抗生素的應(yīng)用呼吸內(nèi)科常用抗生素

1、 藥動學(xué)藥動學(xué)（Pharmacokinetic，PK）與藥與藥 效學(xué)效學(xué)（Pharmacodynamic, PD）是藥理學(xué)是藥理學(xué) 與臨床藥理學(xué)中兩個重要組成部分與臨床藥理學(xué)中兩個重要組成部分。 PK/PD結(jié)合模型結(jié)合模型是抗生素新藥開發(fā)與是抗生素新藥開發(fā)與 臨床藥理學(xué)制訂臨床藥理學(xué)制訂最佳治療方案最佳治療方案備受關(guān)注備受關(guān)注 的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。 藥動學(xué)藥動學(xué)/ /藥效學(xué)（藥效學(xué)（PK/PDPK/PD）理論）理論 劑劑 量量 用用 法法 血血 清清 濃濃 度度 感染感染 部位部位 濃度濃度 生生 物物 效效 應(yīng)應(yīng) Pharmacokinetics 藥動學(xué)藥動學(xué) Pharm

2、acodynamic s 藥效學(xué)藥效學(xué) 抗菌藥物的藥動學(xué)與藥效學(xué)抗菌藥物的藥動學(xué)與藥效學(xué) 藥代動力學(xué) （Pharmacokinetic，PK） 經(jīng)典定義：經(jīng)典定義：是機(jī)體對藥物的作用是機(jī)體對藥物的作用（What the body does to the drug）即藥物體內(nèi)過程，即藥物體內(nèi)過程，A.D.M.E。 Distributio n Oral Ingestion Absorptio n Bloo d Excretio n Metabolis m IV 藥動學(xué)基本參數(shù) 吸收參數(shù)：吸收參數(shù)：生物利用度（生物利用度（F）、吸收率、蛋白結(jié)）、吸收率、蛋白結(jié) 合率、血藥濃度合率、血藥濃度 分布參數(shù)

3、：分布參數(shù)：表觀分布容積（表觀分布容積（Vd）、組織分布、）、組織分布、 組織藥物濃度組織藥物濃度 清除參數(shù)：清除參數(shù)：清除途徑清除途徑、清除半衰期（清除半衰期（T1/2） 藥效動力學(xué) （Pharmacodynamic,PD） 定義：定義：是藥物對機(jī)體的作用是藥物對機(jī)體的作用(What the drug does to the body)，著重于研究劑量與藥著重于研究劑量與藥 理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對機(jī)體的生理、生理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對機(jī)體的生理、生 化及病理生理等功能影響?；安±砩淼裙δ苡绊?。 主要參數(shù)：主要參數(shù)：MICMIC、MBCMBC、PAEPAE、PALEPALE、MPCMPC

4、等等 藥效動力學(xué)參數(shù) 最小抑菌濃度（最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration,MICminimum inhibitory concentration,MIC）是是 指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。 最小殺菌濃度（最小殺菌濃度（minimum bactericidal concentration,MBCminimum bactericidal concentration,MBC） 指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%0.1%的藥物最低濃度，常作為的藥物最低濃度，常作為 描述藥

5、物抗菌活性的主要定量指標(biāo)描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo) MICMIC和和MBCMBC參數(shù)的參數(shù)的不足不足; ;反應(yīng)反應(yīng)體外體外抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)體內(nèi)的的 時間過程時間過程 血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度與療效及毒性關(guān)系 血 藥 濃 度 0 時 間 最高安全濃度最高安全濃度 最小有效濃度最小有效濃度 毒性作用毒性作用 治療作用治療作用 無效作用無效作用 抗生素后效應(yīng) (Postantibiotic effect,PAE) 指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC 或清除后，細(xì)菌的生長仍然受到 持續(xù)的抑制效應(yīng)。 即細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，洗去抗菌藥物后，數(shù)

