建檔立卡貧困戶入戶調(diào)查問(wèn)卷

1、建檔立卡貧困戶入戶調(diào)查問(wèn)卷問(wèn)卷編號(hào) : 一、貧困戶調(diào)研地點(diǎn) ：盟_市縣_ （市）鎮(zhèn)_ （鄉(xiāng)）村_（區(qū)）調(diào)研時(shí)間 ：年月日時(shí)分調(diào)研員姓名 ： ；_聯(lián)系電話 ：。_調(diào)查農(nóng)戶類型 ：_貧困戶 ； 脫貧戶調(diào)查農(nóng)戶姓名 ： ；性別： 男；女。民族： ；_年齡 ：。_第一部分 ： 農(nóng)戶家庭基本信息a1.您的學(xué)歷 ：_ 小學(xué)及以下 ； 初中 ； 高中 ； 職校 、中專 ； 本科 （大專）及以上。a2.您家戶籍人口 人_ ；其中 ，60 歲以上老人 人_ ，16 歲以下未成年人人人_ ；具有勞動(dòng)能力 人_ ；其中，常年在家務(wù)農(nóng) 人_ ，常年在外打工 人_ ，家庭常住人口 人_ 。a3.您家建檔立卡時(shí)間是 年_

2、 。a4.您家主要致貧原因是 （_ 請(qǐng)結(jié)合建檔立卡數(shù)據(jù)庫(kù)或農(nóng)戶扶貧手冊(cè)信息填寫(xiě)） 因病 ； 因殘 ； 因?qū)W ； 因?yàn)?zāi) ； 缺土地 ； 缺水 ； 缺技術(shù) ； 缺勞力 ； 缺資 金； 其他 。_a5.您家成員中是否有國(guó)家公職人員 ？_ 是； 否。a6.您家成員中是否有現(xiàn)任村干部 ？_ 是；否。a7.您家是否有拖拉機(jī) 、鏟車等大型機(jī)具 ？（_ 3萬(wàn)元）是； 否。若有 ，購(gòu)買時(shí)間是 年_ 。是否有貨車 、面包車或轎車 ？ （3萬(wàn)元） 是；否。若有 ，購(gòu)買時(shí)間是 年。a8.您家是否在城鎮(zhèn)購(gòu)買了商品房或門市房？ _是； 否。若有 ，購(gòu)買時(shí)間是 年_ 。a9.您家是否有長(zhǎng)期雇傭他人從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)？_是；

3、否。專業(yè) word 可編輯a10.您家是否屬于個(gè)體工商戶 （在工商部門注冊(cè)有經(jīng)營(yíng)執(zhí)照 ）？ _ 是； 否。a11.您家在村里是否屬于種植業(yè) （或養(yǎng)殖業(yè) ）專業(yè)大戶 ？_ 是； 否。a12.您家是否已能做到不愁吃 ？_是；否。若否 ，請(qǐng)具體說(shuō)明 a13.您家是否已能做到不愁穿 ？_是；否。若否 ，請(qǐng)具體說(shuō)明 a14.您家的房屋結(jié)構(gòu)為 _ 鋼混 ； 磚混； 磚木 ； 土坯；窯洞 ；竹結(jié)構(gòu) ；其他 。_您家房子是哪年修建的 ？ 年_ 。您家住房是否屬于危房 ？_ 是； 否。若是，請(qǐng)具體說(shuō)明 a15.您家是否有下列人員 ？ （可多選 ）殘疾人 ； 重病病人 ；慢性病病人 ；無(wú)。若有選 ， 具體疾病 （

4、 或殘疾 ） 類型是 ： 。 是否能負(fù)擔(dān)得起其醫(yī)療費(fèi)用 ？ _ 是； 否。若否 ，是否享有大病救助機(jī)制 ？ 是；否。注慢性病包括高血壓 、糖尿病、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞 ）、慢性肝炎 、肝硬化、腦梗賽 /腦出血/蛛 網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥 、帕金森式綜合癥 、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫 / 肺心病 、支氣管哮喘 、 活動(dòng)性肺結(jié)核 、慢性腎炎 /慢性腎功能不全 （非透析治療 ）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、強(qiáng)直性脊柱炎 、硬皮病 /系 統(tǒng)性硬化癥 、 白塞氏病 、血友病 、重癥肌無(wú)力 、多發(fā)性硬化 、自身免疫性肝炎 、真性紅細(xì)胞增多癥 、多發(fā) 性肌炎 / 皮肌炎 、原發(fā)性血小板增多癥 、系統(tǒng)性紅斑狼

