控?zé)煴O(jiān)督員巡查員工作記錄表

1、北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第一樓層）監(jiān)督日期：年月日 監(jiān)督員：項(xiàng)目科室科室外 無人員吸煙科室外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳藥房1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否收費(fèi)處1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否輸液室1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否護(hù)士工作站1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否急救門診1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否傷科1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.

2、有2.無1.是2.否兒科1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否腸道門診1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否候診區(qū)1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否備注:北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第二樓層）監(jiān)督日期：年月日 監(jiān)督員：項(xiàng)目 科室、科室外 無人員吸煙科室外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳婦科1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否心電圖室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否化驗(yàn)室1.有

3、 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否體檢中心1.有 2.1.有 2.1.是 2.1.有2.無1.是2.否無無否全科診室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否婦科檢杳室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否B超室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第三樓層）監(jiān)督日期：年月日 監(jiān)督員：項(xiàng)目科室科室外 無人員吸煙科室外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳中醫(yī)理療室1.有 2.

4、無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否康復(fù)室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否放射科1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否藥庫1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否監(jiān)控室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否中醫(yī)科1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否中醫(yī)宣教室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第四樓層）監(jiān)督日期：年月日 監(jiān)督員：項(xiàng)目科室科室外 無人員吸

5、煙科室外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳護(hù)士工作站1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否醫(yī)師值班室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否病房1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否倉庫1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第六樓層）監(jiān)督日期：員：年月日監(jiān)督項(xiàng)目科室外 無人員吸煙科室外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺對吸煙人員有 無人員勸阻指控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行

6、樓層科室失導(dǎo)巡杳主任室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否會計(jì)室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否副主任室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否會議室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（第七樓層）監(jiān)督日期：年月日 監(jiān)督員：項(xiàng)目 科室、科室外 無人員吸煙科室外 無煙具煙蒂禁煙標(biāo)識 醒目是否缺 失對吸煙人員有 無人員勸阻指 導(dǎo)控?zé)熝茶萌藛T是 否及時(shí)進(jìn)行樓層 巡杳會議室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否天

7、臺1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有2.無1.是2.否北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)熝膊閱T 工作記錄表樓層： 第樓層巡查日期：年月日巡查員：1 .是否看到科室負(fù)責(zé)人在辦公區(qū)域吸煙？1、是 2、否2 .是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸煙？1、是 2、否如是，有人吸煙2.是否看到有人勸阻吸煙？1、是2、否3.是否看到有來訪者在科室吸煙？1、是2、否3、無來訪者4.是否看到有人勸阻來訪者吸煙？1、是2、否3、無來訪者吸煙5 .是否看到該科室成員中有人敬煙？1、是 2、否6 .是否看到該科室成員中有人接受別人的敬煙？1、是 2、否7.是否看到該科室成員在該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場所1、是 2、否1、是2、否1、是 2、否1、是2、否1、是 2、否吸煙？是 否 如有，請?zhí)顚懺搱鎏幟Q &科室圍是否有明顯禁煙標(biāo)志?9. 科室圍是否看到煙頭？10.