6、量增加十 倍（1log10單位）所需的時間與對照組的差值。 反應(yīng)抗菌藥物對細(xì)菌的持續(xù)作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng) （persistent effect） 對G+菌，所有抗生素都有PAE. 對G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有PAE。故-內(nèi)酰 胺類對該類菌無PAE或很短，但碳?xì)涿赶╊悓G膿桿菌的PAE較長 抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng) （Postantibiotic leukocyte enhancement,PALE） 在一些抗菌藥物的作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作在一些抗菌藥物的作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作 用表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，可看作另外一種形式的用表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，可看作另外一種形式

7、的PAEPAE，表現(xiàn)，表現(xiàn) 為為PAEPAE延長（體內(nèi)和體外）。延長（體內(nèi)和體外）。 有較長有較長PAEPAE的抗菌藥傾向于顯示最較的的抗菌藥傾向于顯示最較的PALEPALE，如阿奇霉素，如阿奇霉素， 這是其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物不具備的，氨基糖甙類和喹諾酮這是其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物不具備的，氨基糖甙類和喹諾酮 類?？墒诡惓？墒筆AEPAE延長一倍（對延長一倍（對G-G-菌菌） 藥物的防突變濃度 selection index,SI SI:即MPC/MIC，值越大，說明抗菌藥物防突變能 力越低；反之，越小，說明抗菌藥物防突變能力 越強(qiáng)。 根據(jù)MPC和MSW理論，通過選擇SI值小的藥物、調(diào) 整劑量方案、聯(lián)

8、合用藥等可以縮小乃至關(guān)閉MSW, 從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。 藥動學(xué)藥動學(xué)/ /藥效學(xué)相關(guān)性模式藥效學(xué)相關(guān)性模式 圖圖 血 藥 濃 度 0 0 1 2 24 1 10 Cmax Cmax/MI C AUC/MIC MIC TMIC Sub-MIC PAE （mg/L） 時間（時間（h） 依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類 時間依賴性時間依賴性 與時間有關(guān)與時間有關(guān) ，但抗菌活，但抗菌活 性持續(xù)時間性持續(xù)時間 較長較長 對致病菌的對致病菌的 殺菌作用殺菌作用 取決于峰濃取決于峰濃 度度 抗菌作用與抗菌作用與 同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān) 時間依賴且時間依賴且 PAEPAE或或T1/2T1/2

9、較長較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素酮內(nèi)酯類、兩性霉素B B、 daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑 多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、 林可霉素類林可霉素類 惡唑烷酮類、氟胞嘧啶惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽霉素、四環(huán)素、鏈陽霉素、四環(huán)素、 碳青霉烯類、糖肽類、碳青霉烯類、糖肽類、 大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)主要參數(shù) AUCAUC0- 0- 2424/MIC(AU /MIC(AU IC)IC) C Cmax max/MIC /MIC 主要參數(shù)主要參數(shù) T TMIC MIC AUCAUCMIC MIC 主要參

10、數(shù)主要參數(shù) T TMIC, MIC, , PAEPAE T1/2 T1/2 AUC/MICAUC/MIC 濃度依賴性濃度依賴性 抗菌藥的PK/PD參數(shù) AUCAUC0-24 0-24/MIC /MIC Cmax/MICCmax/MIC TMIC%TMIC%（藥物濃度高于（藥物濃度高于MICMIC時間占給藥時間占給藥 間隙的百分比）間隙的百分比） 隨著臨床上抗生素的廣泛應(yīng)用，如何進(jìn)行 合理的使用也成為目前較突出的問題，在 此將呼吸內(nèi)科抗生素的分類特點(diǎn)及應(yīng)用總 結(jié)如下。 1.1 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 此類屬于繁殖期殺菌劑。其 特點(diǎn)是：血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。 包括青霉素類、頭孢菌素類、新型-內(nèi)