5、瘡 、慢性再生障礙性貧血 、顱內(nèi)良性腫瘤 、原發(fā)性 骨髓纖維化等 。a16.您家是否有下列人員 ？ （_可多選 ）。 初中及以下學(xué)生 ； 高中 （職校 、中專 ）及以上學(xué)生 ； 義務(wù)教育階段輟學(xué)生 ； 無(wú)。若有選 ， 您家目前的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務(wù)教育 ？ 是 ；否。若否 ，請(qǐng)具體說(shuō)明 。若有選 ，輟學(xué)原因是什么 ？ _ 家庭負(fù)擔(dān)不起 ；不想上學(xué) ；犯錯(cuò)被開(kāi)除 ；身體條件不允許 （生病、做手術(shù)等 ）； 其他 。a17.您家成員享受的社會(huì)保障有哪些 ？（_ 可多選 ）。 新農(nóng)保 （ 養(yǎng)老保險(xiǎn) ）；新農(nóng)合 （醫(yī)療保險(xiǎn) ）； 低保 ；五保 ；大病保險(xiǎn) ； 其他；_ 無(wú)。a18. 20

6、16 年您的家庭經(jīng)營(yíng)性收入 元（扣除生產(chǎn)成本 ），工資性收入 元_ ，財(cái)產(chǎn)性收入 元_ ，轉(zhuǎn)移性收入 元_ 。合計(jì)，家庭純收入 元_ （請(qǐng)結(jié)合附表填寫(xiě) ）。專業(yè) word 可編輯主要收入來(lái)源 ：（_ 可多選 ，按重要性先后順序填寫(xiě) ）。 種植業(yè) ；養(yǎng)殖業(yè) ；自主經(jīng)營(yíng) ； 務(wù)工收入 ；土地流轉(zhuǎn) 、股息、利息 ； 親友贈(zèng) 與；政府提供的生活保障性資金；政府提供的扶貧項(xiàng)目資金；其他收入來(lái)源是否穩(wěn)定 ？_是；否。若否 ，請(qǐng)具體說(shuō)明 2016 年您家人均純收入 元_ ，是否超過(guò)當(dāng)?shù)?2016 年貧困戶劃定標(biāo)準(zhǔn) ？ 是； 否 。a19.據(jù)您了解 ，您村是否存在和您家庭條件一樣或更困難 、但沒(méi)有列入貧困戶的

7、家庭 ？ _ 是 ； 否 。 如是 ， 請(qǐng)列出這樣家庭的戶主姓名 。_經(jīng)核查 ， 上述符合貧困戶標(biāo)準(zhǔn) ，但未被劃入貧困戶的戶主姓名 。_a20.您家是否屬于易地扶貧搬遷戶 ？_ 是；否。若是 ，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)如下內(nèi)容 ：您家是否已入住搬遷安置房 ？_是； 否。若沒(méi)有入住 。原因是什么 ？： 。項(xiàng)目未完工 ；已完工 ，還在辦理房屋交接手續(xù)； 已交接 ，尚未裝修 ； 生活居住 、教育醫(yī)療和家庭經(jīng)營(yíng) 、務(wù)工就業(yè)不方便 ； 其他 ： 。若已經(jīng)入住 ：（1）您家的入住時(shí)間是 年，您家安置房的面積 30-60 平方米 ； 61-80 平方米； 81-100 平方米； 100平方米以上 。（2）易地扶貧搬遷后您家的

8、收入水平是否有提高 ？_ 是； 否。（3）易地扶貧搬遷后您家的收入來(lái)源為 （_ 可多選 ，按重要性順序填寫(xiě) ）務(wù)工 ；務(wù)農(nóng) ；政府提供的生活保障性資金 ；其他 。_（4）易地扶貧搬遷造成的負(fù)債 _ 1萬(wàn)以下； 1萬(wàn)-3 萬(wàn)；3萬(wàn)-5 萬(wàn)；5萬(wàn)以上。？_ 是； 否 。？_ 是； 否 。？_ 是； 否。_ 是 ； 否 。 若否 ，原因是5）易地扶貧搬遷后政府是否解決就業(yè)問(wèn)題6）易地扶貧搬遷后政府是否解決醫(yī)療問(wèn)題7）易地扶貧搬遷后政府是否解決教育問(wèn)題8）您對(duì)現(xiàn)在易地扶貧搬遷是否滿意 ？問(wèn)卷調(diào)研員簽字；_聯(lián)系電話 ： a21.調(diào)研員對(duì)本受訪農(nóng)戶貧困性質(zhì)進(jìn)行綜合判斷問(wèn)卷調(diào)研員判斷 ：_ 是貧困戶 ；錯(cuò)評(píng)

9、為貧困戶 。理由 ：專業(yè) word 可編輯第二部分 ： 農(nóng)戶對(duì)扶貧工作的認(rèn)知調(diào)查b1.您家是否獲得了幫扶措施 ？_是_ ； 否。若是，獲得了哪些幫扶措施 ？（_可多選 ）： 危房改造 ； 醫(yī)療救助 ；小額信用貸款 ；子女助學(xué)補(bǔ)貼 ；最低生活保障 ； 勞動(dòng)力技能培訓(xùn) ； 易地扶貧 ； 參與村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)從 而獲得相關(guān)收入 ； 發(fā)展特色產(chǎn)業(yè) （ 請(qǐng)注明發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)的具體情況 ： ）_；_ 其他 。 b2.您對(duì)現(xiàn)有的幫扶方式是否滿意 ？_滿意；不滿意（理由是 ） b3.您村的駐村工作隊(duì)是否到村了解情況或落實(shí)幫扶工作？_ 是； 否。您村的駐村工作隊(duì)是否住在村里 ？ _ 是； 否。您對(duì)駐村工作隊(duì)工作到

