醫(yī)師資格審核申請(qǐng)表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類(lèi)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼: 填表時(shí)間:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1 2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表34由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。& “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、

2、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科 目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí) 科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組 織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。12、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫(xiě)。姓名性別T近期出生年月民族近期 二寸免冠 正面半身學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)彩色照片家庭地址及 郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師資格的時(shí)間獲得執(zhí)

3、業(yè)醫(yī)師資 格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱(chēng)和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō) 明的問(wèn)題 及申請(qǐng)的 執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見(jiàn)（包括 培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié) 果）印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批 意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門(mén)審批 意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章 負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師

4、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類(lèi)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 :新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間:年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-5由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。&學(xué)

5、歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科 目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí) 科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。13、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫(xiě)姓名性別近期出生年月民族二寸免冠 正面半身 彩色照片學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及 郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

6、及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè) 類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說(shuō) 明的問(wèn)題 及申請(qǐng)的 執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注 冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主 管部門(mén) 審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊(cè)衛(wèi)生 行政部門(mén)審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：上級(jí)主管部類(lèi)別：門(mén)意見(jiàn)擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門(mén)的審

7、批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：印章 年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類(lèi)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 :新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供重新申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1 3由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表4 5由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)

8、別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。& “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書(shū)編 碼只填寫(xiě)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編碼。10、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科 目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí) 科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及 郵政編碼現(xiàn)從事職業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)名稱(chēng)及 登記號(hào)原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人上一次注冊(cè) 的時(shí)間、審 批機(jī)構(gòu)及執(zhí) 業(yè)證書(shū)編碼注銷(xiāo)注冊(cè)的 原因、時(shí)間重新申請(qǐng) 執(zhí)業(yè)注冊(cè) 的理由擬執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 及登記號(hào)擬執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)地址郵政編碼擬執(zhí)業(yè) 類(lèi)別身體 和健康狀況業(yè)務(wù)水平考 核機(jī)構(gòu)或組 織的名稱(chēng)和 培訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他需說(shuō) 明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年 月日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