11、酰胺 類及-內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的 復(fù)合制劑。 .1.1 青霉素類 包括不耐酸青霉素類(青霉素 G、普魯卡因青霉素G、青霉素V鉀片)、耐 酸青霉素類(苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙 氯青霉素及氟氯青霉素)、廣譜不抗假單胞 菌類(氨芐青霉素、阿莫西林)、廣譜抗假單 胞菌類(羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林)及抗G - 桿菌類(美西林、替莫西林)等。 1.1.1.1 青霉素G 臨床上主要用于肺炎球 菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染，金黃色 葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對其耐藥。普魯 卡因青霉素G半衰期較青霉素長。青霉素V 鉀片耐酸，可口服，使用方便。 1.1.1.2 雙氯

12、青霉素 對產(chǎn)酸耐青霉素G 的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強(qiáng)，對其它G + 球菌較青霉素G差，對耐甲氧西林的金黃 色葡萄球菌(MRSA)無效。 1.1.1.3 阿莫西林 抗菌譜與氨芐青霉素 相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌 和流感桿菌對本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨 芐青霉素，但對假單胞菌無效。 1.1.1.4 廣譜抗假單胞菌類 對G + 球菌的抗 菌作用與青霉素G相似，對G - 桿菌(如大腸 桿菌、變形桿菌、流感桿菌等)及假單胞菌 有很強(qiáng)的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛 西林、美洛西林抗菌活性更強(qiáng)。 1.1.2 頭孢菌素類 此類屬廣譜抗菌藥物， 分四代。第一、二代對綠膿桿菌無效，第 三代中部分品種及第

13、四代對綠膿桿菌有效， 該類藥物對支原體和軍團(tuán)菌無效。 .1.2.1 第一代頭孢菌素 包括頭孢噻吩、頭 孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對產(chǎn)酸金 黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌 等G + 球菌抗菌活性較第二、三代為強(qiáng)，對 G - 桿菌的作用遠(yuǎn)不如第二、三代，僅對少 數(shù)腸道桿菌有作用。對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差， 對腎有一定毒性。對頭孢氨芐綠膿桿菌、 變形桿菌、不動桿菌等無效。其中頭孢唑 林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐.較常用。 1.1.2.2 第二代頭孢菌素 包括頭孢呋新、 頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美 唑、頭孢西丁等。對G + 球菌包括產(chǎn)酸金黃 色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱， 對G -

14、桿菌較第一代強(qiáng)，但不如第三代，對 流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是頭孢 呋新和頭孢孟多，對綠膿桿菌、沙雷菌、 陰溝桿菌、不動桿菌無效。除頭孢孟多外， 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 1.1.2.3 第三代頭孢菌素 包括頭孢他定、 頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地 嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。對產(chǎn)酸金黃 色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代 為弱，對G - 桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有 強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更 廣，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌 酮。頭孢地嗪對綠膿桿菌、不動桿菌、類 腸球菌無效。除頭孢哌酮外，對-內(nèi)酰胺酶 穩(wěn)定，腎毒性少見。 1.1.2.4 第四代頭孢菌素 包括頭孢匹羅、頭

15、孢吡肟、頭孢唑喃等?？咕饔每?，抗菌 活力較第三代強(qiáng)，對G + 球菌包括產(chǎn)酸金黃 色葡萄球菌有相當(dāng)活性。對G - 桿菌包括綠 膿桿菌與第三代相似。對耐藥菌株的活性 超過第三代。頭孢匹羅對包括綠膿桿菌、 沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G - 桿菌的作用優(yōu) 于頭孢他定。頭孢吡肟對G + 球菌的作用明 顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭氧菌外，對本品均 敏感。對-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定。馬斯平,悅康 凱欣. .1.3 新型-內(nèi)酰胺類 包括碳青霉烯類(亞胺 培南、帕尼培南、美洛培南)和單環(huán)-內(nèi)酰 胺類(氨曲南、卡蘆莫南)。泰能(亞胺培南/ 西司他汀)抗菌譜極廣，對G - 桿菌、G + 球 菌及厭氧菌，包括對其他抗生素耐藥的綠 膿桿