10、位情況是否滿意 ？滿意；不滿意 （理由是） b4.您家的幫扶責(zé)任人是否來(lái)調(diào)查 、了解基本信息或落實(shí)幫扶工作 ？是； 否。2016 年您家的幫扶責(zé)任人來(lái)您家的次數(shù) _ 3 次及以下 ；4-6 次； 7-9 次；10次及以上 。您對(duì)幫扶責(zé)任人工作到位情況是否滿意 ？_ 滿意；不滿意（理由是 ）。b5. 在政府的幫助下 ，您認(rèn)為您家近一年來(lái)哪些方面有改善 ？ （_ 可多選 ） 收入增加； 住房條件改善 ；醫(yī)療費(fèi)用降低 ；子女讀書(shū)條件改善 ； 其他；_ 無(wú)改善 。b6.您認(rèn)為您村近一年來(lái)哪些設(shè)施有改善？ （_可_多選 ） 鄉(xiāng)村道路； 飲用水 ； 文體設(shè)施 ； 幼兒園及小學(xué) ； 衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施 ； 公共廁

11、所 ； 垃圾整 治； 通寬帶 ； 無(wú)改善 。b7.您對(duì)幫扶工作成效是否滿意 ？滿意；不滿意（理由是 ）b8.就您家而言 ，您希望獲得哪些方面的幫助 ？ （_多選 ，按重要性排序 ）資金支持；勞動(dòng)力技能培訓(xùn) ；危房改造；醫(yī)療救助；子女教育 ；其他專業(yè) word 可編輯附表 貧困戶家庭收入情況及幫扶措施調(diào)查收入項(xiàng)目訪談?wù){(diào)查記錄 （請(qǐng)調(diào)研員根據(jù)提示項(xiàng)目詳細(xì)記錄 ）家庭經(jīng)營(yíng)性收入（ a1=b1-b2 ）：元【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浄N植 、養(yǎng)殖或家庭經(jīng)營(yíng)超市 、商店、小賣部、飯店、幼兒園、養(yǎng)老院、工廠、建筑隊(duì)、貨車運(yùn)輸、 客車運(yùn)輸?shù)仁杖肭闆r 等信息】【注：在計(jì)算農(nóng)業(yè)生產(chǎn)純收入時(shí) ，需減去作物種植中的各種農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)支出

12、 ，包括購(gòu)買種子 、化肥、農(nóng)藥，灌溉、租用農(nóng)機(jī)、 雇工等】品種播種面積 （畝）總產(chǎn)量（斤）市場(chǎng)價(jià)格 （ 元/ 斤）總收入（元）家庭經(jīng)營(yíng)總收入 （b1 ）元種植業(yè)1：2：養(yǎng)殖業(yè)品種出欄數(shù)量 （頭/ 只）市場(chǎng)價(jià)格 （元 / 斤）總收入 （ 元 ）1：2：其他家庭經(jīng)營(yíng)總支出 （b2 ）元種植業(yè)種子 （ 元 ）化肥農(nóng)藥 （元）雇工 （元）機(jī)械灌溉（元）其他支出 （元）總支出（元）養(yǎng)殖業(yè)仔畜（禽）（元）飼料（元）雇工（元）飼養(yǎng)設(shè)施建設(shè) 雇工 （元 ）其他支出（元）總支出（元）其他工資性收入 ：元【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浭杖胄畔?：務(wù)工所屬行業(yè) 、 一年務(wù)工天數(shù) 、務(wù)工年收入等信息 】 【注：若為外地務(wù)工 ，則需扣房租 、日常生活支出等相關(guān) 花費(fèi)】務(wù)工務(wù)工人員單位時(shí)間務(wù)工收入 （d1; 元/ 月）務(wù)工時(shí)間 （d2; 月）外地務(wù)工 支出（d3;元/ 年）務(wù)工純收入 （ c=d1 d2-d3; 元/年）務(wù)工純收入12財(cái)產(chǎn)性收入（a3） ：元【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浲恋亓鬓D(zhuǎn) 、股息、房租租金 、利息等收入信息 】項(xiàng)目土地流轉(zhuǎn)入股分紅其他總收入 （ 元）轉(zhuǎn)移性收入（ a4） ：元【請(qǐng)?jiān)诖擞涗浻H友贈(zèng)送收入 、離退休金、贍養(yǎng)費(fèi)、救濟(jì)金、撫恤金、 慰問(wèn)金、低保補(bǔ)助 、救災(zāi)扶貧和各