患 者滿意度等。第二十三條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下 內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住 院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、 患者滿意度等。第二十四條 臨床路徑管理委員會(huì)加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu) 信息系統(tǒng)

11、的銜接。每季度組織對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、協(xié)調(diào)。第六章 附 則第二十五條 本實(shí)施細(xì)則由醫(yī)教科負(fù)責(zé)解釋。第二十六條 7 月上旬各臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)本科室實(shí)際情況制定醫(yī)師版臨床路徑表及患者版臨床路徑告知單7 月中旬由臨床路徑管理委員會(huì)審核通過后， 8 月份臨床路徑實(shí)施工作全面推行。附件：1.臨床路徑管理委員會(huì)名單2.臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組3.臨床路徑實(shí)施小組及個(gè)案管理員4.醫(yī)師版臨床路徑表5.患者版臨床路徑表。6.臨床路徑實(shí)施流程圖二一年六月二十二日附件 1醫(yī)師版臨床路徑表臨床路徑表適用對(duì)象 :患者 ICD-10:門診號(hào):住院號(hào):住院日期 :年 月 日 出院日期 : 年 月 日姓 名 :標(biāo)準(zhǔn)

12、住院天數(shù) :天 實(shí)際住院天數(shù) : 天性 別 :年 齡 :住院天數(shù)住院第 1 天住院第 2 天住院第 3天（手術(shù)日前 1 天）臨床診斷 與病情評(píng)估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理 與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班中班夜班白班中班夜班白班中班夜班醫(yī)生簽名臨床路徑表住院天數(shù)住院第 4 天住院第 5 天住院第 6 天臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無原因：有原因：無有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附件 2患者