16、菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆 弱擬桿菌均有極強(qiáng)的抗菌活力，對多數(shù)耐 藥菌的活性超過第三代頭孢菌素。對各種- 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。氨曲南對多數(shù)G - 桿菌 包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌 作用，但對G + 球菌及厭氧菌無效，對-內(nèi) 酰胺酶穩(wěn)定。 1.1.4 -內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類組成 的復(fù)合制劑 -內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠與細(xì)菌 產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù) -內(nèi)酰胺不被-內(nèi)酰胺酶所水解，繼續(xù)發(fā)揮 抗菌作用。臨床上常用的-內(nèi)酰胺酶抑制劑 有克拉維酸、舒巴坦和他舒巴坦，它們與- 內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對耐藥菌株可增 強(qiáng)殺菌效果，并可使抗菌譜擴(kuò)大，常用的 品種有安滅菌(阿莫西林加克

17、拉維酸)、特美 汀(替卡西林加克拉維酸)、優(yōu)立新(氨芐青 霉素加舒巴坦)、舒普深(頭孢哌酮加舒巴坦) 和他唑西林(哌拉西林加他舒巴坦)。 這類抗生素的這類抗生素的PDPD參數(shù)為參數(shù)為TMICTMIC，其超越，其超越MICMIC或或MBCMBC的時程。的時程。 本類抗生素到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。本類抗生素到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。 多無多無PAEPAE，濃度降至，濃度降至MICMICTMIC時間至少是給藥間隙的時間至少是給藥間隙的4050%4050%或或606070%70%，最好是，最好是85%85%以上，可達(dá)以上，可達(dá) 臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥

18、，一般臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-43-4個半衰期給一次藥。個半衰期給一次藥。 頭孢曲松例外頭孢曲松例外，半衰期較長，半衰期較長8.58.5小時，故小時，故12-2412-24小時給藥一次即可，而不小時給藥一次即可，而不 降低療效。降低療效。 碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄?、美羅培南碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄?、美羅培南等對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大等對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大 的殺菌活性，又顯示較長的的殺菌活性，又顯示較長的PAEPAE，因此臨床可適當(dāng)延長給藥時間間隔，因此臨床可適當(dāng)延長給藥時間間隔， 采取采取1-21-2次次/ /日的給藥方案日的給藥方案 .2 氨基糖苷類氨基糖苷類 此類

19、屬靜止期殺菌劑。常用 的有阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈 替米星、西索米星及鏈霉素。主要抗G - 桿 菌，包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、沙雷 菌、不動桿菌等。阿米卡星作用最強(qiáng)?？笹 + 球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭 孢菌素。對葡萄球菌的抗菌活性以奈替米 星作用最強(qiáng)，對結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。 對厭氧菌無效。此類藥物對聽神經(jīng)和腎有 毒性作用，使用受到一定的限制。新生兒、 嬰幼兒、老年患者、孕婦避免應(yīng)用 氨基糖苷類的PD特性與給藥方案 1.3 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與 青霉素G相似，主要為需氧的G + 球菌、G - 桿菌 及厭氧球菌。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流 感

20、桿菌對此類藥物敏感。對綠膿桿菌、大多數(shù)腸 桿菌科細(xì)菌無效。新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、 克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒 有明顯擴(kuò)大，但藥物代謝動力學(xué)改善和副作用減 少是其明顯進(jìn)步。阿奇霉素對G + 球菌作用比紅 霉素差，對G - 桿菌比紅霉素強(qiáng)，尤其對社會獲 得性肺炎(CAP)的常見致病菌、流感桿菌、支原 體、衣原體和軍團(tuán)菌均有很好的抗菌活性，可作 為CAP治療的第一選擇。 大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案 n基本屬時間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描基本屬時間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描 述。述。 n紅霉素為抑菌劑，對鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠紅霉素為抑菌劑，對鏈球菌具有殺菌

21、作用，在小鼠 股部感染模型證明與股部感染模型證明與 - -內(nèi)酰胺類相似符合內(nèi)酰胺類相似符合TMIC, TMIC, TMIC%TMIC%期望值為期望值為40-50%,40-50%,應(yīng)多次給藥。應(yīng)多次給藥。 n克拉霉素、阿齊霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，克拉霉素、阿齊霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用， 它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩 慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部 位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PDPD模型為模型為 AUC24/MICAUC24/

