醫(yī)院新技術新項目申報表

1、XX醫(yī)院新技術、新項目申報表項目名稱 申請科室 申報負責人 申報日期 XX醫(yī)院科教科制填寫說明一、本院內凡申請新技術、新項目臨床應用的科室，均應如實填報本表。二、項目名稱一項應填寫符合ICD-10的標準化全稱。三、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件。四、申報科室應如實填寫，不夠可另附頁。五、本表一式兩份，一份由科室留存，一份由科教科留存。XX醫(yī)院新技術、新項目申請表科室申請日期批準日期實施日期項目名稱性質(V)1、填補國內空白2、填補省內空白3、填補市內空白4、填補院內空白關鍵詞項目完成人技術原理（包括技術 方面所采用 儀器設備及 技術的先進 性、科學性 等）本項目國內、外、省 內及縣

2、內狀 況，關鍵問 題及價值（包括該項 技術應用時 間、范圍、 經濟性等）可行性論證報告技術項目風險性技術、項目防范措施及應急預案學科、人員及設備、設施條件（包括開展該項的相關設施、設備情況、學科和人員資質條件及應用該 項技術有關人員的學習、培訓情況等）申請開展該項新技術的科室的承諾該項新技術、新項目如獲準在本科室進行臨床使用，本科室鄭重承諾：1、嚴格按照（XX醫(yī)院新技術新項目準入制度）的有關規(guī)定，保證 開展新技術、新項目科室人員符合資質條件，建立和完善技術應用的規(guī) 章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關事宜。3、注意病例資料的整理和分析， 及

3、時總結臨床試用信息，按階段性 規(guī)劃接受評估。4、擁有該項技術臨床運用應有的應急措施及預案。5、 如臨床應用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極米取措施并 做好善后工作，立即暫停臨床試用并上報醫(yī)務科，提交管理委員會再次 審核?？剖邑撠熑撕灻?年 月申請科室意見：科主任簽名：年月日管理委員會審核意見：委員會主任簽名：年月日科教科審核意見：科教科科長簽名：年月日院領導審核意見：院領導簽名：年月日XX醫(yī)院新技術新項目驗收申請表項目名稱項目負責人元成科室參加科室科室引進項目時間年月日獨立應用時間年 月曰專豕指導兀成病 例數(shù)獨立完成病例數(shù)死亡例數(shù)獨立元成50例病歷號等級自評1、填補地區(qū)空白2、填補院內空白

4、新技此項目診療病例數(shù)； 不良反應例數(shù)及處理;適應癥掌握情況；臨床應用效果；并發(fā)癥、合并癥、 隨訪情況；安全性；有效性；經濟效益、社會效益。術特點及技術性能指標其他要說明問題：（例如1:此項目運用已一年，技術已成熟，已具備轉入常規(guī)項目條件，申 請轉入常規(guī)技術；例如2:此技術因本年度病源較少，技術尚不成熟，還不具備轉入常規(guī)技術 條件，申請繼續(xù)按新項目監(jiān)管）科教科意見：醫(yī)療質量管理委員會意見:簽名：年 月日簽名：年月日項目可行性報告：1、該項目技術創(chuàng)新點、先進性、適應癥、禁忌癥、療效判定指標;2、項目組人員培訓情況；3、該項目所需基本條件：醫(yī)療設備、醫(yī)用材料、工作環(huán)境；4、診療規(guī)范、操作規(guī)程；5、風險評估及防范措施；XX醫(yī)院新技術、新項目驗收表項目名稱主要宀 兀成人姓名性別年齡學歷職稱從事專業(yè)對項目主要貢獻內容摘要（主要工作，是否具備轉入正 常開展業(yè)務項目的條件）科教科意見簽名：日期：年月日醫(yī)療質量管理委員會意見主任委員（簽名）：日期：年月日院領導審批意