22、MIC，期望值應(yīng)大于，期望值應(yīng)大于3030，只需一次，只需一次/ /日給藥。日給藥。 1.4 四環(huán)素類四環(huán)素類 屬廣譜抗生素。因常見致病 菌多已耐藥，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、 立克次體及軍團(tuán)菌感染，多西環(huán)素和米諾 環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán) 素強(qiáng)5倍，后者作用更強(qiáng)，對多數(shù)MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）有效。 1.5 林可霉素類林可霉素類 包括林可霉素、克林霉 素、氯林可霉素，抗菌譜較窄，抗菌作用 與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較林 可霉素強(qiáng)48倍，主要用于金黃色葡萄球 菌和厭氧菌感染。 多肽類多肽類 包括多粘菌素B、多粘菌素E、萬古 霉素、去甲萬古霉素及壁霉素。多粘菌素B

23、 和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥 的G - 桿菌感染。萬古霉素和去甲萬古霉素 屬于繁殖期殺菌劑，對包括多重耐藥的金 黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、 糞鏈球菌等G + 球菌有高度抗菌活性，對G - 桿菌多數(shù)耐藥。壁霉素抗菌譜與抗菌作用 與萬古霉素相似，但對表皮葡萄球菌稍差， 對腸球菌和難辯梭菌強(qiáng)于萬古霉素。用于 霉素過敏的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染，一般不 超過14天。 7 喹諾酮類喹諾酮類 包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、 左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、 司帕沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、巴 羅沙星、曲伐沙星等。抗菌譜與第三代頭孢菌素 相似而較廣，對G - 桿菌抗菌

24、活性較G + 球菌強(qiáng)， 與環(huán)丙沙星、氧氟沙星相比，新喹諾酮類在保持 原有對G - 桿菌良好抗菌活性的同時，對G + 球菌 抗菌活性增強(qiáng)，以克林沙星、曲伐沙星最強(qiáng);對G + 厭氧菌抗菌活性也有所增強(qiáng)，其中曲伐沙星較 甲硝唑高10倍以上，被認(rèn)為是目前喹諾酮類對G + 厭氧菌抗菌活性最強(qiáng)者;對其他呼吸科常見病原 體的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星 對結(jié)核桿菌抗菌活性較環(huán)丙沙星強(qiáng)48倍，對其 他分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及MRSA 均具有相當(dāng)活性。臨床上多用于院內(nèi)感染，尤其 對其他抗生素耐藥的G - 桿菌及MRSA感染等 喹諾酮類藥物新的分類法是將原來的第一、二代 合稱第一代，代表藥物有

25、吡哌酸，抗菌譜為G - 桿菌，用于尿路和腸道感染;將比較早期開發(fā)的氟 喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙 星、環(huán)丙沙星，抗菌譜為G - 桿菌為主，用于各 系統(tǒng)感染;第三代是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G + 球菌的活性，代表藥物有洛美沙星、，抗菌譜 包括G - 桿菌和G + 球菌，用于各系統(tǒng)感染;第四 代是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性， 代表藥物有加替沙星、莫西沙星，抗菌譜包括G - 桿菌、G + 球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。第 三、四代與第二代相比，主要是增加了對G+球菌、 厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的抗菌活性， 可作為CAP的第一線治療用藥。 特點(diǎn)1抗菌譜廣，尤其對革蘭

26、陰性桿菌有很 高抗菌活性2、體內(nèi)分布廣，在組織體液 （肺組織和氣道分泌物）中藥物濃度高。3、 化學(xué)合成，價格低。4口服品種多，半衰期 較長，使用方便。注意：注意：18歲以下，孕期、歲以下，孕期、 哺乳期避免使用。不宜用于癲癇或其他中哺乳期避免使用。不宜用于癲癇或其他中 樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。 AUCAUC0-24 0-24/MIC /MIC 和和 AUC0-24 1.8 磺胺類磺胺類 常用的有復(fù)方新諾明，多用于 輕中度細(xì)菌感染和衣原體感染，是卡氏肺 孢子蟲病的首選藥物。 .9 抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥 常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、 乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗結(jié)核

27、首選藥物， 是一個細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對繁殖期 細(xì)菌效果較好，對靜止期細(xì)菌效果差。利福平對 結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止 期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑。吡嗪酰胺為 細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑，乙胺丁醇對 繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。異煙肼、利福平和吡嗪 酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙 胺丁醇(或鏈霉素)可參與短程化療方案的組成。以 上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。 10 抗真菌藥抗真菌藥 包括兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑 及5-氟胞嘧啶等。兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌 藥，盡管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的 首選藥物之一，對新型隱球菌、組織胞漿

28、菌、球 孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有較強(qiáng)的抗菌活性。 氟康唑是廣譜抗真菌藥，對大部分念珠菌屬、隱 球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對曲霉菌無效。 伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對曲霉菌也有 明顯活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌譜窄， 對新型隱球菌、白色念珠菌有較強(qiáng)抗菌活性，對 某些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素B或氟康 唑合用，可以提高療效，防止耐藥性產(chǎn)生。 1.11 其他抗菌藥物其他抗菌藥物 如磷霉素，抗菌譜廣， 但抗菌作用不強(qiáng)，毒性低。甲硝唑、替硝 唑，對各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用， 療效明顯優(yōu)于林可霉素，對需氧菌或兼性 厭氧菌無效，可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治 療混合感染。 在社會獲得性感染

29、中，病原體以肺炎球 菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍 團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為 主，常選用紅霉素類、四環(huán)素類、青霉素G、 氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、林可霉素類及 第一代頭孢菌素類。 醫(yī)院內(nèi)感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑 制患者感染中，以G - 桿菌為主(如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿 菌、不動桿菌)和G + 球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為 主，尚有真菌、結(jié)核和非結(jié)核類分支桿菌及少見的巨細(xì)胞 病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素 類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖 苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。在 經(jīng)驗(yàn)性治療的同時，應(yīng)積極開展病原

30、學(xué)檢查?？咕委熑?天后，若肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，提示選擇方案正確，繼續(xù) 按原方案用藥。如若臨床表現(xiàn)無改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換 抗感染藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感度高，抗菌譜窄、 價廉、低毒副反應(yīng)的藥物。如果無藥敏結(jié)果作指導(dǎo)，應(yīng)選 用能控制常見G - 桿菌、綠膿桿菌和G + 球菌的藥物，對 有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物。 盡量選用毒副作用少的-內(nèi)酰胺類，劑量要足，給藥方法 要正確。 藥代動力學(xué) （Pharmacokinetic，PK） 經(jīng)典定義：經(jīng)典定義：是機(jī)體對藥物的作用是機(jī)體對藥物的作用（What the body does to the drug）即藥物體內(nèi)過程，即藥

31、物體內(nèi)過程，A.D.M.E。 Distributio n Oral Ingestion Absorptio n Bloo d Excretio n Metabolis m IV 藥效動力學(xué)參數(shù) 最小抑菌濃度（最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration,MICminimum inhibitory concentration,MIC）是是 指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。 最小殺菌濃度（最小殺菌濃度（minimum bactericidal concentration,MBCminimum bacteric

32、idal concentration,MBC） 指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%0.1%的藥物最低濃度，常作為的藥物最低濃度，常作為 描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo) MICMIC和和MBCMBC參數(shù)的參數(shù)的不足不足; ;反應(yīng)反應(yīng)體外體外抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)體內(nèi)的的 時間過程時間過程 依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類 時間依賴性時間依賴性 與時間有關(guān)與時間有關(guān) ，但抗菌活，但抗菌活 性持續(xù)時間性持續(xù)時間 較長較長 對致病菌的對致病菌的 殺菌作用殺菌作用 取決于峰濃取決于峰濃 度度 抗菌作用與抗菌作用與 同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān) 時間依賴且時間依賴且 PAEPAE或或T1/2T1/2較長較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